А. Н. Чехова

НАЧАЛЬНАЯ СТАДИЯ И РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА У ДЕТЕЙ¹

И. П. Павлов ввел в психиатрию представление о на­личии двух стадий в течение шизофренического процесса: функ­циональной и деструктивной.

То, что в течении детской шизофрении имеется функ­циональная стадия, подтверждают нередко встречающиеся психотические эпизоды шизофренного характера. В функциональ­ном характере этих вспышек убеждает нас то, что после исчез­новения психотических проявлений дети возвращаются к обыч­ному состоянию.

Начальную стадию, которая соответствует началу функцио­нальной фазы шизофрении, можно рассматривать как процесс, аналогичный начинающемуся гипнотическому торможению коры головного мозга. В начале процесса корковое торможение ко­леблется в своей интенсивности и дает фазовые состояния раз­личной глубины. Ввиду этого проявления болезни в начале за­болевания большей частью иные, чем при дальнейшем течении.

Начальные симптомы шизофрении у больных могут быть на­столько сходными, что нет возможности отнести данное заболе­вание к той или иной форме по нашей классификации.

Обычно родители обращаются к врачу не в самом начале заболевания ребенка, а много позднее, по прошествии несколь­ких месяцев после первых явных проявлений процесса. Поэто­му об этих первых признаках шизофрении врачу приходится большей частью судить на основании анамнестических сведе­ний, а не на основании личных наблюдений.

Начальные симптомы шизофрении у взрослого проявляются в форме своеобразной нервности². То же можно сказать и о на­чальной стадии шизофрении у детей.

В некоторых случаях заболевание начинается остро, в дру­гих случаях мы имеем дело с постепенно развивающимся забо­леванием, причем характер нервности у.детей долго остается нераспознанным.

Остановимся на типичных симптомах начальной стадии ши­зофрении у детей при остром начале заболевания. Такими ти­пичными симптомами обычно являются страхи, возникающие в

Чехова А. Н. Течение шизофренического процесса, начавшегося в дет­ском возрасте. М., 1963, стр. 23—32. Гиляровский А. Учебник психиатрии. М., 1954, стр. 353.

связи с искаженным восприятием окружающего. Страхи появ­ляются эпизодически и часто сопровождаются галлюцинация­ми. Обращают на себя внимание растерянность, затруднение контакта, особенно речевого, неадекватность поведения. Эти сим­птомы проявляются иногда в первые же дни заболевания.

В этом периоде чаще всего наблюдаются галлюцинации об­щего чувства. Дети ощущают возле себя присутствие кого-то по­стороннего («кто-то прошел плохой»), ищут под кроватью вооб­ражаемую кошку, которая вызывает у них страх; одна девочка, идя с матерью и держа ее за руку, со страхом спрашивает: «Где мама?»

Зрительные галлюцинации у детей также встречаются час­то, но обычно имеют характер эпизодов.

Так, Андрюша К., 2 года, в состоянии страха выкрикивал непонятную фразу: «Жук головку держит!» Эта фраза указыва­ет на зрительный образ жука, который возникал перед ним и пугал его. Боря Н., 2 года, повторял непонятные слова «бодя», «мока», которые были связаны для него с какими-то представ­лениями об устрашающих образах, отражавших, по-видимому, гал­люцинаторные переживания.

Дети в возрасте 6—8 лет уже способны словесно оформить свои галлюцинаторные переживания. Впрочем, по собственным побуждениям дети редко рассказывают о своих галлюцинациях. Например, Аркадий М. только в возрасте 10 лет вспомнил, что, когда ему было 5 лет, он часто видел страшную женщину, при­чем не всю женщину, а лишь части ее тела (раньше он никогда никому об этом не рассказывал).

Бывают у детей и слуховые галлюцинации, но обычно дога­дываться о них можно лишь по косвенным признакам. В одном случае мать передала врачу, что ее шестилетний больной сын говорил галкам: «Вы говорите, что я немец, а я молодой красно­армеец». В других случаях можно заметить, что дети говорят как бы сами с собой, смеются чему-то, как будто кому-то отве­чают. В более старшем возрасте возникают нестойкие бредовые идеи, стоящие, видимо, в связи с обманами чувств. Например, один заболевший ребенок боялся выходить на улицу, заявляя: «Мальчики мне уши отрежут».

Эпизоды галлюцинаций и связанных с ними страхов иногда задолго предшествуют заболеванию. Например, двухлетний Лева К. ночью проснулся с криком «кошка!» и кричал несколько ча­сов подряд (кошки в доме не было). Затем в течение 4—5 дней он боялся темноты, собственной кровати, не отпускал от себя

мать. Заболевание же полностью развилось у него только через год. Мы видим, что страх, появившийся у ребенка ночью, не исчезал и в дневные часы.

Грань между действительностью и галлюцинаторным пере­живанием у ребенка стирается. Реальность виденной им кошки не подвергается сомнению.

