ЛЕГЕНЕВА КРОВОТЕЧА, КРОВОХАРКАННЯ

Легенева кровотеча – це ускладнення ТБ, яке характеризується виливом крові в просвіт бронхів і її відкашлюванням.

Серед причин легеневих кровотеч ТБ складає ~16%, пухлини легень – 40, 9%, бронхоектази – 23, 3%, інші неспецифічні патологічні процеси – 20, 2%. У 8-10% випадків причину і джерело легеневих кровотеч не встановлюють.

Класифікація:

За інтенсивністю виділення крові розрізняють кровохаркання, кровотечу і профузну кровотечу (крововилив).

В залежності від кількості крові виділяють:

o кровохаркання – відкашлювання прожилків крові в мокроті або окремих згустків крові,

o малі кровотечі – відкашлювання крові до 100 мл,

o середні кровотечі – до 500 мл

o великі або профузні – понад 500 мл, виникає внаслідок розриву великих судин і дуже часто закінчується смертю від асфіксії.

Патогенез. Кровохаркання та легеневі кровотечі можуть виникати двома шляхами:

§ per diapedesin – порушення проникності дрібних судин і капілярів легень, зумовлене специфічними запальними змінами у легенях, впливом токсичних речовин на стінку судин;

§ per rexin – порушення цілісності судини внаслідок розриву. Виникають рідше.

Слід пам’ятати, що кров, перед тим як виділитися з легені назовні, повинна пройти шлях через бронхи, трахею, гортань і потрапити до ротової порожнини, це можливо лише при наявності кашльових поштовхів. Ось чому не існує легеневого кровохаркання і кровотечі без кашлю.

Патогенетичну основу легеневих кровотеч складають гіпертензія в судинах малого кола кровообігу, ерозія, ектазії і розриви стінки легеневих і бронхіальних судин та підвищення проникності їх стінок внаслідок запального процесу, чому сприяє активація системи фібринолізу внаслідок гіпоксії. Джерелом кровотечі можуть бути гілки легеневої артерії, гілки бронхіальних артерій, які відходять від дуги аорти і характеризуються високим тиском крові, внаслідок чого кровотечі з бронхіальних артерій завжди бувають масивними або профузними.

Частіше легеневі кровотечі виникають при фіброзно-кавернозному, інфільтративному, циротичному ТБ легень і іноді при формуванні лімфо-нодуло-бронхіальних нориць.

Клінічні прояви легеневих кровотеч і кровохаркання характеризуються появою кашлю з виділенням пінистої крові, згустків або прожилків крові в мокроті, що може супроводжуватись болями в грудях, відчуттям тепла (у 50%) на стороні кровотечі, хрипами. Кров із легеневої артерії має темно-червоний колір, із бронхіальних – світло-червоний, згортається повільно. Легенева кров має лужну реакцію на відміну від крові із стравоходу чи шлунку.

Під час пальпації шкіра половини грудної клітки на боці кровотечі тепліша, можуть відчуватися переміщення кров’яних згустків. Дихання при кровотечі рефлекторно стає ослабленим, вислуховуються вологі хрипи. При бронхіальній обструкції дихання відсутнє.

Діагноз легеневої кровотечі (кровохаркання) виставляють на підставі клінічних проявів, але іноді виникають затруднення при встановленні причини кровотечі, тобто встановлення діагнозу основного захворювання, яке може бути причиною кровотечі. Місцем геморагії можуть бути слизова оболонка ротової порожнини, носа, горла, стравохід, шлунок, при цьому кровотеча не супроводжується кашлем. Тому спочатку уважно оглядають ротову порожнину, ніс, горло, щоб уникнути діагностичної помилки, після чого проводять рентгенологічне обстеження органів грудної клітини в двох проекціях чи комп’ютерну томографію, а при необхідності і бронхоскопію. Іноді, для встановлення місця повторних кровотеч проводять в спеціалізованих медичних закладах бронхіальну артеріографію, яка дозволяє виявити порушення цілісності судини по виходу контрастної речовини за межі судини (пряма ознака), ангіоектазії, наявність мережі анастомозів між гілками бронхіальних і легеневих артерій (непрямі ознаки).

