Техника первичной хирургической обработки огнестрельных ранкоторую осуществляют на этапе квалифицированной или специализированной хирургической помощи. Одним из важнейших условий ее полноценного проведения является хорошее обезболивание, которое достигается с помощью эндотрахеального наркоза, использования вагосимпатических блокад, проводниковой и местной анестезии. После обезболивания с раненого снимают всю одежду, повязку, шины. Во время обработки кожи вокруг раны ее закрывают стерильным материалом. Пораженную конечность освобождают от одежды, обуви, поскольку возможны сквозные ранения и вероятна необходимость накладывания контрапертур. Тщательно моют и бреют кожу вокруг раны. Для защиты неповрежденных участков целесообразно использовать липкую пленку. Во время хирургической обработки должны присутствовать ассистенты, необходимы хорошее освещение и хирургический отсос. Все действия выполняют в условиях асептики с минимальной травматизацией. До начала хирургической обработки целесообразно наложить провизорный жгут. Особое значение при хирургической обработке ран имеет ее первый этап - рассечение, обеспечивающее хороший доступ для осмотра и ревизии всех отделов раны, раскрытие и декомпрессию фасциальных футляров для предупреждения последующего (давления и развития вторичного ишемического некроза поврежденных мышц и создающее условия для полноценного дренирования раны. Достаточно широкое рассечение раны предупреждает вторичные изменения ее тканей в результате травматического отека и нарушений микроциркуляции. Разрез производят в проекции наибольших повреждений тканей, очень часто через входное и (или) выходное отверстия. Поскольку повреждения мышц в фасциальных футлярах, как правило, значительно превосходят по протяженности размеры дефекта фасции, последнюю необходимо рассекать продольно до границ непораженных мышц, обязательно делая Zобразные насечки в начале и конце разреза фасции (в целях декомпрессии мышц). При наличии множества ран, располагающихся на небольшом расстоянии друг от друга, можно произвести один разрез. Если раны глубокие и находятся на значительном расстоянии друг от друга, то каждую из них обрабатывают отдельно. Не рекомендуется производить рассечение тканей над большеберцовой костью; кожу сохраняют по возможности максимально, но если необходимо удалить явно нежизнеспособную кожу, то лучше это сделать одним блоком с подлежащими тканями. Следующий этап хирургической обработки ран - иссечение явно нежизнеспособных тканей. При ранениях, полученных при использовании современных видов оружия, когда возможно увеличение зоны обратимого повреждения тканей и "молекулярного сотрясения", иссечение тканей следует осуществлять с большой осторожностью. Удалять нужно только нежизнеспособные ткани. Это положение необходимо соблюдать особенно строго на этапах квалифицированной медицинской помощи, когда определение границ жизнеспособности тканей при хирургической обработке сопряжено со значительными трудностями, поскольку операцию выполняют в первые часы после ранения. Хирургическая обработка раны в ранние сроки после ранения, до развития травматического отека, позволяет предупредить вторичные изменения в тканях, является наиболее эффективным средством профилактики тяжелых, прежде всего инфекционных осложнений. Вначале производят иссечение нежизнеспособной кожи. Нельзя широко иссекать кожу, особенно если рана неправильной формы, поскольку это приведет к ее обширным дефектам, которые будет трудно устранить в последующем. Иссекать следует лишь полностью нежизнеспособные участки кожи. Поврежденную жировую клетчатку, наоборот, нужно иссекать особенно тщательно, удаляя все загрязненные и имбибированные кровью участки. При хирургической обработке ран удаляют инородные тела, осколки ранящих снарядов, свободно лежащие костные фрагменты. Большие костные фрагменты нужно удалять с осторожностью. Следует помнить, что определить границы и степень жизнеспособности костной ткани труднее, чем мягких тканей, а восполнить образовавшийся дефект нередко можно только с помощью сложных реконструктивных операций. В связи с этим на этапе квалифицированной медицинской помощи следует удалять лишь свободно лежащие костные фрагменты и обрабатывать острые края кости, которые могут повредить сосудистонервный пучок и окружающие мышцы. Современные ранящие снаряды нередко разрушаются, а фрагменты их могут внедряться в мягкие ткани далеко за пределами раневого канала. Их поиск усложняет выполнение оперативного