Иногда дети начинают переживать страх, естественный толь­ко на более ранней ступени развития. Так, один наш больной мальчик, когда был маленький, боялся ходить без посторонней помощи, так как падал при ходьбе. Затем мальчик научился хо­дить сам. Когда он заболел (в 4 года), этот страх вновь появил­ся. Бывают страхи, связанные, быть может, с бредовыми идея­ми. Например, один больной ребенок испытывал страх только перед одной определенной девочкой; по-видимому, в отношении этой девочки у него возникла какая-то бредовая идея.

Страхи начальной стадии шизофрении отличаются от невро­тических страхов психологической непонятностью, остротой переживания, своей немотивированностью и полной убежден­ностью в реальности того, что их вызвало. Детей в состоянии переживания страха не удается ни отвлечь, ни успокоить, их внимание нельзя переключить на что-нибудь другое. Эта осо­бенность рельефна и поражает тем более, что для здоровой пси­хики характерны как раз свежесть и гибкость эмоций, легкость переключения.

Инертностью процессов в коре головного мозга можно объяс­нить и повторяемость одних и тех же страхов у детей при рано начавшейся шизофрении. При страхах начального периода ши­зофрении весь облик ребенка иной, чем при невротических стра­хах. Дети тревожны, растерянны. Вне состояния страха их ре­акции на окружающий мир лишены привычной детям аффек­тивной живости. Они раздражительны, но эта раздражительность отличается от таковой у невротиков нелепостью реакции в от­вет на внешнюю причину, вызывающую раздражение.

Галлюцинации часто исчезают при дальнейшем развер­тывании процесса, но страхи начального периода нередко со­храняются как пункты инертного возбуждения в коре головного мозга и повторяются как постоянный симптом на всех стадиях заболевания.

При остром начале заболевания резко изменяется сомати­ческое состояние ребенка. Свойственные шизофреническому процессу явления токсикоза проявляются в бледности, похуда­нии, в ряде вегетативных расстройств, нарушении сна, в Избирательности аппетита, реже в головных болях. Наряду с

вегетативными и соматическими расстройствами бросается в гла­за изменение всего поведения ребенка в целом: он перестает играть, не сразу отвечает на вопросы, поступки его часто непо­нятны, импульсивны. Появляются отдельные кататонические эпи­зоды: ребенок застывает в какой-либо часто очень неудобной позе, делается молчаливым; речевой контакт становится все труд­нее, иногда появляется мутизм.

Приводим пример острого начала заболевания, которое вклю­чает в себя ряд перечисленных симптомов.

Лева М, 6V₂ лет, за 3'/₂ месяца до поступления в больницу сделал­ся молчаливым, перестал сразу отвечать на вопросы, с посторонними людьми совсем перестал разговаривать. Начал онанировать; долго не за­сыпал, стал пуглив. Ребенок часто бывал возбужден и в такие минуты кричал, убегал от окружающих, искал под кроватью волка, медведя. Оставаться один он не. мог, сейчас же начинал кричать: «Кто-то про­шел плохой». Сам с собой разговаривал, ругал кого-то. Мальчик замет­но похудел и побледнел.

В приведенном наблюдении при измененном соматическом состоянии у ребенка возникали галлюцинации общего чувства, зрительные и слуховые, он стал возбужденным, импульсивным.

Галлюцинации в раннем возрасте трудно отличимы от иллю­зий. Дети в эти годы не всегда отличают сновидения от дей­ствительности, не могут объяснить причину своих страхов даже в том случае, когда они вполне объяснимы и реальны. У детей этого возраста в редких случаях можно с уверенностью гово­рить о наличии галлюцинаций. У них начальные симптомы ши­зофрении резче всего проявляются в расстройстве поведения и речи; страхи и галлюцинации могут отсутствовать.

Психиатры нередко выражают сомнение в возможности уло­вить проявления шизофрении у детей раннего возраста. Тем не менее поведение здорового маленького ребенка столь резко от­личается от поведения ребенка, больного шизофренией, что это изменение не может остаться незамеченным. Дети утрачивают интерес к окружающему, в то время как в норме для детей это­го возраста характерны живые ориентировочные реакции. Их умственное развитие начинает отставать от возраста. Особенно характерна потеря речевого контакта, искажение знакомых ре­бенку слов, остановка дальнейшего речевого развития. Часто вы­шеуказанные симптомы сопровождаются двигательным возбуж­дением. Примеры такого начала можно найти во многих исто­риях болезни.

Такой вариант начальной стадии шизофрении встречается и в более старшем возрасте, когда на первый план выступают

изменения в поведении ребенка. Но у старших детей не отме­чается распад речи, обычный у маленьких больных детей; не наблюдается у них и остановка речевого развития, поскольку речь уже достаточно развита.

