ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ШИЗОФРЕНИИ, НАЧАВШЕЙСЯ В РАННЕМ ДЕТСТВЕ

Диагностирование шизофрении в раннем детском воз­расте ввиду относительной редкости начала болезни в преддо-школьные годы и малой изученности этой формы представляет несомненные трудности.

Главнейшей опорой, подтверждающей правильность диаг­ноза, вплоть до последнего времени служили многолетние ка-тамнезы.

В настоящее время ряд работ, посвященных проблеме ран­ней детской шизофрении, в том числе и наши исследования, по­зволяет уже поставить вопрос о выделении дифференциально-диагностических критериев, облегчающих отграничение шизо­френии от ряда других форм.

При диагностировании начала ранней детской шизофрении следует помнить, что на первой стадии болезни мы далеко не часто можем обнаружить в достаточно развернутом виде тот ос­новной синдром (аутизм, аффективная деградация, снижение вле­чений), который обычно неизменно встречается во всех формах и на всех возрастных ступенях при шизофрении. Естественная детская живость и непосредственность, яркость и свежесть эф­фективности вуалируют уже нередко имеющиеся в начале бо­лезни элементы аутизма и начавшееся снижение активности, а в выраженных стадиях болезни позволяют часто говорить лишь об относительном аутизме и аффективном снижении. Поэтому отдельные психопатологические симптомы могут приобретать здесь в плане дифференциального диагноза сравнительно боль­ший удельный вес.

Основной предпосылкой правильного диагностирования ши­зофрении раннего возраста является знакомство с психофизио­логическими особенностями этого возрастного периода (особен­ности мышления, аффективности, поведения ребенка преддо-школьного периода).

Дифференциальный диагноз шизофрении проводится (помимо отграничения от упомянутых возрастных отличий) с олигофре­нией, эпилепсией, психопатоподобными состояниями, шизоидной психопатией, соматогениями и психогениями.

Отграничение от двух последних форм имеет особенно боль­шое значение, ибо, помимо факта частой провокации шизофре­нического процесса соматическими и психогенными фактора­ми, имеют место случаи, когда психопатологические картины при сомато- и психогении несут в себе качество, позволяющее раз­глядеть за ними первый дебют рано начавшегося процесса.

Дифференциально-диагностические критерии для отграни­чения шизофренического процесса от возрастных особенностей психики преддошкольника. Отграничение шизофренического рас­щепления личности от псевдорасщепления, обусловленного еще неполной дифференцировкой сознания «я» ребенка от «пред­метного» сознания, производится по следующему признаку: воз­растное «расщепление» ограничено четкими рамками во време­ни (2—3 года), за пределами которых ребенок приобретает в

полной мере сознание своего «я» в его противоположении ок­ружающей реальности (в этом периоде ребенок говорит о себе уже не в третьем лице, а в первом — «я», «я сам»).

Шизофреническое расщепление отличается от внешне с ним сходного «игрового» расщепления, обусловленного склонностью малого ребенка к «перевоплощению» в процессе игры (легкость идентификации), тем, что оно отнюдь не ограничивается одним лишь моментом игры, аффективно недостаточно насыщено и об­ладает выраженной тенденцией к фиксации (как в приведен­ном выше случае с перевоплощением Алика У. в лошадь)._

В то время как здоровый ребенок легко выходит из роли во­ображаемого персонажа, чтобы вернуться в реальность, малень­кий шизофреник живет длительно одновременно в двух лицах.

Патологические фантазии шизофреника в противополож­ность фантазиям нормального ребенка аффективно бедны, ва­рьируют в течение ряда лет в пределах одной и той же схемы (страна «хулигания», данная выше, страна «эльфов и мысле-лю-дей», страна «потерявольцев» — Валя С). Со своей фантастикой ребенок связан интимно и к реальности возвращается с трудом, живя значительную часть всего времени в аутистическом, фан­тастическом мире.

Фантастика же нормального ребенка аффективно богата, сюжеты ее разнообразны и все время черпаются из растущего круга сведений (то ребенок-челюскинец, то герой, убивающий фашистов, и т. д.). Ребенок мгновенно, без труда, переключается с фантастики на окружающую его действительность. Большую часть своего времени он живет в реальности, лишь минутами уходя в мир игровых фантазий.

