для лечения пиелонефрита
выведением из организма; отсутствием нефротоксичности. К фторхинолонам редко развивается резистентность, они не угнетают кишечную флору, не подавляют иммунитет. При инфекции нижних мочевыводящих путей предпочтительно применение нолицина, т.к. его концентрация в моче в 100 раз выше, чем в крови. Ципрофлоксацин (ципробай, цифран) выводится в основном через желудочно-кишечный тракт, поэтому препарат возможно применять при выраженной ХПН. Во время приема фторхинолонов и пять дней после отмены необходимо избегать воздействия ультрафиолетовых лучей. Наряду с антибиотиками используют и другие антибактериальные средства: Сульфаниламиды. Для лечения ХП используют хорошо всасывающиеся из желудочно-кишечного тракта препараты (уросульфан, этазол, бисептол, сульфатон, сульфален). Наиболее часто применяется бисептол (комбинация триметоприма и сульфометоксазола). К бисептолу чувствительна грамположителная и грамотрицательная флора, в том числе и Pseudomonas aeruginosa. Под влиянием бисептола уменьшаются адгезивные свойства бактерий, и она легче смывается мочой. Сульфален длительно циркулирует в крови (Т½ до 65 ч), за счет высокой степени реабсорбции в почечных канальцах. При хронических, длительно текущих инфекциях его назначают 1 раз в 7-10 дней. Нитрофураны (фурагин, фуразолидон, фурадонин, солафур – растворимый фурагин для в/в капельного введения) обладают выраженной активностью в отношении большинства возбудителей ХП, кроме того оказывают противогрибковое действие. При приеме внутрь достигают высоких концентраций в моче, лимфе, интерстиции почек, не подавляют иммунитет. Наибольшей активностью среди препаратов этой группы обладает фурагин (солафур). Нитроксолин (5-НОК) – комбинированный препарат оксихинолина и нитрофурантоина, активен в отношении кокковой флоры, кишечной палочки, протея, подавляет рост кандид. Несмотря на широкое применение нитрофуранов и нитроксолина резистентности микрофлоры мочи у больных ХП к ним практически не развивается. Однако при наличии почечной недостаточности могут возникать нитрофурановые полиневриты. Реже в качестве уроантисептиков применяют грамурин, палин (пимидель). Невиграмон (неграм, налидиксовая кислота) оказывает бактериостатическое действие на грамотрицательную флору. К препарату быстро развивается резистентность, в связи с чем, его применение в настоящее время не оправдано. Лечение больных в активной фазе воспаления следует проводить непрерывно в течение 1,5-2 месяцев до тех пор, пока не исчезнут лейкоцитурия и бактериурия, меняя антибактериальные средства каждые 10-14 дней, из-за развития резистентности микрофлоры (для бисептола и нитрофуранов возможны курсы до 3-4 недель). Начинать лечение следует с антибиотика широкого спектра действия (Табл. 1), с возможным одновременным назначением нитрофуранов. Ко 2-3 дню должен проявится эффект терапии, в противном случае добавляют второй препарат или увеличивают дозу антибиотика. Если к 10-11 дню от начала лечения нет клинико-лабораторного улучшения, следует проводить поиски нарушения оттока мочи (конкремент, стриктура мочеточника, аденома простаты). Второй этап проводят на протяжении 4-12 месяцев (в зависимости от частоты рецидивов). Лечение проводят прерывистыми курсами по 8-14 дней, меняя препараты ежемесячно, для предупреждения резистентности микрофлоры. В течение первого месяца используется нитроксолин (5-НОК). В последующем: первая неделя каждого месяца – один из антибактериальных препаратов (чередую нитрофураны, сульфаниламиды, триметоприм), остальные три недели настои и отвары растений, обладающих мочегонными и противовосплительными свойствами (см. таблицу 3). При выборе фитотерапии следует учитывать наличие благоприятных для почечной функции эффектов лекарственных растений (Табл. 3). В то же время надо учитывать, что реальным противовоспалительном эффектом обладают только толокнянка и зверобой, а кровоостанавливающим тысячелистник и горец птичий. В связи с этим, по мнению Б.И.Шулутко, не следует придавать фитолечению слишком большого значения. М.И.Давидов и Б.Н.Климов рекомендуют следующую схему лечения ХП: I. Непрерывный 6-ти недельный курс антибактериальной терапии. II. Прерывистые курсы терапии весной, осенью и зимой в течение 8 недель: 1 неделя – антибиотик перорально; 2 неделя – мочегонное + иммуностимулятор; 3 неделя – терпенсодержащие препараты (уролесан, пинабин, олиметин, цистенал); 4 неделя – диета с резкой сменой кислотной и щелочной пищи: 3 дня молочно-растительная диета, щелочное питье; 3 дня белковая пища, сухоедение; 5 неделя – физиотерапевтическое лечение и минеральные воды; 6 неделя – антибактериальный препарат из группы нитрофуранов, сульфаниламидов или 5 НОК.
