Системные неврозы у детейСистемные неврозы это один из вариантов неврозов. Термин "системный невроз" ввел в отечественную медицинскую терминологию В. Н. Мясищев (1955), он заменил им психоаналитический термин "невроз органов". Недостатка в критиках термина "системный невроз" не было никогда, однако он выдержал все нападки, прижился и без него уже невозможно представить современную психоневрологическую терминологию. Мы не считаем термин "системный невроз" синонимом термина "невроз органов". Системный невроз это невроз в традиционном понимании, включающий в себя общеневротические признаки, но с преимущественным поражением той или иной функциональной системы - речи, движений, кало и мочевыделения, сна и т. д. Поражение этой системы доминирует в клинической картине и более всего социально дезадаптирует пациента. Общеневротические же расстройства в рамках системных неврозов невыражены, изменчивы, второстепенны, не они полностью определяют социальную дезадаптацию, а наличие поражения речи и т. д. Невроз органов это иное нарушение, которое скорее можно отнести к психосоматическим заболеваниям. Некоторые формы гипертонии, дисменореи, нарушений желудочно-кишечного тракта и т. д. могут быть расценены как болезненные проявления определенного рода механизмов психологической самозащиты. Таким образом, допустим, кардионевроз и тики это принципиально разные явления. Это различие - не всегда теоретически обоснованное - чрезвычайно важно в практическом отношении. Последнее будет рассмотрено позже, психосоматических же нарушений мы вообще не будем касаться. Говоря о неврозах, невозможно обойти молчанием один вопрос, который по сей день занимает многих исследователей. С конца XIX века сложилось учение о функциональных и органических расстройствах. Разные авторы вкладывали неодинаковое содержание в понятие функциональных и органических нарушений. Остановимся на своем понимании этой проблемы. К органическим заболеваниям психоневрологической сферы мы относим все те расстройства, при которых имеет место четкая зависимость между грубо выраженными органическими поражениями центральной нервной системы и субъективными ощущениями. Объемный церебральный процесс, травматические спайки и рубцы головного мозга, декомпенсированная гидроцефалия, выраженные признаки нейроревматизма и т. д. - все это приводит, к соответствующей симптоматике, определяющей картину болезни. В противоположность органическим нарушениям при функциональных нет четкой зависимости между органическими изменениями центральной нервной системы (за малым исключением минимальными или очень спорными) и субъективным состоянием пациента. Указанные органические изменения со стороны головного мозга являются фоном, который, по-видимому, почти одинаково часто встречается у здоровых людей и у больных с разнообразными нервно-психическими расстройствами. Наличие выраженной диссоциации между фоном (не звучащим или мало звучащим в картине болезни), с одной стороны, и значительными субъективными ощущениями или объективно существующей картиной болезни - с другой, и есть главный признак функциональных нарушений. Второй признак - быстрая обратимость функциональных нарушений, о котором так часто писали исследователи еще 30-40 лет назад, не является, с нашей точки зрения, существенным: известно множество функциональных расстройств, которые тянутся годами и десятилетиями. Несогласны мы также со стремлением некоторых авторов считать функциональное синонимом психогенного: понятие функционального включает в себя не только все психогенные психоневрологические расстройства, но и неврозоподобные и психопатоподобные синдромы резидуально-органического генеза, разнообразные дисфункции созревания (С. Я. Долец-кий, 1968), в том числе различные виды инфантилизма, и некоторые другие нарушения, имеющие тенденцию к регредиентной динамике. Что же касается незрозоподобных и психопатоподобных синдромов в рамках шизофрении, то их отнесение к функциональным весьма спорно. Все расстройства, о которых рассказывается в нашей монографии, являются функциональными, среди них: 1) системные неврозы, возникшие у лиц без органического поражения головного мозга; 2) системные неврозы у лиц с органическим поражением головного мозга; 3) системные неврозоподобные расстройства дизонтогенетического, энце-фалопатического и смешанного происхождения; 4) общеневротические и патохарактерологические наслоения, возникшие на фоне системных невро-зоподобных расстройств.