Диагностические ошибки при распознавании шизофрении встречаются очень часто в начале процесса, когда болезнь прояв­ляется лишь в измененном поведении. Иногда это поведение рез­ко не соответствует характеру ребенка до заболевания. В реакци­ях ребенка появляются упрямство, ряд неадекватных, неожидан­ных поступков, импульсивность, иногда непонятная агрессия, поведение его становится несобранным и нецелеустремленным. Дети убегают куда-то в пространство, они дурашливы, драчливы, не могут ничем заняться. Патологическая природа этого состояния до появления более ясных шизофренических симптомов (обычно нарастание разорванности в поведении, в мышлении) обнаружи­вается при анализе причин такого поведения. При любой форме психопатических реакций мы можем найти понятное объяснение поступкам больного, исходя из особенностей его характера и при­няв во внимание причины, вызывающие эти реакции.

В случае психотического поведения в начальной стадии ши­зофренического процесса поступки больного неожиданны и необъяснимы с точки зрения характерологических свойств ре­бенка и истории его предшествующего развития; указанная сим­птоматика в дальнейшем нарастает и обостряется без видимых причин.

При таком варианте начальной стадии шизофрении на пер­вый план выступают нарушения взаимодействия первой и вто­рой сигнальных систем, явления разорванности, выражающие­ся в неадекватном поведении.

Такого рода начальную стадию можно отнести к вялотекущим формам, характеризующимся постепенно выявляющимися симп­томами. Так же вяло и постепенно выявляется заболевание у тех детей, которые с раннего возраста отличаются патологичес­кими чертами характера, дисгармонией развития, странностями поведения.

В таких случаях дифференциальный диагноз между началь­ной стадией процесса и характерологическими чертами иногда бывает крайне труден; с уверенностью диагноз обычно может быть поставлен только в более позднем периоде болезни.

Приведем примеры такого варианта начальной стадии ши­зофрении, при котором долгое время не отмечается черт, ха­рактерных для данного заболевания.

Алик К., 6 лет, до заболевания был живым, подвижным, умным ре­бенком, «фантазером». Однако, несмотря на хорошую память и сообра­зительность, он мог считать только до пяти, играть с детьми не умел был неряшлив, не мог научиться самостоятельно одеваться, задумывался с чулком в руке, забывая о процессе одевания. Он был застенчив, бояз­лив, не был способен выполнять даже простейшие бытовые процессы.

Заболевание ребенка начало проявляться в 5 лет. Первые признаки болезни выражались как бы в заострении черт его характера: он стал еще более рассеянным, поглощенным собой, больше фантазировал, улы­бался своим мыслям. Далее в психопатологическую картину стали вклю­чаться отдельные шизофренические симптомы: ребенок не сразу отве­чал на вопросы, стоял типично на одной ноге, появились аутизм, эхо-лалия, он перестал замечать окружающих. Через полгода уже имелась выраженная картина заболевания шизофренией.

Дифференциальная диагностика затруднена и у тех больных, которые перенесли инфекцию, травму или психогению перед началом заболевания.

Стасик Н. в 4 года перенес травму головы, после которой стал вя­лым, заторможенным. Весь последующий год ребенок жил в неблаго­приятных условиях, без надзора, плохо питался. Постепенно мальчик становился все более и более вялым и равнодушным к окружающему. Мать объясняла это состояние физической слабостью и заброшеннос­тью ребенка и к врачу не обращалась.

Только через год после травмы, когда симптомы заболевания были уже ясно выражены, ребенка показали психиатру. К этому времени он почти перестал отвечать на вопросы и смеяться, ничем не интересовал­ся, стал недоступен.

Мать указывала на отдельные факты неадекватного поведения, пе­риодически возникающие состояния возбуждения, на отсутствие рече­вого контакта. Можно было уловить и изменение мышления, словооб­разования. Так, ребенок, уже вполне владевший речью, вдруг начал говорить «забивок» вместо молоток, бессмысленно повторял слово «пу­стышки». Нарастание всех этих симптомов уже нельзя было объяснить заброшенностью и слабостью здоровья ребенка.

Внимательно разбираясь в анамнестических данных, можно выявить своеобразие нервного состояния ребенка, которое уже в начальном периоде болезни должно было заставить врача усом­ниться в его невротическом происхождении и заподозрить ши­зофрению. Это своеобразие заключалось в особом состоянии растерянности, затрудненности контакта, отсутствии интереса к окружающему, слабости аффекта.

Таким образом, мы смогли поставить обоснованный диагноз шизофрении у этого ребенка только на основании совокупности

всех данных, так как каждый из названных симптомов в отдель­ности можно встретить и при других заболеваниях.

Т. П. Симеон в своих работах дает опорные пункты для диф­ференциальной диагностики шизофрении от реактивных состо­яний и соматогении. Она указывает, что при реактивных состо­яниях следует обращать внимание на живую аффективную ре­акцию, на реальную причину этой реакции, на соответствие между причиной и следствием. У больных шизофренией самая незначительная причина может дать тяжелую, совершенно не­адекватную реакцию, у них отмечается не свойственная здоро­вой детской психике склонность к инертности в переживаниях.

