Добровольное медицинское страхование. ДМС аналогично ОМС преследует ту же социальную цель ­предоставление гражданам гарантии получения медицинской по­мощи

Альтернативой системы обязательного медицинского страхования в России является добровольное медицинское страхование.

ДМС аналогично ОМС преследует ту же социальную цель ­предоставление гражданам гарантии получения медицинской по­мощи. Однако эта общая цель достигается разными средствами.

1. ДМС, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, а коммерческого страхования.

2. Как правило, ДМС это дополнение к системе ОМС, обеспечи­вающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных объемов в программах ОМС, или гаранти­рованных в рамках государственного бюджетного здравоохра­нения.

3. Несмотря на то, что и та, и другая система страхования, ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС - принцип страховой эквивалентности. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за кото­рые была уплачена страховая премия.

4. Участие в программах ДМС не регламентируется государством, и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или коллектива.

ДМС в России в настоящее время находится на стадии станов­ления «Закон о медицинском страховании граждан в РФ» от 1991г. дает четкое определение «Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе про грамм добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обяза­тельного медицинского страхования».

Таким образом, ДМС является формой социальной защиты инте­ресов населения в охране здоровья, обеспечивающие поддержание здоровья граждан путем оказания дополнительных медицинских ус­луг сверх базовой программы ОМС на добровольных началах.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, предприятия, представляющие интересы граждан. Страхователь свободно выбирает страховую медицинскую организацию. Страхователь вправе осуществлять контроль за выполнением условий договора медицинского страхо­вания. В период срока действия договора ДМС страхователь может расширять перечень медицинских услуг или увеличить уровень страхового обеспечения, заключив дополнительное соглашение к договору страхования и уплатив при этом дополнительный страхо­вой взнос.

В соответствии с действующим законодательством существует ряд налоговых льгот при оплате страховых взносов по доброволь­ному медицинскому страхованию. В соответствии со статьей 255 Налогового кодекса РФ (глава 25), вступившей в силу с 1 января 2002 года, страховые взносы на добровольное медицинское страхо­вание сотрудников, могут быть исключены из налогооблагаемой базы по налогу на прибыль (включены в себестоимость продукции) в пределах 3% от суммы расходов на оплату труда на предприятии.

На основании Налогового кодекса РФ (часть вторая) ст. 238, п.7, на страховую премию, внесенную по договору ДМС, не начисляет­ся единый социальный налог - затраты на ДМС не облагаются 20% НДС.

Система ДМС осуществляется на основании договорных отно­шений между страховщиком (страховой медицинской организаци­ей) и страхователем (юридическое или физическое лицо), а также между страховщиком (страховой медицинской организацией) и исполнителем (поставщиком медицинских услуг).

Страховыми медицинскими организациями выступают юриди­ческие лица, осуществляющие медицинское страхование и имею­щие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхо­вания являются имеющие лицензию лечебно-профилактические учреждения, клиники научно-исследовательских и медицинских вузов, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как ин­дивидуально, так и коллективно.

Правила страхования определяются страховыми организациями, а оплата медицинских услуг осуществляется страховщиком в раз­мере, определенном двусторонним соглашением с поставщиком медицинских услуг, так как Закон «О медицинском страховании граждан в РФ» устанавливает, что тарифы при ДМС устанавлива­ются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением. На данный момент ДМС, существует в двух вариантах, которые схематически можно представить следующим образом:

1 вариант: страхователь (работодатель) - страховщик (страховая медицинская организация) - исполнитель и предпочтительный по­ставщик медицинских услуг (медицинское учреждение).

2 вариант: страхователь (гражданин) - страховщик (страховая медицинская организация) - исполнитель и предпочтительный по­ставщик медицинских услуг (медицинское учреждение).

При активно развивающемся рынке ДМС страховые компании, взаимодействуют с поставщиком медицинских услуг и предлагают потребителям новые страховые услуги (программы ДМС), способ­ствуют оказанию высококвалифицированной медицинской помощи населению.

В соответствии с положением закона «О медицинском страхо­вании граждан в РФ» перечень медицинских услуг, предоставление которых гарантируется застрахованному лицу в рамках договора добровольного страхования, является программой страхования. В отличие от программ ОМС, утверждаемых на федеральном и тер­риториальных уровнях, программы ДМС, сегодня являются доку­ментом относительно свободной формы, так как разрабатываются самостоятельно страховыми организациями. Подобный подход оп­ределяет их большое разнообразие.

Исходя из возможностей современной медицины и потребно­стей клиентов, страховые организации разрабатывают правила страхования, а затем конкретизируют их, составляя различные про­граммы ДМС.

Правила ДМС содержат условия страхования:

- определение объекта страхования, страхового случая, страхо­вой суммы;

- порядок заключения и ведения страхового договора;

- условия выплаты страхового возмещения

- перечень стандартных исключений из страхового покрытия.

Страховое покрытие по ДМС определяется:

- либо твердо установленной страховой суммой, в пределах ко­торой оплачивается годовой объем медицинских расходов за­страхованного;

- либо перечнем страховых случаев (заболеваний), при которых гарантируется полная плата лечения:

- либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответствен­ности страховщика по каждому виду.

Основные направления программ предла­гаемых страховыми медицинскими организациями является - ам­булаторное обслуживание, отдельно стоматология, стационарное лечение, хирургические операции, вызовы «скорой помощи», се­мейный врач, а также комбинации перечисленных вариантов.

Можно включить в договор возможность свободно выбирать больницы или поликлиники. Можно выбрать одно «базовое» ЛПУ и прикрепиться к нему на 1 год. Программа может быть разработа­на по просьбе предприятия, в зависимости от условий работы. В программе может участвовать одно или несколько ЛПУ. Программа ДМС является приложением к договору.

Права застрахованных по полису ДМС:

- застрахованный имеет право настоять на выборе того ЛПУ, кото­рое ему рекомендовал лечащий врач, если оно входит в предло­женный страховщиком список;

- застрахованный имеет право на обслуживание вне очереди, он может требовать направление на консультацию именно к тому специалисту, который по его мнению ему необходим. В стацио­наре он будет содержаться в комфортных одно-двухместных комнатах, получит обеспечение современными медикаментами и интенсивное питание, чего бесплатный полис по ОМС не преду­сматривает;

- по полису ДМС могут, предоставлены любые виды обслужива­ния, лечения, консультации;

- в программу ДМС могут входить и медосмотры сотрудников ор­ганизации;

- по полису ДМС может быть оплачено санаторно-курортное лече­ние, услуги центров здоровья и дополнительный сервис больным на дому и индивидуальный медсестринский пост;

- предоставление дефицитных лекарств при амбулаторном лече­нии, вакцинация, предоставление при лечении на дому престиж­ного медоборудования; - застрахованный имеет право на обеспечение ему правовой защиты;

- получать скидки на лекарственные препараты.

 

ЛИТЕРАТУРА.

1. Федотов А.В. Расходы, возмещаемые Фондом социального страхования- М.: Главбух, 2003.-160с.

2.Соловьев А.К. Экономика пенсионного страхования: Учеб. пособие для вузов.-М.:ЮНИТИ-ДАНА, 2004.-335с.

3. Эдлинский. И.Б.Система медицинского страхования. Основные проблемы обязательного и добровольного медицинского страхования. Методические указания. Ижевская государственная медицинская академия, Ижевск,2004

 

Интернет ресурсы:

www.pfrf.ru

www.fss.ru

www.ffoms.ru/ffoms