Детская нервность - понятие литературное, недифференцированное, обобщающее, ненаучное. Можно сказать, что все дети с психоневрологическими расстройствами являются нервными. Невропатия же это определенное психоневрологическое расстройство в периоде от рождения и приблизительно до 5-7-летнего возраста. Невропатия проявляется в нарушениях сомато-вегетативного уровня реагирования. Невроз же психогенное расстройство со строго определенным набором симптомов, среди которых сомато-вегетативная симптоматика чаще всего не занимает главенствующего положения. Все больные невропатией и неврозами являются нервными людьми, но не все нервные люди являются больными невропатией и неврозами.
Детская нервность может быть обусловлена: 1) органическими повреждениями головного мозга в раннем детстве; занимающих высокие посты в обществе и поэтому лишенных реальной возможности гармонично общаться со своими детьми, и т. д.; 3) чрезмерными перегрузками самих детей. Последние обусловлены не только объективной тяжестью нагрузок, но и пониженной психофизической выносливостью детей, наблюдающихся в основном в период выздоровления от различных соматических и психоневрологических заболеваний или у хронически больных детей; 4) нарушением внутрисемейных связей в виде меняющихся жизненных обстоятельств родителей: например, отец уехал на заработки в другой город или в другую страну; 5) нервность у детей, проживающих в семьях, для которых типичны острые конфликты между членами семьи; 6) неврозами самих детей. Причинами неврозов автор считает, главным образом, дефекты воспитания и внутрисемейные проблемы (утрата детьми доверия к родителям, нарушение контакта между родителями, с одной стороны, и ребенком - с другой, и пр.). Судя по вышеприведенной систематике, к детской нервности можно отнести широкий спектр самых разнообразных психоневрологических расстройств, в первую очередь различные невротические, неврозоподобные, патохарактерологические, психопатические, психопатоподобные и некоторые другие нарушения.
Подгруппа системных неврозов объединяет невротические тики, невротическое заикание, невротический расстройства сна, невротическое отсутствие аппетита, невротический энурез и энкопрез, а также патологические привычные действия детского возраста (сосание пальцев, кусание ногтей, яктацию, мастурбацию, трихотилломанию). Невротическое заикание. Психогенно обусловленное нарушение ритма, темпа и плавности речи, связанное с судорогами мышц, которые участвуют в речевом акте. У мальчиков заикание возникает значительно чаще, чем у девочек. Расстройство в основном развивается в период становления речи (2-3 года) или в возрасте 4-5 лет, когда происходит значительное усложнение фразовой речи и формирование внутренней речи. Причинами невротического заикания могут быть острые, подострые и хронические психические травмы. У детей младшего возраста наряду с испугом частой причиной невротического заикания является внезапная разлука с родителями. Вместе с тем возникновению невротического заикания способствует ряд условий: семейная слабость церебральных механизмов речи, проявляющаяся в различных речевых расстройствах, невропатические состояния, информационные перегрузки, попытки родителей форсировать речевое и интеллектуальное развитие ребенка и др. Невротические тики. Объединяют разнообразные автоматизированные привычные движения (мигание, наморщивание кожи лба, крыльев носа, облизывание губ, подергивание головой, плечами, различные движения конечностями, туловищем), а также «покашливание», «хмыкание», «хрюкающие» звуки (респираторные тики), которые возникают в результате фиксации того или иного защитного движения, первоначально целесообразно. В части случаев тики относят к проявлениям невроза навязчивости. Вместе с тем нередко, особенно у детей дошкольного младшего школьного возраста, невротические тики не сопровождаются чувством внутренней несвободы, напряжения, стремлением к навязчивому повторению движения, т.е. не носят навязчивого характера. Такие привычные автоматизированные движения относятся к психопатологически недифференцированным невротическим тикам. Невротические тики (включая навязчивые) – распространенное расстройство в детском возрасте, они обнаруживаются у мальчиков в 4,5% и у девочек в 2,6% случаев. Наиболее часты невротические тики в возрасте от 5 до 12 лет. Наряду с острыми и хроническими психическими травмами в происхождении невротических тиков играет роль местное раздражение (конъюнктивит, инородное тело глаза, воспаление слизистой верхних дыхательных путей и т.