Астенические состояния, развившись после соматических заболеваний, сопровождаются слабостью нервных клеток и яв­лениями охранительного торможения. Углубление этих явлений по мере удаления в сроках от момента заболевания (отсутствие контакта, падение интересов, изменение речи) заставляет запо­дозрить начало шизофренического процесса. Это предположе­ние может найти подтверждение при внимательном наблюдении за играми детей, за их высказываниями: в них можно обнару­жить расстройство мышления, его разорванность, снижение вни­мания (например, мальчик начинает приставлять ведерко к го­лове коровы и доит молоко из ее рогов). Очень часто началь­ным симптомом шизофрении является навязчивость.

У маленьких детей этот симптом проявляется чаще всего в виде навязчивостей двигательного характера, у более старших — в виде навязчивых действий, навязчивых мыслей и страхов.

Расценивая симптом навязчивости как один из диагнос­тических признаков шизофрении, надо, однако, учитывать, что навязчивость может быть связана и с психогенными причина­ми. Шизофреническую природу этого симптома помогают выя­вить другие симптомы, сопутствующие явлениям навязчивости: внешне немотивированное поведение, отсутствие контакта с ок­ружающими, нелепый характер навязчивости.

Так, у Алика К. появилось навязчивое стремление ставить калоши в прихожей в определенном порядке, плевать и при этом симметрично располагать плевки на полу и т. п.

Симптом навязчивости наблюдается и при остром, и при мед­ленно наступающем заболевании шизофренией. Обычно эти сим­птомы единичны, рассеяны в общей картине болезни. В более старшем возрасте симптом навязчивости иногда с самого нача­ла заболевания выступает на первый план и становится веду­щим. У этих больных мы встречаемся с сохранностью интел­лекта и с осознанием своей болезни. При этом на первом этапе

болезни навязчивость нередко является как бы результатом трав­мирующих переживаний и психологически понятна. Позднее же аффект выхолащивается и связь навязчивости с травмирующим переживанием теряется.

В наших наблюдениях навязчивость в большинстве случаев с самого начала не имела связи с какой-либо травмирующей причиной. Так, например, у одного ребенка имелось навязчивое стремление к отрыванию пуговиц, которое нельзя ничем моти­вировать, исходя из психологических причин.

Навязчивые страхи, навязчивые движения часто встречают­ся у детей при различного рода энцефалитах. Эти психотичес­кие проявления трудно бывает отличить от шизофренических симптомов в ранних стадиях болезни, особенно при отсутствии органических знаков. Дифференциальный диагноз шизофрении с этими формами заболевания, так же как дифференциальный диагноз других органических заболеваний центральной нервной системы с шизофренными симптомами, может быть проведен лишь при дальнейшем наблюдении за больным ребенком.

Многие иностранные авторы указывают на трудность диаг­ноза шизофрении в детстве. Бюргер Принц (Burger Prinz) гово­рит, что атипичность симптомов как раз типична для детской шизофрении; по мнению Лутца (Lutz), шизофрения у детей соответственно их еще не развитой личности характеризуется малодифференцированной симптоматикой, монотонностью и бед­ностью проявлений. Брэдли (Bradley) ссылается на многих ав­торов, которые считали наиболее типичными симптомами ши­зофрении изменение личности в сторону аутизма, потерю инте­реса к окружающему и нарушение контакта с людьми. Сам автор придает большое значение как диагностическому признаку из­менению поведения, странностям, снижению интересов, сниже­нию чувствительности и регрессу личности.

Регресс личности ребенка отмечается почти всеми автора­ми. Этому явлению зарубежные авторы дают различные, при­чем часто неправильные объяснения. Так, например, Лимиз (Limis) пытается связать его с психоаналитической концепцией возврата к нарциссизму.

Все авторы указывают на расстройство речи у маленьких детей, больных шизофренией.

Десперт ставит акцент на расстройстве мышления, она ука­зывает, что дети слишком зависят от своих матерей, хотя в то же время смотрят на них как на безличных автоматов, которые должны выполнять их желания; дети теряют возможность обра­зовывать привязанности. Десперт перечисляет ряд признаков

ранних проявлений шизофрении, например употребление слов скорее по созвучию, чем по смыслу, частое употребление тре­тьего лица вместо личного местоимения. В качестве начальных признаков заболевания шизофренией она описывает пассив­ность, депрессивное состояние, дремоту днем.

Лутц разбирает симптомы болезни с точки зрения возраст­ных проявлений. Многие симптомы, которые у взрослого ука­зывают на наличие патологического процесса, у детей являют­ся физиологически обоснованными проявлениями. Так, напри­мер, несвязность восприятия и поведения придает мышлению ребенка как бы галлюцинаторно-зрительный характер: куклы го­ворят, предметы бегают и сидят, собственный палец видит и слышит —ребенок живет в мире фантазии.

Видермут (Wiedermuth) указывает, что в процессе игры у ребенка может иметь место расщепление мышления. Вследствие отсутствия логического мышления у него отсутствуют и бредо­вые построения.

Кэппон (1953) писал, что клинические проявления симпто­мов шизофрении у детей характеризуются определенной груп­пой симптомов, наличием прогрессирующего течения заболева­ния и поведением, не соответствующим возрасту (остановка или регресс в развитии).

