АМЕНТИВНО-ДЕЛИРИОЗНЫЙ СИМПТОМОКОМПЛЕКС

Аментивно-делириозный симптомокомплекс в этом воз­расте наблюдается очень редко.

Галлюцинации, обычные при этом симптомокомплексе, боль­шей частью носят характер зрительных образов, напоминаю­щих обманы чувств при инфекционных делириях. Преоблада­ние зрительных галлюцинаций, видимо, стоит в связи с эйде­тической способностью детей этого возраста. Как правило, аментивно-делириозный симптомокомплекс сопровождается сильным аффектом страха. Иногда имеют место и параноид­ные высказывания.

В школьном возрасте часть симптомокомплексов стоит бли­же к симптомокомплексам дошкольного периода, подавляющее же большинство имеет сходство с шизофренией подросткового возраста. Встречается, правда, очень редко, затянувшийся и не перешедший в другой вариант симптомокомплекс бредоподоб-ных фантазий. Депрессивный фон статуса мы встречали очень часто, но он не был окрашен симптомокомплексом навязчивос­ти. Ипохондрические высказывания имеют место и здесь, но ис­точником их являются в первую очередь, видимо, неприятные, извращенные ощущения, идущие от собственного тела. Особен­но часто бывают жалобы на изменение своих глаз: «глаза мут­ные стали, не видят ничего», «глаза ломят и болят». Неодно­кратно встречаются ипохондрические жалобы, связанные с та­хикардией и легочной одышкой. Параноидные высказывания вопреки точке зрения Гомбургера, считающего параноидные кон­цепции несвойственными детскому возрасту, мы встречали до­вольно часто, но в сравнительно мягкой форме: «меня ругают, надо мной смеются, не хотят со мной водиться, в школе меня будут ругать» и т. д. Нередко возникает бред отношения в сле­дующей форме: «родители ко мне плохо относятся, значит, я не их сын или дочь» и т. д.

Гораздо менее, чем в дошкольном возрасте, заметно пре­обладание зрительных галлюцинаций, зато часты голоса, окри­ки, шёпот.

Гебефренический симптомокомплекс имеет в школьном воз­расте уже гораздо более богатую симптоматику: более выражен­ная разорванность ассоциативных связей, большая склонность к манерности, театральности, гримасничанью.

Анэтический симптомокомплекс имеет место также в школь­ном возрасте.

Острое начало болезни, проявляющееся аментивно-делири-озным симптомокомплексом, значительно учащается в сравне­нии с дошкольным возрастом и гораздо более ярко выражено, чем в последнем.

Иллюстрируем этот симптомокомплекс примером.

Люся Г. 9 лет. Родители обратились к врачу по поводу того, что за последний месяц у ребенка появилось психотическое состояние, выражающееся в периодически возникающей спутанности с бредом и галлюцинациями. В промежутках между состояниями острого возбуж­дения сознание также частично расстроено.

Врач при попытке вступить с ребенком в беседу получает единич­ные правильные ответы наряду с нарушением ориентировки в окружа­ющем: среди беседы внезапно на лице ребенка появляется мимика ужа­са и злобы, девочка срывается с места и с криком: «Тетя — волки, ты волк!», «Волки в лесу! Бей их!» — бросается на врача, пытаясь бить его руками и ногами. Беспощадно бьет удерживающих ее лиц. Все время продолжает галлюцинировать и обороняться. Абсолютно недоступна воз­действию раздражителей извне. Сознание резко нарушено.

Аментивно-делириозный симптомокомплекс в ряде случаев постепенно затухает, уступая место ремиссии, в части же слу­чаев мало-помалу стихает, переходя в какой-либо другой симп­томокомплекс: параноидный, кататонический, гебефренический, депрессивный и т. д.