п.). Проявления невротических тиков довольно однотипны: преобладают тикозные движения в мышцах лица, шеи, плечевого пояса, респираторные тики. Часты сочетания с невротическим заиканием и энурезом. Невротические расстройства сна. У детей и подростков встречаются весьма часто, однако изучены недостаточно. В их этиологии играют роль различные психотравмирующие факторы, особенно действующие в вечерние часы. Клиника невротических расстройств сна выражается нарушениями засыпания, беспокойным сном с частыми движениями, расстройством глубины сна с ночными пробуждениями, ночными страхами, яркими устрашающими сновидениями, а также снохождениями и сноговорениями. Ночные страхи, встречающиеся в основном у детей дошкольного младшего школьного возраста, представляют собой рудиментарные сверхценные переживания с аффектом страха, содержание которых прямо или символически связано с психотравмирующими обстоятельствами. Невротические снохождения и сноговорения тесно связаны с содержанием сновидений. Невротические расстройства аппетита (анорексия). Группа системных невротических расстройств, характеризующихся различными нарушениями пищевого поведения в связи с первичным снижением аппетита. Чаще всего наблюдается в раннем и дошкольном возрасте. Непосредственным поводом к возникновению невротической анорексии часто является попытка матери насильно накормить ребенка при его отказе от еды, перекармливание, случайное совпадение кормления с каким-либо неприятным впечатлением (испуг, связанный с тем, что ребенок случайно подавился, резкий окрик, ссора взрослых и т.п.). Клинические проявления включают отсутствие у ребенка желания есть любую пищу или выраженную избирательность к еде с отказом от многих обычных продуктов, очень медленный процесс еды с долгим пережевыванием пищи, частые срыгивания и рвота во время еды. Наряду с этим наблюдаются пониженное настроение, капризность, плаксивость во время приема пищи. Невротический энурез. Психогенно обусловленное неосознанное упускание мочи, преимущественно во время ночного сна. В этиологии энуреза, помимо психотравмирующих факторов, играют роль невропатические состояния, черты тормозимости и тревожности в характере, а также идентичная семейная отягощенность. Клиника невротического энуреза отличается выраженной зависимостью от ситуации. Ночное недержание мочи учащается при обострении психотравмирующей ситуации, после физических наказаний и т.п. Уже в конце дошкольного и начале школьного возраста появляются переживание недостатка, пониженная самооценка, тревожное ожидание нового упускания мочи. Это нередко ведет к нарушениям сна. Как правило, наблюдаются другие невротические расстройства: неустойчивость настроения, раздражительность, капризность, страхи, плаксивость, тики. Невротический энкопрез. Проявляется в непроизвольном выделении незначительного количества испражнений при отсутствии поражений спинного мозга, а также аномалий и других заболеваний нижнего отдела кишечника или сфинктера анального отверстия. Встречается примерно в 10 раз реже энуреза, в основном у мальчиков в возрасте от 7 до 9 лет. В этиологии основная роль принадлежит длительной эмоциональной депривации, чрезмерно строгим требованиям к ребенку, внутрисемейному конфликту. Патогенез энкопреза не изучен. Клиника характеризуется нарушением навыка опрятности в виде появления небольшого количества испражнений при отсутствии позыва к дефекации. Часто ему сопутствует пониженное настроение, раздражительность, плаксивость, невротический энурез. Патологические привычные действия. Группа специфических для детей и подростков психогенных нарушений поведения, в основе которых лежит болезненная фиксация произвольных действий, свойственных детям раннего возраста. Наиболее распространенными являются сосание пальцев, кусание ногтей (онихофагия), генитальные манипуляции (раздражение половых органов, завершающееся оргазмом), напоминающие онанизм (мастурбацию). Реже встречаются болезненное стремление выдергивать или выщипывать волосы на волосистой части головы и бровях (трихотилломания) и ритмическое раскачивание головой и туловищем (яктация) перед засыпанием у детей первых 2 лет жизни.
|