Разные авторы дают разное описание шизофрении у детей или в более или менее систематизированном виде, или в виде перечисления различных симптомов — склонность к уединению, грезы днем, странности поведения, странности в манере оде­ваться и т. д.

Кэппон описывает невротическое начало шизофрении в виде страхов.

Мы могли бы продолжить перечисление симптомов, на кото­рых останавливаются зарубежные авторы. Несмотря на то что многие из этих наблюдений интересны и более или менее удачно характеризуют клиническую картину, они не дают полного и сис­тематизированного описания заболевания детей шизофренией.

С. С. Мнухин, А. Е. Зеленецкая, Д. Н. Исаев

О СИНДРОМЕ «РАННЕГО ДЕТСКОГО АУТИЗМА», ИЛИ СИНДРОМЕ КАННЕРА. У ДЕТЕЙ¹

В 1943 г. Каннер описал синдром «раннего детского аутизма», названный с тех пор его именем. Этот синдром, на­блюдавшийся рядом исследователей и до Каннера и после него, был предметом изучения с 1930 г. и членами нашего коллектива.

Литературные данные, как и наши наблюдения, свидетель­ствуют, что синдром «раннего аутизма» проявляется с рожде­ния или с первых лет жизни. Выражается он в основном в отсутствии или исчезновении у детей контактов со средой, от­сутствии заметного интереса к окружающему, адекватных эмо­циональных реакций, а нередко и вообще каких-либо реакций на раздражители, наконец, в отсутствии целенаправленной ак­тивности и деятельности. Дети выглядят «отрешенными», «аути-стически» погруженными в мир собственных переживаний. Они бесцельно скользят «невидящим» взглядом по окружающим ли­цам и предметам или столь же бесцельно и стереотипно подо­лгу производят однообразные движения и действия с какими-либо предметами — ремнем, веревкой, водопроводным краном и др. В грудном возрасте этот синдром проявляется, по Каннеру, в том, что дети не делают встречного «облегчающего» движе­ния, когда их берут на руки, а с 1,5—2 лет и позже он выража­ется помимо «аутистической изоляции» в невыносливости к перемене обстановки, в затруднительном овладении гигиени­ческими навыками и своеобразных нарушениях речи при срав­нительно неплохом интеллекте, богатом словарном запасе, лов­ких движениях и «интеллигентном» внешнем облике. Речь этих детей насыщена элементами эхолалии, персеверациями, они по­чти никогда не обращаются с прямыми вопросами, не дают пря­мых ответов, говорят о себе в третьем лице. Об их желаниях и потребностях окружающие узнают или по мимике и жестам, или по отдельным никому не адресованным восклицаниям («кушать», «гулять», «он хочет спать» и т. п.).

Синдром «раннего аутизма» наблюдается у мальчиков в три-четыре раза чаще, в его возникновении играют роль антена­тальные и реже постнатальные вредности.

Что касается патогенеза и нозологической сущности синд­рома Каннера, то некоторые исследователи считают его психо-

¹ Печатается по изданию: Детский аутизм. Хрестоматия. СПб., 1997, стр. 24—30.

генным страданием, другие — самостоятельным заболеванием или своеобразным психозом, сочетающимся с олигофренией, третьи — проявлением ранней детской шизофрении.

Ввиду недостаточной ясности и противоречивости литератур­ных данных о симптоматологии, патогенезе и нозологической сущности синдрома Каннера мы сочли целесообразным сооб­щить о наших наблюдениях над 44 детьми в возрасте от 2 до 14 лет, проведенных нами в течение 5 лет.

Больной Ш., 7 лет, от здоровых родителей. Беременность у матери, роды и раннее физическое развитие ребенка протекали нормально. С раннего детства отличался от сверстников: всегда был один, не любил и не умел играть с детьми, не интересовался игрушками и сказками, иногда что-то говорил сам себе. При этом не производил впечатления умственно отсталого: хорошо запоминал сказанное окружающими, знал знакомых и родных, многое понимал, знал все буквы алфавита.

В клинике с детьми не общается, но и не избегает их. Бесцельно суетлив, стереотипно подпрыгивает, без всякого интереса вертит в ру­ках игрушки. Иногда начинает собирать конструктор или складывать пирамиду, но быстро все бросает, никогда ничего не доводит до конца. К окружающему безразличен, замечает происходящее только тогда, ког­да оно попадает в его «поле зрения». Иногда же проявляет тонкую наблюдательность и способность правильно использовать прошлый опыт. Так, запомнив технику обследования, сам садится; протягивает руку, поясняя: «Не надо шевелиться, нажимать крепко пружину». Вопросы почти не выслушивает и дает на них обычно случайные и чаще неадек­ватные ответы. Однако при настойчивой стимуляции можно добиться вполне правильного ответа. Описывая картинки, сказал: «Сидят за партой мальчики и учатся», «Ребят много — это детский сад». Временами же ведет речь о предметах, которых нет на картинке, не делает никакого усилия для восприятия и осмысления ее. Наряду с глубокой апрозекси-ей^г нередко отмечается тенденция к застреванию, неоднократно повто­ряет вопрос или дает ответ на ранее поставленный вопрос, подолгу механически возится с ремешком и др. Если удается «включить» ребенка в ситуацию, он неплохо отвечает на ряд бытовых вопросов («мама дома обед готовит, а папа на работе деньги зарабатывает, а грйчэс уехал в санаторий»). Речь чистая, запас слов большой, несмотря на отсутствие общения с окружающими. Говорит о себе в третьем лице («Боренька не хочет»). Правильно воспроизводит мельчим известных песенок, скла­дывает по образцу простые фигуры из 5—6 гпичек. Движения быст­рые и легкие, но двигательных навыков мало и осваивает их медленно. Адекватных реакций нет. Ко всем относится одинаково равнодушно.