Диференційна діагностика. Диференціювати кровохаркання і легеневу кровотечу від кровотечі з носоглотки, стравоходу, шлунку.

Кровотеча з носа характеризується виділенням темної крові без кашлю, яка стікає по задній стінці глотки.

Кровотеча з розширених вен стравоходу починається раптово, має профузний характер, кашель відсутній. При цьому у хворих діагностується цироз печінки.

Кров із шлунку виділяється при блюванні, темного кольору, має вигляд «кавової гущі». У випадку кровотечі з виразки шлунку спостерігається велика кровотеча з виділенням незміненої крові з блювотними масами.

Лікування легеневих кровотеч на догоспітальному етапі починають з того, що хворого укладають в ліжко в напівсидячому положенні, щоб кров краще відхаркувалась, заспокоюють його. Готують гіпертонічний розчин хлорид натрію в співвідношенні 1 чайна ложка на 1/3 стакана води і дають випити. Всмоктуючись, хлорид натрію забезпечує приток тканинної рідини багатої тромбопластином в кров. Проводять розгрузку малого кола кровообігу з перерозподілом і затримкою крові в великому колі кровообігу шляхом накладання на нижні кінцівки джгутів. При цьому контролюють збереження пульсу в підколінній ямці. Кожні 40 хвилин джгути розпускають на 5-10 хвилин.

Хворі з легеневими кровотечами підлягають негайній госпіталізації, де буде забезпечена спеціалізована медична допомога, яка включає в себе консервативне лікування, ендоскопічну тампонаду судин і хірургічні методи.

Консервативне лікування починають з забезпечення хворому спокою, суворого ліжкового режиму і напівсидяче положення, щоб хворий мав можливість відкашлювати кров, аспірація якої в дихальні шляхи несе загрозу асфіксії. Можливі незначні активні та пасивні рухи під час лікарського обстеження. Якщо кровохаркання помірне, то повний фізичний спокій не обов’язковий.

1. Перерозподіл крові досягають введенням розчину атропіну сульфату 0, 1%-1 мл 2 рази в день. Атропін розширює судини черевної порожнини, формує в них депо крові і з одночасним введенням розчину сульфокамфокаїну 10%-2 мл внутрішньом’язово, забезпечує розгрузку малого кола кровообігу.

2. Обов’язково знижують тиск в кровоносних судинах, для цього встановлюють «контрольовану гіпотонію», тобто знижують артеріальний тиск так, щоб його максимальна величина не перевищувала 90 мм рт.ст. і вимірюють її щогодини, підтримуючи протягом 5-7 днів, проте не нижче 80 мм рт.ст. Призначення препаратів для зниження тиску в судинах легень залежить від об’єму крововтрати. При кровохарканні і малій кровотечі доцільно використовувати препарати сповільненої дії, а при великій кровотечі – швидкої дії до припинення виділення крові.

Для цього вводять гангліоблокатори: розчин арфонаду 5%-5 мл внутрішньовенно або підшкірно на 5% розчині глюкози, розчин гексонія 2%-1 мл або розчин бензогексонію 2, 5%-1 мл внутрішньом’язово або підшкірно, розчин пентаміну 5%-1 мл внутрішньом’язово або внутрішьовенно на фізіологічному розчині. Цим досягають зниження тиску в бронхіальній артерії.

Для зниження тиску в легеневій артерії вводять спазмолітики розчин еуфіліну 2, 4%-10 мл внутрішньовенно, розчин но-шпи 2% -2-4 мл підшкірно або розчин папаверину 2%-2 мл підшкірно.

3. На фоні контрольованої гіпотонії проводять гемостатичну терапію препаратами прокоагулянтної дії, з обов’язковим лабораторним контролем стану згортальної системи. Найкращий гемостатичний ефект досягають крапельним внутрішньовенним введенням 100-200 мл свіжозамороженої плазми. При зниженні в периферійній крові тромбоцитів показана інфузія 100-150 мл тромбоцитарної маси, яка активує тромбопластичну функцію крові. За умов зниження в крові фібриногену вводять крапельно внутрішньовенно розчин фібриногену 1-10 г на добу з додаванням 5-10 тис одиниць гепарину. При кровохарканні хороший гемостатичний ефект проявляє використання аерозолю тромбіну (250 мг на 5 мл фізіологічного розчину).

