Закрытые травмы живота (классификация, диагностика, этапное лече- ние).

Классификация

В общепринятой классификации тупой травмы живота различают:

повреждения без нарушения целостности органов брюшной полости (ушиб и разрыв брюшной стенки);

повреждения органов брюшной полости (закрытые повреждения паренхиматозных органов, закрытые повреждения полых органов);

закрытые повреждения диафрагмы.

 

Диагностика

Отличительной особенностью закрытых повреждений живота является сложность их своевременной диагностики. Прежде всего, это связано с тем, что 35-80% больных поступают в состоянии шока, который искажает клиническую картину повреждения. Чем тяжелее шок, тем менее выражены симптомы повреждения органов живота.

Вторым обстоятельством, осложняющим диагностику закрытой травмы живота, служит наличие у больных сочетанных повреждений. Особенно трудно исключить повреждения органов брюшной полости при переломах позвоночника, нижних ребер, костей таза, симулирующих нередко картину «острого живота», а также при травме черепа, когда клинические проявления абдоминальной травмы стушевываются или даже могут отсутствовать. Третьим фактором, маскирующим клинические проявления катастрофы в брюшной полости, может быть алкогольное опьянение, в состоянии которого при тупой травме живота поступают от 20 до 40% пострадавших. Наконец, четвертым моментом, затрудняющим своевременную диагностику повреждения, является введение наркотических средств на догоспитальном этапе.

Поэтому, учитывая значительное число ошибок в диагностике закрытых повреждений органов брюшной полости, считается в настоящее время целесообразным госпитализировать всех больных с тупой травмой живота независимо от тяжести их общего состояния.

Кроме клинического обследования, включающего анализ жалоб больного, анамнез, в котором следует обратить внимание на механизм травмы, физиологическое состояние органов брюшной полости на момент травмы и время, прошедшее после ее возникновения, физикальные данные (вынужденное положение больного, наличие ссадин, напряжение брюшной стенки, исчезновение печеночной тупости, наличие тупого звука в отлогих местах живота), в диагностике закрытых повреждений живота большое значение имеет срочная рентгенография брюшной полости (наличие свободного газа, высокое стояние купола диафрагмы, неровность контура печени), эхография брюшной полости (скопление крови), а также выполненная по показаниям инфузионная контрастная урография и ретроградная цистография.

Следует подчеркнуть, что динамическое наблюдение с целью уточнения диагноза повреждения может быть опасно для жизни больного из-за промедления с оперативным вмешательством.

Поэтому при подозрении на повреждение органов живота, в случаях, когда трудно исключить повреждение органов живота при сочетанной травме позвоночника, ребер, таза и черепа, а также при поступлении больных с тупой травмой живота в состоянии алкогольного опьянения или после введения наркотиков, показано выполнение лапароцентеза с применением «шарящего» катетера. Диагностическая ценность этого метода (наличие крови, содержимого полых органов) при правильной интерпретации полученных данных приближается к 90%. При получении сомнительного или отрицательного результата абдоминальной пункции целесообразно введение через катетер в брюшную полость до 1,0 л физиологического раствора, а также оставление катетера в брюшной полости сроком на 48-72 ч, что позволяет своевременно распознавать поздние двух- или трехфазные кровотечения из паренхиматозных органов. Для диагностики закрытых повреждений живота целесообразно выполнение пункции боковых каналов брюшной полости [Гнатюк Б.М., 1990].

Еще более достоверным методом, позволяющим к тому же не только диагностировать сам факт повреждения органов брюшной полости, но и определить его конкретную локализацию, является лапароскопия. Основные трудности, которые возникают при лапароскопии, заключаются не столько в технике ее выполнения, сколько в правильной оценке полученных результатов. При этом осмотр брюшной полости через лапароскоп лучше начать с печени и продолжить по ходу часовой стрелки. Манипулятор, введенный из отдельного доступа через малый троакар в брюшную полость, помогает в таком случае правильной интерпретации полученных данных в труднодоступных для осмотра местах.

Известно, что эффективность лечения тупой травмы живота зависит от точности ее своевременной диагностики и сроков проведения оперативного вмешательства.

Ушиб, подкожный разрыв брюшной стенки, а также забрюшинные гематомы без повреждения органов живота не требуют срочного оперативного вмешательства. Однако хирург должен быть уверен в отсутствии катастрофы в брюшной полости, в чем решающее значение имеют результаты лапароцентеза и лапароскопии.

Тактика лечения

Тактика при закрытых повреждениях органов живота далеко не однозначна. Если при нарушении целостности печени, селезенки, поджелудочной железы показано срочное оперативное вмешательство, то подавляющее число больных при закрытой травме почек подлежат консервативной терапии.

В случае продолжающегося выраженного кровотечения из почки предпринятое оперативное вмешательство должно носить органосохраняющий характер (ушивание раны, тампонада раны, резекция полюса почки). Показанием к нефрэктомии является ее размозжение или повреждение сосудистой ножки при условии фукциональной полноценности другой почки. Разрывы печени и селезенки обычно сопровождаются массивной кровопотерей, определяющей необходимость незамедлительного проведения операции под прикрытием переливания крови.

При интенсивном кровотечении из раны печени целесообразно во время операции осуществить его временную остановку путем кратковременного пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки, что в значительной мере помогает проведению надежного гемостаза (лигирование кровоточащих сосудов, тампонирование раны печени участком сальника с наложением гемостатических швов, подшивание диафрагмы при разрыве купола печени). При ушивании раны печени операция заканчивается дренированием места повреждения. При разрыве селезенки предпочтительно ее удаление. После спленэктомии следует помнить о возможности развития тромбоцитоза и связанных с ним тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде, а также о целесообразности аутотрансплантации ткани удаленной селезенки для их профилактики.

Неотложного оперативного вмешательства требуют и закрытые повреждения полых органов. При этом если оперативное вмешательство выполняется после 6 ч после травмы, летальность увеличивается вдвое и приближается к 40-50%. Особенно трудна и ответственна интраоперационная диагностика забрюшинного повреждения двенадцатиперстной кишки, патогномоничными симптомами которой являются наличие забрюшинной гематомы и эмфиземы, характерное окрашивание в желто-зеленый цвет забрюшинной клетчатки, появление стеатонекрозов. Характер оперативного вмешательства при повреждении полых органов живота зависит от вида поврежденного органа, особенности повреждения, времени прошедшего с момента травмы, выраженности перитонита и предусматривает наиболее часто ушивание раны после освежения ее краев, первичную резекцию кишки с наложением по показаниям декомпрессивной колостомы.

Ушивание раны мочевого пузыря выполняется в сочетании с эпицистотомией или оставлением на определенный срок катетера в уретре. При наличии разлитого перитонита оперативное вмешательство должно быть завершено первичной санацией брюшной полости, постановкой дренажей для проведения временного перитониального диализа, наложением при необходимости провизорных швов на рану брюшной стенки. Травматические интрамуральные гематомы кишки и гематомы ее брыжейки нередко являются показанием к резекции участка кишечника.

Хирургическое вмешательство при травматическом разрыве диафрагмы выполняется из абдоминального или торакального доступа, выбор которого осуществляется с учетом характера повреждения. При использовании абдоминального доступа трудности, связанные с извлечением органов живота из плевральной полости, легко преодолеваются введением в последнюю через дефект в диафрагме катетера для устранения в замкнутой плевральной полости отрицательного давления. Дефект диафрагмы ушивается двухрядным швом из нерассасывающегося материала.

 

 

----------------------------------------------------------------------------------------------

 

Кафедра факультетской и эндоскопической хирургии.

Курс травматологии, ортопедии, ВПХ.