Контроль стимулов и времени, проведенного в постели

Стандартные инструкции для контроля стимулов при бессоннице, предложенные Бутцином (Bootzin, 1980), приведены в табл. 32.3.2.

Таблица 32.3.2. Инструкции по контролю стимулов при бессоннице (по Bootzin, 1980)

- Ложитесь в постель только в том случае, если почувствовали усталость.

- Пользуйтесь постелью исключительно для сна, т. е. в ней не читайте, не пейте, не курите, не смотрите телевизор (исключение можно сделать только для секса).

- Если через 10 минут вы еще не спите, то встаньте и выйдите в другую комнату. Повторную попытку лечь в постель предпринимайте только в том случае, если почувствовали усталость.

- Если вы опять не можете заснуть, повторите предыдущее действие.

- Вставайте каждое утро в одно и то же время.

- Не спите в дневное время.

Эти правила поведения имеют своей целью, с одной стороны, пресечение несовместимых со сном привычек и мыслей, закрепившихся на фоне окружающей обстановки, т. е. чтобы с «постелью» ассоциировались функции, связанные только со сном, а с другой стороны, попытку стабилизации чередования сна и бодрствования.

Программа контроля стимулов успешно применялась прежде всего при лечении нарушений засыпания (Bootzin & Nicassio, 1978), однако возникает сомнение, правильно ли она была названа. Было исследовано (Zwart & Lisman, 1979) влияние различных компонентов программы. 41 студент с нарушениями засыпания средней тяжести были случайным образом разделены на пять групп. Каждая группа была поставлена в свои условия: контроль стимулов; неконтингентный контроль (многократное, заранее оговоренное пробуждение); временной контроль (время пребывания в постели); обратный контроль (если студенты не могли заснуть, им разрешалось читать, есть или смотреть телевизор в постели); группа в режиме ожидания. Чтобы проконтролировать ожидаемые эффекты, студентов уверили в том, что улучшение наступит только после четвертого сеанса. Результаты, основанные на дневниковых записях, в конце третьей недели показали характерное сокращение времени засыпания только в первой и четвертой группах. Но так как по окончании лечения улучшение имело место во всех группах, кроме пятой, то какого-либо обоснованного вывода сделать было нельзя. Поэтому исследователи расценили свои результаты как подтверждение того факта, что прерывание направленных на расстройство мыслей дает больший эффект, чем какая-либо активность, производимая в постели.

Очевидно, парадигма контроля стимулов формулировалась до сих пор слишком упрощенно, ограничиваясь плоскостью поведения, ибо и другие исследователи (Haynes, Adams, West, Kamens & Safranek, 1982) не нашли связи между частотностью не совместимого со сном поведения и временем засыпания как объективно измеренным, так и субъективно оцененным. Эффективность контроля стимулов объясняется не только устранением размышлений о своем расстройстве, но также и тем, что необходимость предстоящих пробуждений была воспринята испытуемыми аверсивно, или тем, что из-за многоразовых прерываний возникала депривация сна, улучшающая его характеристики в дальнейшем.

Уже один только контроль времени пребывания в постели сам по себе может улучшить сон. Шпильман, Сэски и Торпи (Spielman, Sasky & Thorpy, 1987) исходили из тех очевидных представлений, что время, проведенное в постели без сна, поддерживает расстройство. Поэтому они ограничили своим испытуемым время лежания в постели субъективно переживаемой длительностью сна. Если, например, страдающий бессонницей отмечал в своем дневнике, что он проводит в постели в среднем восемь часов, но спит из них только пять, то ему уменьшалось время пребывания в постели до этих пяти часов, пока в течение пяти ночей его сон не достигал по крайней мере 90% от времени, проведенного в постели. Затем время в постели увеличивали на 15 минут, потом еще больше, и так до тех пор, пока эффективность сна опять не начинала снижаться, после чего время лежания в кровати постепенно уменьшали.

35 испытуемых, которые 15 лет страдали расстройством сна, с помощью этого метода добились успеха за 8 недель. Эффективность их сна и 9 месяцев спустя была значительно выше первоначальной. При этом продолжительность их сна увеличилась незначительно. Сложно было также мотивировать пациентов на выполнение всех условий. Многие жаловались на то, что они слишком устали, чтобы быть на ногах так долго, и они не знают, что полезного они могли бы сделать за это время. К тому же они боялись, что сокращение времени лежания в постели может еще в большей степени ухудшить их самочувствие и снизить работоспособность.