В подростковом возрасте наблюдаются значительные эндок­ринные сдвиги; кроме того, в этом периоде вновь выступает дис­социация между корковой и подкорковой системой и становит­ся возможным усиленное выявление механизмов последней. По­этому гебефренические механизмы здесь значительно богаче и встречаются чаще. С другой стороны, благодаря пробуждению в этом возрасте новых влечений и побуждений, особенно сек­суального порядка, жизнь подростка часто изобилует конфлик­тами со средой. Отсюда понятно, что антисоциальные проявле­ния в этом возрасте очень часты, но они же и гораздо более преходящи, чем стойкий анэтический симптомокомплекс, имеющий

корни в аффективной тупости ребенка-шизофреника более млад­шего возраста.

Эндокринный сдвиг, начавшийся в препубертатном и нашед­ший полное свое выражение в пубертатном периоде, видимо, является причиной того, что 50% случаев шизофрении, падаю­щих на этот возраст, имеют острое начало в виде аментивно-делириозного симптомокомплекса. Эти состояния могут быть чрезвычайно сходными с инфекционными делириями, и только отсутствие температуры и инфекции, с одной стороны, и небла­гополучный исход — с другой, позволяют поставить верный диагноз.

На всех прочих симптомокомплексах, составляющих осталь­ные 50% (гебефреническом, кататоническом, депрессивном, анэ-тическом), лежит печать своеобразных высказываний, связанных с усиливающейся в этом возрасте сексуальностью ребенка.

Девочка-подросток с параноидными концепциями утверждает, что ее «испортил скорняк», «наложил на ее тело черную и чер­вонную печать»; другая девочка с гебефреническим симптомо-комплексом конфабулирует на тему о том, что «из-за нее заст­релился офицер» и т. д.

Приводим в этом смысле исключительно демонстративный случай.

Тоня К., 15 лет, из сильно отягощенной психопатиями и шизофре­нией семьи. Заболела остро со следующими явлениями.

Ночью, неожиданно помочившись под себя, возбудилась, стала ут­верждать, что у нее менструация, что у нее родился ребенок и набухли груди для его кормления, прижимала к себе подушку, утверждала, что это ребенок, прикладывала ее к своей груди, пыталась сдаивать молоко из сосков. Одновременно рассказывала, что ее муж — мальчик из ее школы.

В школьном и подростковом возрасте приходится иногда наблюдать шизофрении, протекающие в виде приступов (цир­кулярные формы шизофрении), причем приступы, окрашенные в тона возбуждения, чередуются с протекающими на депрес­сивном фоне. Дифференциальная диагностика с маниакально-депрессивным психозом в таких случаях проводится на основа­нии отсутствия как в той, так и в другой фазе эмоциональной насыщенности. Меньше всего приходится при дифференциаль­ном диагнозе основываться на кататонических явлениях, ибо та­ковые нередко имеют место в детском возрасте при циркуляр­ном психозе.

Проследив в динамическом разрезе симптомокомплексы шизофрении, возникающие в разных возрастных периодах жиз-

ни ребенка, мы видим, что чем дальше мы отходим от раннего детства, тем детская шизофрения становится все ближе по симп­томатике к картине шизофрении взрослых.

Что касается симптоматики той и другой, то можно считать доказанным, что нет симптома шизофрении взрослых, который, хотя бы в виде рудимента, не встречался у ребенка.

Так, в возрасте четырех лет мы видели настоящее «расщеп­ление» психики.

Ниночка Т., 4 '/₂лет, говорит: «Я буду сейчас кушать, а вот Ниночка будет кормить Нисика», «Я лягу спать и уложу с со­бой маленького Нисика», «У Ниночки съеден весь суп, а Нисик еще не кушала» и т. д.

За столом Ниночка усиленно кормит свои ручки, в кроватке укладывает их спать. Ее носик и ручки требуют себе чистень­кого фартучка. Расщепление яркой нитью проходит, как мы ви­дели, через историю болезни Вали С, 8 лет, и особенно четко выразилось в высказываниях подростка Люды М., 17 лет. «Две Людмилы во мне. И обе делают и хотят разное».