Апрозексия (а + греч. prosexis — нарушение внимания) — нарушение со­средоточения активного внимании (примеч. ред.)

Никогда не вспоминает о матери, при встрече с ней не радуется, при расставании не плачет. Так же ведет себя по отношению к незнакомым лицам — не смущается в новой обстановке, садится к незнакомым на колени и т. д.

Резко ослаблены не только ориентировочные, но и пищевые и зри­тельные реакции: сам никогда не приходит есть, положенную на подо­конник конфету не пытается достать, хотя и знает, как это сделать. При повторных уколах иногда кричит: «Не хочу кольнуть»,— но тут же по­дает руку для укола.

В соматоневрологическом состоянии существенной патологии не отмечено. Физически инфантилен, грацилен.

Больной 3., 6 лет. У матери к исходу беременности разрушились зубы, были судороги в ногах. Роды затяжные (30 часов) с применением стимуляторов.

Родился слабым. На 14-й день заболел пневмонией, осложнившейся диспепсией, обширными опрелостями; врачи подозревали септическое состояние. Позднее долго страдал рвотами, до 3 лет плохо спал. Ходьба и речь с 1 года. Родители заметили, что ребенок растет странным: не интересуется детьми и игрушками, беспокоен, подолгу возится с ненуж­ными железками, говорит сам с собой, до 6 лет говорил о себе в тре­тьем лице, вместе с тем к 5 годам почти самостоятельно научился чи­тать и писать.

Мальчик суетлив, стереотипен, трет нос, уши, бесцельно ходит по комнате, открывает шкафы, берет игрушки, но все тут же оставляет, ничем не заинтересовываясь. Одинаково ведет себя в привычной и в новой обстановке, ни на кого не обращает внимания, но иногда неожи­данно подходит к незнакомому человеку, обнимает его, заглядывает в лицо и тут же убегает. Часто кажется, что он никого и ничего не заме­чает вокруг себя, в действительности же он неплохо регистрирует все, что пассивно попадает в его поле зрения. Спонтанная речь представля­ет собой повторение, а иногда и многократное «переживание» ранее ви­денного и слышанного. Задает много вопросов, например: «Как проходит пища и куда она идет?», «Почему кровь вытекает?». Но вопросы эти обычно ни к кому не обращает и ответы не выслушивает. Никакой це­ленаправленной активности, никаких интересов, тем более способности к усилию и напряжению не проявляет, но иногда охотно слушает сказ­ки, много рисует, хотя рисунки и пояснения к ним очень странны, час­то нелепы. При настойчивой фиксации внимания ребенка удается не­редко добиться неплохих ответов. Так, на вопрос, о чем говорится в сказке «Гадкий утенок», ответил: «Как гадкий утенок вырос красивым лебедем». Речь хорошо развита, часто употребляет ходячие выражения и явно заимствованные фразы, но использует их к месту. Бегло чита­ет, неплохо пишет под диктовку, перечисляет цифры только в прямом порядке и только до 10. В рисунках, письме и спонтанных высказыва­ниях отчетливо отражаются отрывки прошлых впечатлений и пережи-

ваний. Не выражает никаких желаний; не обижается, когда над ним сме­ются дети, никогда не просит есть, не интересуется сладостями, не про­являет никаких защитных и оборонительных реакций. Не умеет себя обслуживать, неприспособлен. Движения неловкие, склонен к подража­тельным действиям («попугайный», «заводной»). Лицо тонкое, вырази­тельное. Левша.

В соматоневрологическом состоянии ничего патологического.