вмешательства. В каждом конкретном случае необходимо оценить целесообразность расширения объема операции, особенно на этапе квалифицированной медицинской помощи, когда нельзя провести рентгенологические исследования. Следует подчеркнуть важность бережного отношения к тканям во время хирургической обработки ран, тщательного гемостаза с лигированием только кровоточащего сосуда, без захвата в лигатуру избытка окружающей клетчатки, обильного орошения раны антисептическими растворами с помощью шприца или резиновой груши. Разволокненную, загрязненную, явно нежизнеспособную фасцию нужно иссечь тщательно, не оставляя участков, потенциально способных некротизироваться в дальнейшем. Следует помнить, что возможен некроз фасции, плохо снабжаемой кровью. До настоящего времени не существует достаточно надежного способа определения жизнеспособности мышечной ткани. При современных огнестрельных ранениях дифференцировать явно нежизнеспособные ткани от живых весьма трудно. Еще в силе правило определять жизнеспособность мышечной ткани по ее цвету, сократимости, консистенции или тургору. Иссекают мышечную ткань темную, мягкую, не сокращающуюся и не кровоточащую до появления "росы", отчетливого сокращения мышечных пучков яркокрасного цвета. С одной стороны, при иссечении недостаточного количества мышечной ткани реальна возможность развития некроза с нагноением; с другой стороны, операция иссечения поврежденных мышечных групп не должна оказаться опаснее ранения. Всегда должны преобладать здравый смысл, опыт, тщательное выполнение оперативного вмешательства, при этом необходимо наличие безупречного инструментария. Обрабатывая поврежденные сухожилия, следует помнить об их важной роли и иссекать ткани очень аккуратно. Последовательно проводимые рассечение и иссечение нежизнеспособных тканей создают благоприятные условия для отторжения остатков некротизированных тканей, дальнейшего очищения раны и заживления. Стерилизация раны ножом абсолютно нереальна. Степень микробного обсеменения современных ран, особенно МВР, настолько высока, что эта задача становится невыполнимой. После окончания иссечения нежизнеспособных тканей следует по возможности закрыть оставшимися мягкими тканями кровеносные сосуды, нервы, сухожилия. При глубоких ранах, например на бедре, накладывают контрапертуры и налаживают полноценное дренирование с помощью силиконовых трубок или полимерных гофрированных дренажей, возможно одновременное применение и тех, и других. Должен быть обеспечен хороший гемостаз. Как показывает опыт, при любых обстоятельствах нужно стремиться выполнить хирургическую обработку раны как можно быстрее после ранения. Хирургическую обработку ран стремятся закончить полным восстановлением анатомических взаимоотношений. Первичный шов после хирургической обработки раны можно накладывать при ранениях лица и волосистой части головы, проникающих ранениях груди с открытым пневмотораксом для герметизации плевральной полости (только до кожи), ранениях мошонки и полового члена, зашивании капсулы пораженных суставов. При этом должны быть соблюдены следующие обязательные условия: удовлетворительное состояние кожи вокруг раны; отсутствие видимого загрязнения раны (особенно землей) и воспалительных изменений в ней; радикальное иссечение нежизнеспособных тканей в ране и удаление всех инородных тел; сохранение магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов; сближение краев раны без натяжения; удовлетворительное общее состояние раненого, отсутствие выраженной анемии, снижение питания, авитаминоза, сопутствующих инфекционных заболеваний; наблюдение оперировавшего хирурга до снятия швов. Вместе с тем нужно стремиться закрывать раны в возможно более ранние сроки после хирургической обработки, вскоре после стихания первичной воспалительной реакции, до появления грануляций, т. е. в течение 1й недели после ранения. Заключительный этап хирургической обработки ран: отсроченный первичный шов накладывают на рану без клинических признаков инфекционного воспаления до развития грануляционной ткани, обычный срок наложения 57-й день; вторичный ранний шов накладывают на гранулирующую рану без клинических признаков инфекционного воспаления; грануляционную ткань не иссекают, края раны не мобилизуют; обычный срок наложения 8-15й день; вторичный поздний шов накладывают на рубцующуюся рану без клинических признаков инфекционного воспаления; грануляционную ткань и рубцы иссекают, края раны мобилизуют; обычный срок наложения 20-30й день.
|