Первичное расстройство мышления мы встречали с четы­рехлетнего возраста: «Попробуй перчаточки, они холодные, но попробуй не ручкой, а ложечкой», «Нисик думает головкой, па­почка— ножкой», «Ты, тетя, как елка, как снежная баба, и на тебе много лесничек» (Федя, 4 лет, Нисик, 5 лет). «Вот едет му­жик, и вот лошадка, у нее копыто, а вдруг лошадка "пыпа" (?)» и т. д. (Олег, 6 лет).

В более позднем возрасте первичное расстройство мышле­ния является постоянным спутником клинического статуса.

Галлюцинации встречались с самых первых лет жизни. Вна­чале преимущественно зрительные, позднее слуховые и даже общего чувства и обонятельные. Валя С. испытывает чувство жара в затылке. «Там жарко, в затылке, это Жаров переулок, там мыс-ленок, сын Мысле-Веги живет» (фантастически-бредовая интер­претация). Бредовые идеи, единичные в возрасте 4—6 лет, по­зднее составляют далеко не редкое явление. Даже симптом Деперсонализации, казалось предполагающий значительную зре­лость психического аппарата, имеет место с 8—9-летнего воз­раста. Нарушение схемы тела: «рост конечностей», главным об­разом рук, имеет место с семилетнего возраста как четко офор­мленный симптом.

Следует только помнить, что все явления у ребенка-шизо-Френика мягче, тоньше, труднее вскрываются и для своего

обнаружения требуют нередко не толь­ко опроса и очень точного наблюдения, но и специальной игровой методики (рис: 3).

При изучении личности ребенка-шизофреника следует помнить о той реакции, которую многие дети дают на свою болезнь, на изменение своей лич­ности: «стал совсем другой», «точно подменили; вкус к жизни потерял». Валя С, ощущая нарастающую пассив­ность в себе и отсутствие целеустрем­ленности в своих реакциях, называет себя «потерявольцем» и говорит, что потерявольцы теряют вид человека и превращаются в обезьяну.

Что касается физического и невро­логического статуса детей-шизофре­ников, то здесь, как и у взрослых ши­зофреников, не встречается ничего особенно специфического для данной болезни. Преобладают астенический и диспластический типы строения тела. Очень часты явления туберкулезной интоксикации в средней и тяжелой сте­пени.

Некоторые дети, особенно школьно­го и подросткового возраста, обнару­живают признаки очень быстрого рос­та и преждевременного полового раз­вития. В то же время у части детей были налицо все признаки физического инфантилизма. Очень часто наблюдается симптом Хвостека как показатель спазмофильного диатеза.

Со стороны вегетативной нервной системы отмечаются: ци­аноз конечностей, яркий дермографизм, усиленная саливация и потливость.

Течение и исход. Препсихотическая личность детей-шизо­фреников чаще всего может быть включена в рамки шизоидно­го круга. Обычно мы встречаем среди них детей замкнутых с аффективностью, колеблющейся в пределах анэстетичности и гиперэстетичности; очень часты «странности» и «трудности» поведения.

Рис. 3

Шизофрения (мягко те­кущая форма). Тоня Г., 2 года 11 месяцев (пси­хонервная клиника ГНИОММ).

Нередко в шизоидную личность вкраплены черты эпилепто-идного круга (особенно у детей с анэтическим симптомокомп-лексом и с симптомокомплексом бредоподобных фантазий). Ха­рактерно то обстоятельство, что детей с колебаниями настрое­ния между полюсами повышенного и пониженного мы не встречаем почти совсем.

При суждении о личности шизофреника до процесса всегда надо остерегаться принять за черты характера то, что является уже процессуальным симптомом.

Анамнез детей-шизофреников дает в ряде случаев указание на наличие отсталости развития в двигательном и интеллекту­альном отношении, констатируемой в самом раннем детстве (пропфшизофрения² в смысле Крепелина).