Как видно из приведенных историй болезни, наши наблю­дения во многом подтверждают приводимые в литературе ха­рактеристики синдрома «раннего детского аутизма». Речь дей­ствительно идет о детях, с самых ранних месяцев и лет жизни отличающихся резким ослаблением либо полным отсутствием каких-либо контактов с окружающей средой, отсутствием ясных интересов и адекватных эмоциональных реакций, целенаправ­ленной деятельности и способности к самостоятельному психи­ческому напряжению. Почти у всех у них чистая, хорошо раз­витая речь, богатый словарный запас, но речь лишена прямого социального назначения, информативной роли, изобилует эле­ментами эхолалии, персеверациями. Отдельные движения часто легки и ловки, но формул движения, двигательных навыков очень мало, из-за чего дети эти обычно беспомощны, долго не науча­ются одеваться, нуждаются в обслуживании. Если к этому доба­вить, что они часто разговаривают сами с собой, нередко немо­тивированно улыбаются и смеются, производят впечатление «от­решенных», погруженных во внутренний мир, то нетрудно понять, почему «ранний детский аутизм» включают в рамки детской шизофрении и это считается, как указано рядом ис­следователей, вполне правомерным. По-видимому, той же точки зрения придерживаются и отечественные детские психиатры, поскольку вопрос о «раннем детском аутизме» как особом забо­левании в нашей литературе не обсуждался. Другие авторы, в том числе и Каннер, отличают «ранний детский аутизм» от ши­зофрении на том основании, что он часто оказывается врож­денным и проявления его иногда заметны уже в грудном возра­сте, протекает на фоне полного соматического здоровья и не сопровождается нарушениями биоэлектрической активности моз­га, характеризуется ослаблением или утратой аффективных ре­акций, но не патологическим извращением их, не сопровожда­ется галлюцинациями, вычурными позами. Эти авторы подчер­кивают, кроме того, что при «раннем детском аутизме» в отличие от шизофрении больные не интересуются окружающим, но не отвергают его, для них характерны своеобразные изменения речи.

отличная память и музыкальные способности, они хуже приспо-• сабливаются к среде и т. п.

На основании наших наблюдений мы считаем все эти диф­ференциально-диагностические признаки в большей или мень­шей мере обоснованными и как в отдельности, так и особенно в совокупности пригодными для разграничения «детского аутиз­ма» и ранней шизофрении. Мы полагаем, что больные шизо­френией едва ли «рождаются на свет с готовой болезнью» и что едва ли бывают случаи «истинной» шизофрении, при кото­рой «расцвет болезни резко проявляется уже во время утроб­ной жизни или в самых первых периодах аутизма». Однако, под­держивая необходимость разграничения «раннего детского аутиз­ма», или синдрома Каннера, и ранней шизофрении, мы склонны полагать, что распространенные обозначения первого страдания едва ли удачны. Трудно себе представить, в частности, что при этом синдроме, возникшем у детей на самых ранних этапах жиз­ни, имеются подлинный аутизм и такая степень погруженности в мир своих переживаний, которые приводят больных к почти полному выключению из окружающей обстановки. Судя по на­шим данным, содержанием «разговоров» больных с самими со­бой, тех «разговоров», которые будто бы подтверждают наличие у них аутизма, являются, как уже было сказано, многократное повторение, «переживание» бессвязных обрывков прошлых переживаний, всплывающих воспоминаний, едва ли могущих быть обозначенными как аутизм.

С нашей точки зрения, важнейшее нарушение, лежащее в основе симптоматики у детей с «ранним аутизмом», — более или менее резкое снижение психического или «витального» тонуса, ослабление или отсутствие способности к психическому напря­жению и к целенаправленной активности. Одним из самых су­щественных симптомов является, вопреки мнению Каннера, от­нюдь не протест этих детей против перемены обстановки, а из­начальное очень явное, необычно разительное ослабление инстинктивных или безусловно рефлекторных реакций — ори­ентировочных, пищевых, самозащиты и др. Отсутствие этих ре­акций, всегда, как известно, очень четко направленных, делает поведение детей аморфным, хаотичным, дезорганизованным, а их самих — практически беззащитными и беспомощными. Есте­ственно, что такая изначальная, часто врожденная недостаточ­ность безусловно-рефлекторного фонда, важнейших стволовых аппаратов, возможно, ретикуляторной формации не может не отразиться отрицательно на формировании корковой деятельно-

ти. Кора головного мозга у этих детей неплохо и пассивно ре-истрирует и запечатлевает все, что случайно попадает в их поле рения, но утрачивает способность активного, избирательного пгношения к явлениям окружающей среды. Отсюда грубые на-ушения внимания, склонность «невидящим» взглядом скользить ie3 интереса по окружающим лицам и предметам, бесцельные,вижения, длительная неспособность овладеть навыками само-бслуживания и, главное, длительная задержка формирования амосознания, комплекса «Я», что сказывается в склонности го-орить о себе в третьем лице, в подражательности речи и дей-твий и др. Важно еще раз подчеркнуть, что при настойчивой тимуляции удается заставить этих детей «собраться», «мобили-оваться» и дать более или менее правильные ответы на вопро-ы или проявить более или менее адекватные эмоциональные еакции. Вполне вероятно, что в коре головного мозга этих де-ей на фоне экспериментально установленного нами преобла-ания тормозного процесса имеются гипноидные фазы — пара-оксальная и ультрапарадоксальная. По-видимому, в связи с этим:алодейственны любые сильные раздражители реальной обста-овки и весьма активны следы прошлых впечатлений и воспри­ятий, имитирующие «отгороженность», «аутизм» и др.