Таблица 3. Характеристика лекарственных растений (по С.В. Яковлеву)
* - противовоспалительное действие, связанное с присутствием танинов и арбутина (листья брусники, толокнянки); ** - мочегонное действие, зависящее от содержания эфирных масел, сапонинов, силикатов (можжевельник, петрушка, листья березы); *** - антисептическое действие, обусловленное фитонцидами (чеснок, лук, ромашка). 7 неделя – средства, улучшающие почечный кровоток (трентал, эуфиллин) и способствующих регрессии очагов склероза (лидаза, стекловидное тело); 8 неделя – прием лекарственных трав.
Лечение по данной схеме при нетяжелой форме ХП проводится в течение 1 года, при упорном течении – не менее 2 лет, до стойкой ремиссии. Вялое, латентное, затяжное течение ХП – результат снижения резистентности организма и персистирования микрофлоры. Антибактериальное лечение, подавляя инфекцию, может способствовать снижению иммунологической реактивности. Для повышения ее предлагают использовать аутовакцинацию или иммунизацию инактивированной поливалентной вакциной (например, поливалентной корпускулярной синегнойной вакциной – в случае ХП синегнойной этиологии). Хорошие перспективы в качестве антибактериальной терапии у препаратов бактериофагов. В настоящее время в России выпускают препараты бактериофагов основных возбудителей госпитальной инфекции: стафилококковый, синегнойный, стрептококковый, клебсиелезный, протейный, колифаг. Важным условием лечения фагами является определение чувствительности к ним возбудителя. Учитывая, что почках, пораженных ХП, кровоток распределен неравномерно, наблюдается гипоксия коры и флебостаз в медуллярном веществе, для улучшения микроциркуляции применяются трентал и венорутон, действующие дифференцировано на и артериальное и венозное звенья микроциркуляторного русла. В активную фазу ХП назначают небольшие дозы гепарина (2500 ЕД 4 раза в день), обладающего антикоагулянтным, ангипротективным, мягким мочегонным и гипотензивным действием. У больных с начальной стадией ХПН, стабильной артериальной гипертензией, выраженной гиперкоагуляцией гепарин применяют более длительно – до 4 недель в суточной дозе 20-25 тыс. ЕД. Вялое течение ХП у физически ослабленных больных является показанием для назначения анаболических препаратов (3-4 инъекции ретаболила с интервалом в 10-14 дней в период ослабления манифестных проявлений ХП). Ряд авторов свидетельствуют об эффективности простатилена (комплекса пептидов предстательной железы) в фазе латентного воспаления. Поскольку инфицирование почки нередко происходит в связи каким-либо инфекционным очагом, следует по возможности выявить его. Особое внимание следует обратить (помимо очагов в мочеполовой сфере) на состояние миндалин, придаточных пазух, желчных ходов. Нередко источником инфицирования является флора кишечника при нарушениях моторики, воспалениях слизистой и дисбактериозе. Физиотерапия применяется только после купирования явлений обострения. Из физиотерапевтических методов в комбинированном лечении ХП используются: индуктотермия, электрофорез (с йодом, эуфиллином, кальцием), синусоидальные модулированные токи, электромагнитные волны дециметрового диапазона, хлоридно-натриевые, скипидарные, травяные, йодо-бромные, хвойные ванны, лазерное облучение крови, озокеритолечение, парафиновые и грязевые аппликации. Интермиттирующая и терминальная ХПН являются противопоказанием к физиотерапии.
|