Первые предвестники и ранние симптомы шизофрении мо­гут быть очень слабо намечены и вуалироваться живой эмоцио­нальностью малого ребенка. Иногда это эпизодические галлю­цинации зрительного порядка, возникающие чаще всего среди ночи или в сумерках; иногда это внезапно появляющееся и едва уловимое расстройство мышления, или неожиданно возникшая аутистическая фантазия; очень часто навязчивость, неадекват­ность поведения настроению, депрессия без глубокой аффек­тивной насыщенности. Так называемые «трудности» детского поведения являются очень часто первым симптомом процесса. Ранние симптомы могут быть долгое время эпизодами. Лишь постепенно обрисовывается сдвиг во всей личности в целом в сторону большего аутизма и эмоциональной уплощенности. Но при оценке сдвигов не следует упускать из виду те естествен­ные характерологические перемены, которые обусловливаются возрастными кризами.

Особенного внимания заслуживают жалобы детей на общее недомогание, вялость, головные боли, неохоту к труду. Ребенок становится апатичным, пассивным, перестает принимать учас­тие в детских играх, жалуется на усталость или же становится упрямым, раздражительным, допускает массу выходок, могущих на первый взгляд импонировать, как детская шалость, но со­вершенно лишенных естественной детской живости и свежести.

Течение шизофрении необычайно вариабельно. Симптомо-комплексы редко проходят через все заболевание в неизменном перманентном виде. Чаще всего мы имеем смену, иногда даже неоднократную, отдельных симптомокомплексов в течение всего

Пропфшизофрения — возникновение шизофрении у лиц, страдающих олегофренией (примеч. ред.)

жизненного пути ребенка или сосуществование разных симпто-мокомплексов в едином статусе.

Наибольшим постоянством по нашим наблюдениям облада­ли анэтический симптомокомплекс и в ранние детские годы ка-татонический на фоне катастрофически текущего процесса.

Гебефренический, мягко текущий кататонический, параноид­ный часто замещали, покрывали один другой или сосущество­вали в различных сочетаниях.

Что касается прогноза, то он для различных симптомокомп-лексов неодинаков. Незначительная литература, собранная по вопросу о детской шизофрении, касается главным образом лишь статики шизофрении. Динамика 100 случаев, прослеженных нами сроком от 2 до 15 лет, дает нам возможность высказать по по­воду прогноза ряд соображений.

Шизофрения раннего возраста с бурно протекающим ката-тоническим симптомокомплексом давала почти всегда глубокую деградацию и имела безусловно дурной прогноз. Что касается формы, где ведущим был симптомокомплекс навязчивости на деп­рессивном фоне, то прогноз здесь оказывается далеко не пло­хим. Дети дают ремиссию, учатся в школе, в жизни социально ценны, но в то же время всегда люди «со странностями». Не­дурным в прогностическом отношении оказывается симптомо­комплекс бредоподобных фантазий. Анэтический симптомо­комплекс делал детей очень трудными в воспитательном отно­шении и всегда относительно социально неполноценными. Интеллект их и здесь долго оставался сохранным.

Упомянутые три симптомокомплекса представляли большое сходство с «чудаками», «фантастами» и «врагами общества» (по Крепелину).

Во всех этих случаях к симптомам процесса как такового всегда присоединялись симптомы патологического развития лич­ности на измененной шизофреническим процессом почве и про­цессы так называемой компенсации.

Прогноз остро начавшихся (аментивно-делириозных) состо­яний различен; нередко, как мы уже говорили, остро начавший­ся процесс давал ремиссии, в других же случаях он открывал собой другие симптомокомплексы: кататонический, гебефрени­ческий, депрессивный, параноидный.

Дифференциальная диагностика шизофрении нами была ука­зана при описании отдельных симптомокомплексов.