Но если исключить «ранний детский аутизм» из рамок дет­ской шизофрении, то каковы его нозологическая принадлежность и генез? Следует в первую очередь отклонить утверждение о психогенном его происхождении. «Детский аутизм» — патологи­ческое явление и прогностически настолько неблагоприятное страдание, что объяснять его патологией личности родителей, отсутствием контактов между родителями и ребенком, отрица­тельными воспитательными влияниями, распадом семьи и т. п. невозможно. Не соответствуют действительности и утверждения, что больные эти будто бы поправляются под влиянием психоте­рапии или при улучшении их положения в семье и т. п.

Высказывается мнение, что «ранний детский аутизм» явля­ется самостоятельным, главным образом наследственным пси­хическим расстройством либо психозом, сочетающимся с оли­гофренией. Такой взгляд обосновывается следующими довода-Ми: 1) «ранний детский аутизм» встречается у мальчиков в 3—4 раза чаще, чем у девочек; 2) все наблюдавшиеся близнецы с «ранним аутизмом» были однояйцевыми; 3) возможна имитация аутизма у детей, перенесших органическое поражение головно­го мозга (асфиксию, энцефалит); 4) симптоматология аутизма еди­нообразна и характерна, проявляется с момента рождения.

Основные их этих доводов подтверждаются и нашими наблюдениями. Так, среди 44 наших больных было 8 девочек и 36 мальчиков. У 30 из них заболевание было, по-видимому, врож­денным, проявившимся уже в грудном возрасте, у 7 развилось на первом году жизни, у 4 — в возрасте до 2 лет и лишь у 3 — после 2 лет. Что касается наследственности, то лишь у 6 отме­чена психопатическая отягощенность, у 6 больных в анамнезе не было указаний на патогенные факторы, у 25 отмечена су­щественная патология беременности матери (кровотечение, тя­желый токсикоз), у 9 к этой патологии присоединилась асфик­сия при родах, у 5 были последовательные изнуряющие инфек­ционные заболевания и у 4, по-видимому, энцефалиты в раннем возрасте. Очевидно, что анамнестические указания не всегда от­ражают действительную причину болезни. Несомненно, однако, что частая патология беременности у матерей наших больных при редкости и неспецифичности наследственной отягощеннос-ти убедительно свидетельствует, что «детский аутизм» скорее не наследственное, а врожденное страдание, обусловленное внутри­утробными вредностями и — реже — истощающими заболевани­ями раннего детства.

Все это не решает, однако, вопроса о нозологической сущ­ности «детского аутизма». Одни исследователи расценивают его как определенную форму психического недоразвития, как ре­зультат недоразвития эмоций, инстинктов и побуждений, дру­гие подчеркивают признаки, разграничивающие «детский аутизм» и олигофрению, третьи указывают на частое сочетание его с последней.

Эти разногласия зависят, на наш взгляд, не только от неяс­ности генеза аутизма, но и от несовершенства современных пред­ставлений об олигофрении, под которой подразумевают некое ка­чественное единообразное нарушение, различающееся лишь ко­личественно (по степени тяжести). Отрицательную роль играет и тот факт, что понятием «олигофрения», «малоумие» чрезмерно подчеркивается интеллектуальный дефект, а часто наблюдающи­еся при этом аффективно-волевые нарушения расцениваются не­редко как факультативный, необязательный придаток, как некая оболочка, не определяющая основного расстройства, т. е. нару­шения мышления, способности к обобщению, отвлечению и др.

Мы полагаем, что «детский аутизм» представляет собой своеобразную разновидность психического недоразвития, при которой на передний план выступают аффективно-волевые на­рушения, шизоформный характер поведения, обусловленный пре-

имущественным недоразвитием активирующих, «энергозаряжа-ющих» систем ствола мозга. Это вовсе не означает, что в ин­теллектуальном отношении дети эти вполне нормальны. Наобо­рот, среди наших больных не было ни одного интеллектуально полноценного, но, во-первых, структура интеллектуального де­фекта у них качественно иная, чем в других случаях «истин­ной» олигофрении, во-вторых, интеллектуальная недостаточность у них «перекрывается» обычно грубыми нарушениями личности и поведения. У большинства этих больных выявляются конкрет­ное, «регистрирующее» мышление, длительная неспособность ов­ладеть навыками чтения, письма и счета, временными и про­странственными представлениями, операциями, состоящими из ряда последовательных актов (перечисление дней и месяцев в прямом и обратном порядке и др.), длительная дезориентировка в сторонах тела. Все эти нарушения нередко маскируются хо­рошей памятью, способностью «попугайно» воспроизводить слож­ные отрывки из речи окружающих, хорошей речью, часто от­личным музыкальным слухом, склонностью к фантазированию. Своеобразие психики детей с «ранним аутизмом», или шизофор-мными изменениями личности, соответствует их биологической реактивности, особенностям функционального состояния их ги-пофизарно-надпочечникового аппарата и некоторых вегетатив­ных реакций.