ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ.

Структурные изменения плаценты, которые характеризуют ее как зрелую, в полном объеме наблюдаются в течении последнего месяца беременности.

Они развиваются в связи с ростом плода, требующего интенсивных обменных процессов. Поэтому закономерно увеличивается обменная поверхность капиллярного русла ворсин и облегчается диффузия через фето-плацентарный барьер. Одновременно происходят и инволютивные изменения, которые необходимы для своевременного отхождения плаценты в процессе родов. Все происходящие во 2-ой половине беременности изменения, приводящие к формированию зрелой плаценты, заключаются в следующем. Прежде всего, наблюдается увеличение числа терминальных ворсин и увеличение их насыщенности капиллярами. В 20-27 недель появляются и увеличиваются в числе выросты ворсин, содержащие соединительнотканную строму и 1-2 капилляра, которые называются синцитиальными почками.

Число капилляров в терминальных ворсинах, которые становятся преобладающим типом ворсин, возрастает до 5-7. При этом они занимают периферическое положение, непосредственно под трофобластическим эпителием. Соединительнотканная строма ворсин подвергается редукции, главным образом за счет инволюции фиброцитов, которые теряют отростки, уменьшаются в размерах, происходит редукция их органелл. В то же время активизируются клетки Кащенко-Гофбауэра, в цитоплазме которых выявляется гипертрофия и гиперплазия элементов комплекса Гольджи и лизосомального аппарата. Существенно изменяется эпителиальный покров ворсин. Синцитиотрофобласт истончается, уменьшается диаметр его ядер, которые перераспределяются с формированием с 32-й недели беременности скоплений - синцитиальных узелков. Безъядерные участки истонченного синцития с ослабленной базофилией находятся в непосредственном контакте с расширенными капиллярами и характеризуются как синцитиокапиллярные мембраны.

При доношенной беременности синцитиальные узелки обнаруживаются в 11-30 % ворсин, а синцитиокапиллярные мембраны в 20 % ворсин. Слой фибриноида Лангганса постепенно истончается. Существенно меняются децидуальные клетки, в которых уменьшается количество гликогена и исчезают липиды. В целом снижается число децидуальных клеток в септах. Для нормального отхождения плаценты во время родов необходимы ее инволютивные изменения, которые связаны с повышением проницаемости основного вещества стромы ворсин в связи с декомпозицией гликопротеиновых комплексов. Это приводит к пропитыванию стромы фибрином. Уменьшение концентрации сульфатированных гликозаминогликанов сопровождается тромбообразованием, развитием микроинфарктов с гибелью эпителия и участков стромы плаценты, в которых появляются отложения кальциевых солей. При световой микроскопии такие участки обызвествления видны как резко базофильные массы неправильной формы (в виде «клякс», участков «загрязнения» микропрепаратов).

Кроме этого, возникают инволюционные изменения кровообращения с редукцией сосудистого русла ворсин.

Уже отмечалось, что во второй половине беременности происходит выраженное усиление плацентарного кровотока, который адекватно приспосабливается к растущим метаболическим потребностям плода и существенно страдает при патологии. Средний объем крови в межворсинчатых пространствах зрелой плаценты около 150 мл. Его обмен происходит троекратно в течение минуты. В течение беременности меняется и гормональный профиль плаценты. Как уже указывалось, наиболее высокие концентрации хорионического гонадотропина наблюдаются до начала 2-го триместра беременности. На протяжении всей беременности поддерживается относительно стабильный уровень прогестерона и эстрогенов, которые совместно обеспечивают структурную и функциональную полноценность эндометрия. Количество прогестерона, выделяемого плацентой, в 13 раз больше, чем выделяемое яичниками в лютеиновую фазу овариально-менструального цикла (260 мг/сут против 20 мг/сут). К концу беременности выработка прогестерона снижается в связи с редукцией трофобластического эпителия. Также снижается секреция релаксина, который снижает чувствительность миоцитов миометрия к действию адренэргических стимулов, что предотвращает их преждевременную сократительную активность, необходимую для изгнания плода из полости матки.

Следует отметить, что в течение беременности наблюдается значительное снижение активности симпатических нервов и чувствительности тканей матки к адренэргическим стимулам - "физиологическая десимпатизация". К моменту родов, напротив, усиливается продукция плацентой основного стимулятора сокращений миометрия - окситоцина. Во второй половине беременности усиливается продукция пролактина, стимулирующего рост и развитие молочных желез. Перечислим и другие гормоны и биологически активные вещества, выработка которых обнаружена в плаценте: АКТГ, инсулин, тиреотропин и лютеотропин-релизинг факторы, инсулин, ацетилхолин, простагландины.