Дифференциально-диагностические трудности иногда пред­ставляет так называемая «симптоматическая» шизофрения, т. е. шизофреноподобный симптомокомплекс {кататонические явления,

бредовые концепции, галлюцинации), имеющий место при ин­фекционных заболеваниях центральной нервной системы (ми-лиарный туберкулез, сифилис мозга).

Генуинная шизофрения исключается тогда главным образом на основании наличия симптомов указанных инфекций.

Этиология и патогенез. Наследственная отягощенность в случаях шизофрении, начавшихся в детском возрасте, довольно значительна. По данным генетики, шизофрению следует считать наследуемой по законам рецессивной передачи. Отягощенность по боковой линии действительно представляет обычное явление. Но в случаях ранней шизофрении очень часто констатируется двусторонняя прямая отягощенность.

Бросается также в глаза наличие среди членов семьи и пред­ков детей, больных шизофренией, большое количество личнос­тей, относящихся к шизоидному кругу.

Этиология шизофрении нам до сих пор неясна. Учитывая большое значение врожденного предрасположения, есть осно­вание думать, что в основе шизофрении лежит абиотрофичес-кий процесс, сводящийся к постепенному увяданию ряда сис­тем в мозгу.

Сумма экзогенных вредностей (физические и психические травмы и инфекции), встретившихся на жизненном пути ребен­ка, видимо, может оказать большое влияние в смысле выявле­ния скрытого предрасположения, и сила этого влияния растет параллельно росту ребенка.

Патологическая анатомия шизофрении в детском возрасте существенно от таковой взрослых не отличается (следует заме­тить, что эта область еще очень мало разработана). Изменения мозга сводятся к дегенеративным изменениям эктодермы: скле­роз, перерождение, вакуолизация, гибель клеток с последующим запустением в коре.

В значительно меньшей степени страдает фибриллярный ап­парат нервных элементов и в еще меньшей степени — танген­циальные нервные волокна.

Со стороны глии констатируются как прогрессивные, так и регрессивные изменения. Поражения сосудов бывают лишь вто­ричного характера.

Описанные изменения констатируются преимущественно в лобных долях (в третьем и пятом слое), а кроме того, и в других частях коры и в подкорковых ганглиях.

В отношении лечения шизофрении перепробовано очень мно­го средств без достаточных результатов: лечение эндокринными

препаратами, очень популярная за последнее время лизатоте-рапия, лечение гипертермией (прививка малярии) и т. д.

Значительных успехов можно достигнуть лишь путем лечеб­ной педагогики. Вовлечением ребенка в жизнь коллектива, на­сыщением среды яркими эмоциональными раздражителями мож­но пробить брешь в стене его аутизма и сделать его социально приемлемым членом детского общества. В случаях мягко теку­щего процесса ребенок может совершать свой обычный жиз­ненный путь (ясли, детсад, школа, вуз), но наблюдение за ним в порядке диспансеризации и индивидуальный подход в процессе обучения являются крайне необходимыми.

Ввиду чрезвычайно часто наблюдающейся у шизофреников туберкулезной интоксикации чрезвычайно важна профилактика туберкулеза.

В основном же профилактика детской шизофрении должна идти по следующим линиям. Во-первых, предупреждение браков между двумя шизофрениками либо лицами с резко выраженной двусторонней шизофренической отягощенностью. Это осуществ­ляется при посредстве советов, даваемых в психогигиенической консультации по вопросам брака. Второй путь профилактики — работа над замкнутыми детьми, принадлежащими к шизоид­ному кругу, с целью воспитания в них навыков коллективного общения и усиления их направленности вовне, на окружающую реальность (коллективное воспитание, вовлечение в общест­венную работу, в пионеротряд и т.д.), ибо замыкание в своем внутреннем мире ведет обычно к неумению изживать конфлик­ты и к накоплению громадного количества комплексных пере­живаний, являющихся опасным грузом для часто и без того чрез­мерно ранимой нервной системы шизоидного психопата. (Вспом­ним приведенное выше соображение о роли психических травм в этиологии шизофрении.)