Рослинний пектин гемофобін сприяє агрегації тромбоцитів, чим проявляє гемостатичну дію. Можливе використання, коли немає можливості контролювати гемокоагуляцію. Вводять гемофобін внутрішньовенно (1, 5% розчин по 5-10 мл) або всередину 3% розчин по 1 столовій ложці 3-4 рази в день.

Дицинон (етамзилат) 12, 5% розчин по 2 мл внутрішньовенно, підшкірно або всередину по 0, 25 г, активує тромбопластин, стабілізує стінку судин, поліпшує мікроциркуляцію.

Вікасол 1%-1-2 мл внутрішньом’язово стимулює вироблення печінкою факторів згортання крові, але його дія починається тільки через 12 годин, внаслідок чого він може бути використаний як профілактичний засіб.

Гіпертонічний розчин хлориду натрію (10%-10 мл), введений внутрішньовенно, сприяє припливу в судини тканинної рідини, багатої на тромбопластин.

Певний кровоспинний ефект має екстракт кропиви (по 20-30 крапель до їди), який можна вживати при невеликих кровохарканнях.

4. За умов активації системи фібринолізу (великі крововтрати, гіпоксія) показано призначення інгібіторів фібринолізу: амінокапровонова кислота 5%-100 мл внутрішньовенно 3-4 рази на добу, всередину по 5 г 4 рази на добу; контрикал чи трасилол (інгібітори протеолізу) 10-20 тис ОД внутрішньовенно на фізіологічному розчині або 5 тис ОД в інгаляціях. Ефективні синтетичні антиферментні препарати такі як амбен 1%-5-10 мл внутрішньовенно, внутрішньом’язово або по 0, 25 г всередину 4 рази на день, але вони протипоказані при зниженні функції нирок..

5. Призначають препарати, які стабілізують стінку судин, зменшуючи її проникність: преднізолон 0, 4-0, 6 г на добу, ГКС проявляють широкий діапазон дії – протизапальна, стабілізація мембран судин, стимуляція біосинтезу печінкою ІХ фактора згортання крові і факторів протромбінового комплексу, стимулюють тромбоцитопоез, антифібринолітична дія, зменшують гіпертензію в малому колі кровообігу; аскорбінова кислота по 100 мг 4-5 раз в день; аскорутин по 0, 5 г 3 рази в день. Для зменшення проникності капілярів призначають андроксон 0, 025%-1 мл внутрішньом’язово 2-3 рази в день. Зменшує проникність стінки судин, має протизапальну та протиалергічну дію також розчин хлориду кальцію 10%-10 мл внутрішньовенно, струйно, повільно. Антигістамінні препарати діазолін 0, 05 або димедрол 0, 05 г, тавегіл 0, 1 г чи лоратадин 0, 01 г 3 рази в день сприяють зменшенню проникності судинної стінки.

За умов профузної кровотечі, коли виникає необхідність поповнення об’єму циркулюючої крові, терміново призначають введення крапельно або струйно розчини 0, 9% хлориду натрію, лактату натрію, Рінгера, колоїди або препарати крові.

Для попередження аспіраційної пневмонії призначають антибіотики широкого спектру дії.

При недостатній ефективності консервативних методів лікування показані бронхоскопічна зупинка кровотечі, проведення бронхоальвеолярного лаважу розчинами з гемостатичними препаратами. При масивних кровотечах проводять тимчасову оклюзіюбронха гемостатичною поролоновою губкою з допомогою бронхоскопії.

Сприяє припиненню кровотечі штучний пневмоторакс або пневмоперітонеум.

Якщо перераховані заходи не дали ефекту і залишається загроза життю, показане хірургічне втручання – резекція враженої частки або сегменту легені.