В итоге необходимо привести характеристики нормальной зрелой плаценты. Плацента, представляющая собой после родов плодную часть и фрагмент основной базальной децидуальной оболочки - материнскую часть, имеет форму диска диаметром 15-25 см и толщиной 2,5-3 см. Ее плодная поверхность гладкая за счет покрывающей амниотической оболочки, а противоположная образована ворсинчатым деревом с базальной пластинкой и септами материнской части. Абсолютная масса плаценты 500-600 гр. Для характеристики соответствия ее развития и развития плода может быть использован плацентарно-плодны коэффициент, который является отношением массы плаценты к массе плода. В норме он колеблется от 0,13 до 0,19. Величина меньшая, чем 0,13 может свидетельствовать о недоразвитии (гипоплазии) плаценты, а большая, чем 0,2 - о недоношенности плода.

Анатомически плацента человека является дискоидальной, а по гистологической характеристике - гемохориальной. В заключение предлагаем Вам список литературы, которая может быть полезна для самостоятельного изучения и перечень основных вопросов для самоконтроля.

 

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.

Монографии и учебники:

1.Брусиловский А.И. Развитие, строение и функции плаценты человека: лекция для студентов мед. вузов и практич. врачей.- Симферополь, КМИ, 1986.-32 с.

2.Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патология последа. – СПб.: ГРААЛЬ, 2002. – 448 с.

3.Данилов Р.К., Боровая Т.Г. Общая и медицинская эмбриология. – СПб.:СпецЛит, 2003. – 231 с.

4.Кнорре А.Г.Краткий очерк эмбриологии человека.-Л.:Медгиз., 1959.-221 с.

5.Станек И. Эмбриология человека.-Братислава, “Веда”,1977.-440 с.

6.Федорова Калашникова Е.П. Плацента и ее роль при беременности.-М.:Медицина,1986.-252 с.

7.Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний.-СПб.-"Сотис",1994.-478 с.

8.Хэм А., Кормак Д. Гистология.-М., “Мир”, 1983.-Т.5.-С. 155-166.

9.Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности: Коллективная моногр/ Под ред. В.Е.Радзинского, А.П. Милованова. – М.: МИА, 2004. – 393 с.

10.Burkitt H.G., Young B., Heath J.W. Wheater's Functional Histology / A Text and Colour Atlas.-3-rd Edition.-Hong Kong,1995.-P.335-361.

11.Coalson R.E., Tomasek J.J. Oklahoma notes/ Embryology.-2-nd Edition.-New York,Berlin,Heidelberg,1992.-P.12-31.

12.Junqueira L.C., Carneiro J., Kelley R.O. Basic Histology.-7-Th Edition.-1992.-518 p.

 

Журнальные статьи и сборники научных трудов:

1.Баграмян Э.Р. Гормональная функция плаценты //Советская медицина.-1972.-12.-С.66-71.

2.Калашникова Е.П. Плацента человека и ее роль в норме и при патологии // Архив патологии.-1985.-Т.47.-N1.-С.3-11.

3.Милованов А.П. О рациональной морфологической классификации нарушений созревания плаценты // Архив патологии.-1991.-N1.-С.3-9.

4.Милованов А.П. Никонова Е.В.,Кадыров М., Рогова Е.В. Функциональная морфология плацентарного ложа матки //Архив патологии.-1995.-N2.-С.81-85.

5.Никитин А.И., Сельков С.А. Иммунологические аспекты взаимоотношений эмбриона с организмом матери // Морфология.-1992.-Т.102.-N4.-С.5-19.

6.Субботин М.Я., Донских Н.В., Брусиловский А.И., Новиков В.Д. Плацента человека (морфология, генез, функции)// Тр. Новосибирского мед. Ин-та.: Гистофизиология внезародышевых органов человека и млекопитающих.-Новосибирск, 1971.-С.3.

7.Штраус Ф. Функциональная морфология человеческой плаценты //Архив анатомии, гистол. и эмбриол.-1971.-Т.61.-Вып.12.-С.11-34.

 

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.

1.Назовите источники развития плодной части плаценты.

2.Назовите источники развития материнской части плаценты.

3.Перечислите структуры плодной части плаценты.

4.Перечислите структуры материнской части плаценты.

5.Опишите строение первичных, вторичных и третичных ворсин и назовите сроки их формирования.

6.Охарактеризуйте особенности строения трофобластического эпителия и его изменения в течении беременности.

7.Какие ткани составляют гематоплацентарный барьер?

8.Дайте функциональную характеристику гематоплацентарного барьера.

9.Назовите типы ворсин сформированной плаценты, опишите их топографию и строение.

10.Опишите происхождение, состав, локализацию и функциональное значение фибриноида.

11.Охарактеризуйте происхождение, строение, расположение и функции децидуальных клеток.

12.Назовите особенности плацентарного кровообращения.

13.Опишите структурно-функциональные изменения плаценты во второй половине беременности.

14.Назовите функции плаценты.

15.Назовите гормоны, выделяемые плацентой в раннем и в позднем периодах функционирования.

16.Какие провизорные органы структурно связаны с плацентой?

17.Охарактеризуйте понятие последа и назовите его компоненты.

18.Опишите общее строение пупочного канатика, особенности его стромы и сосудов.

19.Назовите макроскопические параметры зрелой плаценты.

20.Опишите элементы и строение плодных оболочек.