Патогенез ХП

1. Губергриц Н.Б. Лечение панкреатитов. Ферментные препараты в гастроэнтерологии. –

М.: Медпрактика – М, 2003. – 100с.

2. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. – М.: «Триада Х», 2002. – 223с.

3. Маев И.В. Наследственные болезни поджклудочной железы // Клинические

перспективы гастроэнтерол. гепатол. – 2002. – №4. – С. 20-27.

4. Нестеренко Ю.А., Глабай В.П., Шаповальянц С.Г. Хронический панкреатит. – М. Изд-

ель Мокеев, 2000. – 182с.

5. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Рук-во для врачей. –

М.: Медицина, 1995. – 512 с.

6. Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф.. Хронический панкреатит. Руководство для врачей. М., 1985.

7. Вилявин Г.Д., Кочиашвили В.И., Калтаев Д.К. Кисты и свищи поджелудочной

железы. М., 1977.

8. Госпитальная хирургия. Под. Ред.А. М. Игнашова., Н. В. Путова. Баркаган. Питер.,

2003.

9. Ванцян Э.А. Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике. М.:Медицина, 1990. –

244 с.

10. Минушкин О.Н. Современные принципы и алгоритмы лечения хронического панкреатита / “Materia Medica” – № 2. – 2003.

 

Методическая разработка составлена доцентом А.Е. Токаревым

 

Обсуждена на кафедральном заседании «»2007 г.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Под хроническим пиелонефритом (ХП) понимают неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, в который вовлечены в разной степени почечная лоханка, чашечки и почечная паренхима, с преимущественным поражением интерстициальной ее ткани. В конечной стадии заболевания процесс распространяется на кровеносные сосуды и клубочки. Иными словами ХП представляет собой бактериальную форму интерстициального нефрита.

ХП является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах. В возрасте от 8-15 лет девочки болеют ХП в 6 раз чаще, чем мальчики. Почти такое же соотношение между мужчинами и женщинами в среднем и молодом возрасте. В пожилом возрасте ХП возникает чаще у мужчин. В целом женщины составляют около 67% контингента больных ХП.

Первичный ХП, в отличие от вторичного, не имеет предшествующего органического поражения почек и мочевыводящих путей. Причем только в 20% случаев ХП является следствием острого пиелонефрита.

Этиология ХП

ХП – заболевание бактериальной природы, однако специфического возбудителя не существует. ХП вызывают различные микроорганизмы: как грамнегативные E.coli, Proteus, Pseudomonas, Bacteroides, Corinobacterium, Lactobacillus, N. gonorrhоae; так и грампозитивны е: Staph. epidermidis, saprophiticus; Str. faecalis, agalacticae; грибы рода Candida, хламидии, уреаплазмы, микоплазмы.

Основными возбудителями являются условные патогены: Enterobacter agglomerans, Proteus, E.coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus sp, Enterococcus (в порядке убывания частоты выявления). Преобладание кишечной палочки и протея среди возбудителей ХП связывают с общностью кровообращения мочевыделительной системы, кишечника и гениталей. За последние годы отмечается нарастание процента выделения культур Enterobacter и Enterococcus, причем процент выделения Ps. аeruginosa остается на устойчиво высоком уровне. Это можно объяснить тем, что культуры Ps. Aeruginosa преимущественно выделяются при осложненных формах ХП.

Необходимо отметить роль протопластов и L-форм в развитии ХП, плохо поддающегося лечению. В связи с распространением эндоскопических методов лечения и диагностики заболеваний мочевых путей, их дренирований и катетеризаций возрос процент госпитальных (нозокомиальных) штаммов микроорганизмов, возбудителей ХП. Примерно в 20% случаев пиелонефрита наблюдаются микробные ассоциации, особенно у больных в стационаре и с постоянным катетером. В течение болезни часто наблюдается смена возбудителя инфекции, появляются, как правило, полирезистентные формы микроорганизмов, особенно при бесконтрольном и бессистемном применении антибиотиков. Следует отметить, что собственная мочевая флора больного при поступлении в стационар очень быстро (в течение 2-3 суток) замещается на внутрибольничные штаммы бактерий. Поэтому ХП, развившийся в стационаре, характеризуется более серьезным прогнозом и упорным течением.

Патогенез ХП

Условно-патогенные микроорганизмы вызывают ХП только при снижении иммунного статуса и (или) неспецифической резистентности. Это позволяет оппортунистической флоре, достигнув критического числа – 10 КОЕ/мл (колониеобразующие единицы), вызвать развитие клинически выраженного процесса.

Факторами нефропатогенности микрофлоры являются: тропизм к паренхиме почек, феномен прилипания грамотрицательных бактерий к эпителию мочевыводящих путей, сходство микробных антигенов с антигенами человека системы АВ0, способность размножаться в кислой среде.

Основными путями проникновениями микроорганизмов в почку считаются урогенный и гематогенный. Важным звеном патогенеза ХП могут быть процессы, вызывающие повышение внутрилоханочного давления, осложняющееся лоханочно-почечными рефлюксами, флебо- и лимфостазом в паренхиме.

Раннее поражение мозгового слоя почки обусловлено менее интенсивным его кровоснабжением, по сравнению с корковым, и высокой осмолярностью, способствующей выживанию в нем бескапсульных форм бактерий, а также большим содержанием аммония, подавляющего один из компонентов комплемента.

