Освидетельствования скрытых работ
№_____________________ «___»_______________200__г.
Представитель застройщика или заказчика___________________________________ _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство_________________________ _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации ____ _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию_________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:__________ _______________________________________________________________________ (наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) _______________________________________________________________________
произвели осмотр работ, выполненных______________________________________ _______________________________________________________________________ (наименование лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы) и составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы____________________ _______________________________________________________________________ (наименование скрытых работ) 2. Работы выполнены по проектной документации____________________________ _______________________________________________________________________ (номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации, _______________________________________________________________________ сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации) 3. При выполнении работ применены_______________________________________ (наименование строительных материалов, _______________________________________________________________________ (изделий) со ссылкой на сертификаты или другие документы, подтверждающие качество) ____________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие работ предъявляемым к ним требованиям:_______________________________________________________ _______________________________________________________________________ (исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных _______________________________________________________________________ испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля.) ____________________________________________________________________________________________________________________________________ 5. Даты: начала работ «____»________________ 200___г. окончания работ «____»________________ 200___г. 6.Работы выполнены в соответствии с ________________________________________ (указываются наименование, статьи _______________________________________________________________________ (пункты) технического регламента (норм и правил), иных нормативных правовых актов, _______________________________________________________________________. разделы проектной документации) 7. Разрешается производство последующих работ по _________________________ _______________________________________________________________________ (наименование работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дополнительные сведения ________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Акт составлен в _______ экземплярах.
Приложения: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Представитель застройщика или заказчика___________________________________ _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство_________________________ _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации ____ _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию_________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представители иных лиц:_________________________________________________ _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись)
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 к Требованиям к составу и порядку ведения исполнительной документации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства и требования, предъявляемые к актам освидетельствования работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения, утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 26 декабря 2006 г. № 1128 (ОБРАЗЕЦ) Объект капитального строительства ________________________________________ _______________________________________________________________________ (наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства) Застройщик или заказчик__________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства _______________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс – для юридических лиц _______________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс – для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство_____________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства _______________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс – для юридических лиц; _______________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс – для физических лиц) Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации _________________ _______________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства _______________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс – для юридических лиц; _______________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс – для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее конструкции, подлежащие освидетельствованию_____________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства _______________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс – для юридических лиц; _______________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс – для физических лиц)
АКТ
|