Отграничение своеобразного шизофренического стереотип­ного расспрашивания даже о хорошо знакомых объектах (не до­жидаясь ответа, а иногда сам же себе отвечая) от обычной в ранние годы «стадии вопросов» («это что?», «а это для чего?») проводится на основании того, что это расспрашивание не ог­раничено возрастными рамками и лишено той аффективной на­сыщенности, которая характеризует собой лежащую в основе «стадии вопросов» познавательную тенденцию ребенка.

Недостаточная аффективная дифференцировка ребенка ран-_т него возраста и его пониженная способность к торможению мо­гут быть приняты за ((тупость» шизофреника. Критерием от­граничения здесь является насыщенность агрессивных актов нормального ребенка аффектом в противоположность той холод­ности и безразличию, с которыми совершает свои агрессивные акты ребенок-шизофреник.

Большой удельный вес экстрапирамидной системы в ран­нем возрасте обусловливает собой тот факт, что многие игро­вые и аффективные переживания проявляются в феноменах, напоминающих кататонические: в парамимических реакциях, в однообразных повторениях одних и тех же выражений и слов или слогов. От истинно кататонических шизофренических сим­птомов они отличаются тем, что приурочены к моменту игры или аффективного переживания и в противоположность шизоф­реническим проявлениям всегда эффективно насыщены (одно­образные движения производятся с живой мимикой, модуляции голоса богатые, даже при произнесении однообразных слов, сло­гов, фраз).

Эйдетическая проекция ребенком раннего возраста вовне его впечатлений, переживаний может привести к смешению со зри­тельными галлюцинациями — чрезвычайно частыми и типичны­ми эпизодами раннего шизофренического процесса. Отличие ба­зируется главным образом на отношении ребенка к своим обра­зам. Нормальный ребенок охотно рассказывает об устрашающих образах и, так как они его обычно =пугают, ищет от них защиты у взрослых. Галлюцинирующий же ребенок-шизофреник обыч­но умалчивает о своих обманах чувств, избегает рассказывать о них и переживает их аутистически, хотя и с нередким аффек­том страха.

Тщательный анализ шизофренических начальных симптомов, сходных с нормальными возрастными особенностями ребенка в преддошкольном возрасте, приводит нас к гипотетическому пред­положению, что в ряде случаев при рано начавшемся процессе мы имеем как бы приостановку ребенка на реакциях опреде­ленной возрастной ступени с последующим изменением их ка­чества. Так, «стадия вопросов» не изживается по мере расши­рения горизонта ребенка, а остается в течение длительного сро­ка, причем теряется аффективная насыщенность вопросов, отражающих познавательную тенденцию ребенка, и он стерео­типно задает вопросы, касающиеся хорошо ему знакомых объек­тов, даже не дожидаясь ответа. Фантастика, вначале импониру­ющая как обычное возрастное явление, начинает включать в себя явно патологические феномены, например: сын Беги у Вали С, «живет в Жаровом переулке в голове» и т. д.

Дифференциально-диагностические критерии, служащие для отграничения катастрофически текущих форм шизофреничес­кого процесса от олигофрении. Рано начавшаяся шизофрения, равно как и всякий процесс, поражающий незрелую психику ребенка, безусловно может наряду с шизофреническим дать и

ААЪ

олигофренический дефект. Но и в ранних стадиях процесса, иног­да дебютирующего с дефекта, дифференциальная диагностика ши­зофрении от олигофрении все же является достаточно четкой.

Шизофренический процесс, поражая до тех пор вполне полноценную психику ребенка, обусловливает ее регресс (воз­вращение более инфантильных, уже пройденных этапов пове­дения). Например, регресс речи вплоть до стадии слогов и зву­ков, возвращение уже преодоленных детских привычек и т. д. При олигофрении же, чаще всего являющейся residua отзвучав­шего органического заболевания мозга, благодаря компенсатор­ным возможностям психики ребенка обнаруживается всегда тенденция к накоплению новых сведений и к продвижению впе­ред. По мере движения шизофренического процесса специфи­ческий шизофренический дефект (вялость, апатия, аффективная тупость) облегчает диагностику.

В ряде случаев шизофренический процесс, не приводя к сла­боумию, тем не менее дает задержку развития психики ребенка по типу психического инфантилизма. От истинного инфантилизма картина психики здесь отличается отсутствием свойственных ему детской свежести и сочности аффекта.

Дифференциально-диагностические критерии в отношении эпилепсии. Трудности возникают главным образом тогда, когда на ранней стадии шизофренического процесса появляются гал­люцинаторный (иногда эпизодически возникающий) синдром и спонтанно возникающие расстройства настроения.