Важное значение придают ранимости тонкостенных венозных сплетений, расположенных близко к эпителию чашечек, благодаря чему при резком повышение внутрилоханочного давления инфицированная моча поступает в интерстиций и в венозную сеть, а отек и венозный и лимфостаз способствуют фиксации микрофлоры в мозговом слое.

Расстройство уродинамики, как органического характера (МКБ, сужение мочеточников спайками, изгиб при нефроптозе, сдавление добавочным сосудом или прилежащими органами), так и функционального генеза (гипотония мочеточников при гормональном дисбалансе у женщин, при лихорадочных состояниях, лекарственных и токсических воздействиях и т.д.) также способствует инфицированию почки и развитию ХП. Возникающие при этом пузырно-мочеточниково-лоханочные рефлюксы имеют исключительно важное значение в патогенезе ХП.

Поскольку контакт инфекции со слизистой оболочкой имеет место не только при ХП, то должны возникнуть условия, при которых слизистая потеряет способность, если не лизису бактерий, хотя бы к минимальной устойчивости. Среди условий, повышающих восприимчивость интерстиция почки к инфекции, большое внимание уделяется возможности ее поражения по типу абактериального интерстициального нефрита при острых и хронических интоксикациях, ферментопатиях, воздействии радиации и других факторов с развитием в дальнейшем деструктивного, бактериального процесса. (Пытель А.Я,, 1970; Каss, 1965; Gloor, 1966) В пользу данной теории говорит ряд фактов: 1. При биопсии не удается высеять возбудителя, (исключение составляют случаи острого пиелонефрита с развитием апостематозного нефрита или карбункула почки).

2. Большинство возбудителей ХП относится к комменсалам, т.е. флоре, сожительствующей с человеком, не причиняя вреда.

3. При мочекаменной болезни, когда в 100% случаев присутствует нарушение гемодинамики, не всегда развивается ХП.

4. У пациентов терминальным гломерулонефритом и декомпенсированным нефросклерозом ХП также не является закономерностью.

Существуют иммунные и неиммунные механизмы (Рис. 1) возникновения интерстициального нефрита (миоглобулинемия, гемодинамические нарушения, резкое снижение фильтрации, прямое повреждение тканей контрастными веществами и т.д.).

Рис. 1. Схема патогенеза ХП (по Б.И.Шулутко)

 

Патогенез ХП можно представить в несколько этапов:

1. Развитие пиелонефрита ассоциируется с наличием антигенов HLA-А_1, А_28, А₉, А₃₃ и В_7, В_8, В₁₇ и антигенных сочетаний А_1, В₇ и А_1, В₁₇. Причем наблюдается антигенная мимикрия в отношении антигенов гистосовместимости у бактерий, выделенных из мочи больных ХП. У предрасположенных к развитию ХП людей только 55% клубочков связаны с проксимальными канальцами, 35% не имеют этой связи, а 15% связаны с атрофированными канальцами.

2. В моче имеются иммунные комплексы (ИК), содержащие антителами (АТ) к возбудителям-комменсалам.

3. Бактерии при активном ХП у 100% больных покрыты АТ.

4. У больных ХП плотность рецепторов на поверхности эпителия выше, чем у здоровых, что способствует адгезии возбудителя.

Под воздействием неспецифических механизмов нарушений уродинамики увеличивается давление в мочевыводящей системе, что приводит к возникновению рефлюкса. В норме давление в лоханке достаточно низкое, что обеспечивает «всасывание» мочи из почечной ткани. При нарушении оттока из лоханки и повышении внутрилоханочного давления, на фоне отсутствия настоящей границы между лоханкой (чашечками) и почечной тканью, возникают пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Причем в почечную ткань попадает не инфицированная моча, а ИК.

В результате нарушения уродинамических условий слизистая лоханки теряет свои барьерные свойства по отношению к микроорганизмам, которые в норме не могут проникнуть в подслизистый слой лоханки, а затем и в интерстиций. Этому может способствовать повреждение гликокаликса эпителиальных клеток слизистой лоханки, потеря ими антиадгезивных свойств, а также расширение межклеточных промежутков в эпителии лоханки.

Одним из основных звеньев патогенеза ХП являются нарушения иммунитета, обуславливая его упорное течение даже при отсутствии урологической патологии.

Особенностью ХП является то, что в отсутствии бактериальной активности воспалительный процесс может продолжаться вследствие локальной иммунной реакции из-за длительного персистирования бактериальных антигенов

Нарушения иммунного гомеостаза у данного контингента больных проявляются уменьшением относительного содержания Т-лимфоцитов, снижением их функциональной активности, дисбалансом регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов. Снижение соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры у больных ХП связано в основном с повышением содержания в крови Т-супрессорно-цитотоксической субпопуляции лимфоцитов (Н.А.Лопаткин).

В случаях, когда воспалительный процесс приводит к увеличению числа фагоцитов, недостаточному для полной элиминации возбудителя, развивается функциональная недостаточность этих клеток, выражающаяся в снижении фагоцитарной активности и длительной персистенции микроорганизмов в почечной ткани, стимулирующей супрессорную ветвь иммунитета.

Среди нейтрофилов под воздействием кроветворных факторов появляются незрелые формы с ослабленной способностью к хемотаксису.

Со стороны гуморального звена иммунитета при возникновении инфекции мочевого тракта наблюдается значительное увеличение IgA, при ХП также наблюдается повышение концентрации IgG, выполняющих активную протективную функцию. Однако, образуя комплексы антиген-антитело, фиксирующиеся на базальной мембране почек, они могут вызывать повреждение клеток почечной ткани.