За галлюцинаторный синдром ошибочно могут быть приняты своеобразные сумеречные состояния, возникающие у эпилепти­ков раннего возраста главным образом по ночам и сопровожда­ющиеся расстройством сознания, психосенсорными ощущения­ми, страхами с последующей амнезией всего случившегося. Гал­люцинаторный синдром шизофреника протекает обычно на фоне ясного или очень незначительно измененного сознания, в раз­ное время дня и не только не дает последующей амнезии, но, наоборот, отдельные моменты пережитого приобретают значи­тельную актуальность в его сознании.

Дифференциально-диагностическим критерием иногда очень рано появляющихся при шизофрении расстройств настроения от таковых у детей-эпилептиков является отсутствие злобной на­пряженности и, наоборот, наличие вялости, апатии, снижение контактности.

Отграничение шизофреническрго процесса от «психопато-подобных состояний» бывает обычно нелегким, ибо гиперкине-

зы и состояния возбуждения, равно как и крайняя несобран­ность «психопатоподобных», усиливается обычно к первому кризу (2—4 года), что создает впечатление «движения» какого-то про­цесса. Шизофрения же, как и всякий органический процесс, па­дая на тот этап жизни, когда незрелая психомоторная сфера ребенка представляет ряд своеобразий, дебютирует иногда как раз этим неспецифическим статусом (гиперкинетичность, неце­леустремленность, возбуждение).

Аффективная деградация шизофреника напоминает нередко анестетичность «психопатоподобных», но она более тотальна, чем у последних. Способность «психопатоподобных» к теплому аф­фективному резонансу и часто встречающаяся у них невроло­гическая микросимптоматика решают вопрос.

Дифференцирование шизофренического процесса раннего возраста от шизоидной психопатии, особенно при условии па­тологического шизоидного развития (в силу неблагоприятной жизненной ситуации), дает углубление интраверсии и сдвиг от гиперэстетического к анэстетическому полюсу и представляет иногда чрезвычайные трудности. Решающим в последнем слу­чае является наличие перманентно травмирующей ситуации, со­здающей отход от реальности и парциальное, избирательное ос­тывание аффективности шизоидного психопата. Здесь приходится прибегать к катамнестическому прослеживанию, ибо провероч­ным критерием является постепенное схождение на нет ука­занных симптомов при условии устранения травмирующей си­туации.

От шизоидной психопатии как таковой шизофрения отгра­ничивается в первую очередь на основании той, правда, парци­альной (проявляющейся в определенной узкой области), но не­сомненно аффективно богатой действенности, которая свойствен­на статусу шизоидного психопата. Процесс же хотя иногда и медленно, но неизменно приводит к снижению влечений и ак­тивности ребенка.

Дифференциально-диагностические критерии для отграни­чения шизофрении раннего возраста от соматогений. Сомато-гении у детей раннего возраста, истощая нервную систему, могут благодаря уже упоминавшимся нами возрастным своеоб­разиям психомоторики вызывать кататоноподобный синдром: застывание в однообразной позе, flexibilitas сегеа и т. д. Кроме того, соматогений могут обусловить отход ребенка от коллектива. Мы видим такое поведение ребенка в постинфекционном со­стоянии, когда благодаря пониженному порогу возбудимости,

«раздражительной слабости» он не переносит шумного, раздра­жающего его коллектива и отдаляется от него, что может про­изводить впечатление нелюдимости, замкнутости. Повышенная обидчивость ребенка в астеническом состоянии может создать впечатление бредовой настроенности. Однако, даже находясь в состоянии пассивности и отходя от окружающих, ребенок в ас­теническом состоянии способен заинтересоваться игрушкой, дать яркую эмоциональную реакцию на внешние раздражители. Лас­ковый, мягкий подход быстро преодолевает его недоверие и на­стороженность. Решающим, наконец, является констатация ис­тощающего или интоксицирующего фактора, появление всех фе­номенов в связи с ним и исчезновение всех явлений после его снятия. При хронической инфекции, каковой является туберку­лезная интоксикация, особенно часто развиваются черты пове­дения, имеющие внешнее сходство с шизофреническим процес­сом. Астеническое состояние при туберкулезе характеризуется большой гиперэстетичностью, обидчивостью, напоминающими «мимозную» чувствительность шизофреника. Эти же свойства определяют отход ребенка от товарищей и замыкание его в кругу своих переживаний. Ранимость такого ребенка часто является также базой для развития параноидной настроенности. Столь частые у детей, больных туберкулезом, иллюзорные восприятия и оклики усугубляют сходство с шизофренией. Однако анализ психопатологической структуры такого ребенка позволяет вскрыть отсутствие аутизма, констатировать причину отхода от коллек­тива и психологически понять причину параноидной настроен­ности. За вялостью и пассивностью туберкулезного ребенка без труда можно увидеть его истощаемость (заставляющую ребенка щадить себя от всякого напряжения) и тем самым исключить аффективное похолодание, типичное для шизофрении.

Хронические желудочно-кишечные заболевания, малярия и осо­бенно алиментарная дистрофия в военные годы иногда, подобно туберкулезу, давали внешне сходную с шизофренией картину. Диф­ференциальный диагноз идет по вышеупомянутым путям.

Соматогения своеобразием своей клинической картины и те­чения может иногда, в свою очередь, обнаружить особое шизо-френное качество (впервые сигнализирующее о процессе).

Вместо обычных в таких случаях явлений «раздражительной слабости», требовательности, «капризности» налицо полное за­мыкание в себе, нарушение контакта, нередко бездейственность, отказ от всякого игрового материала. Тяжесть психического ста­туса совершенно неадекватна силе инфекции. Ничтожный по

своей интенсивности грипп вызывает указанное, неделями для­щееся состояние.

Дифференциально-диагностические критерии для отграни­чения шизофрении от психогенно вызванных состояний и сим­птомов. Острые состояния испуга могут благодаря особеннос­тям психомоторной сферы вызвать в преддошкольном возрасте «кататонное» состояние (бесцельное метание взад и вперед, за­стывание на месте), вскоре исчезающее и никогда более не по­вторяющееся. Это обстоятельство, равно как и непосредственная связь с травмировавшим событием, исключает в таких случаях шизофрению.

Психогенное реактивное состояние в своей клинической картине и в своем течении может нести особое качество, сиг­нализирующее о наличии шизофренического процесса. Это прежде всего длительные состояния неподвижности и бездей­ственности (лежание днями в кровати, отказ от контакта, мутизм, отказ от еды, игрового материала), развивающиеся в непосредствен­ной связи с травмирующим переживанием. Исключение составляют необычно сильные травмы военного времени, могущие дать очень интенсивное торможение, напоминающее кататоническое состоя­ние, у детей, испуганных зверствами фашистов в оккупации. Та­кие дети днями, неделями и даже месяцами пребывали в состоя­нии глубочайшего торможения, сидели часами в неподвижной позе, не принимали участия в детских играх, не произносили ни звука. Лишь живой, страдающий, насыщенный переживанием взгляд, кон­трастирующий с полной моторной неподвижностью и мутизмом, ре­шал вопрос в пользу реактивного состояния.

Фиксация на комплексном и травмирующем событии года­ми (стремление возвращаться к нему непрерывно в своих фан­тазиях) считается свойством шизофреника, так как психика пред-дошкольника очень эластична, и ребенок обычно чрезвычайно быстро справляется с травмирующим его переживанием.

Однако военные годы показали, что при травме большой ин­тенсивности и резком соматическом истощении реактивные со­стояния могут дать большую протрагированность⁷ течения. Мы наблюдали случаи, где спустя годы после перенесенных детьми ужасов фашистской оккупации можно было услышать их рас­сказы о снах, полные травмирующих переживаний, и где изме­нение сознания при инфекции или наркозе вызывало сцены дав­но пережитых потрясений.

Протрагированный — затянувшийся, затяжной {примеч. ред.).

Помимо психогенного состояния в целом отдельные син­дромы и симптомы, в основе которых лежит психогенная при­чина, могут в случае наличия процесса обнаруживать особое «шизофренное» качество.

Так, например, навязчивость, возникшая по поводу какого-либо конфликта ребенка и имеющая свои корни в последнем, иногда очень быстро генерализуется, теряет связь с пережива­нием, автоматизируется.

Все сказанное позволяет высказать гипотезу, что шизофрения раннего возраста дебютирует иногда уже своим дефектом, сво­его рода ригидностью психики, потерей столь свойственной ре­бенку этого периода эластичности, позволяющей ему обычно лег­ко и быстро изжить травмирующее событие.

Как видно из приведенных соображений, диагностика ши­зофрении в преддошкольном возрасте, особенно в начальной ее стадии, нелегка и требует сложных и многообразных путей для отграничения, тонкого анализа и сугубой осторожности.