Г I МП МП. ДИАГНОСТИКА II ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМПереломы, при которых плоскость излома идет под косым углом к оси
щими правильно, а в другой -- отмечается резкое их смещение (особенно при переломах бедра, плеча, больше-берцовой кости).
По соотношению отломков переломы бывают без смещения и со смещением (рис 38) Смещение (dislocatio) отломков имеет различную степень выраженности - от совершенно незаметных форм до резких искривлений и укорочений конечности.
Смещение вызывается первичными и вторичными причинами. Первичная причина это непосредственно внешняя сила, повлекшая к перелому кости. Вторичными причинами шляются эластическая ретракция мышц, рефлекторное их сокращение, влияние тяжести тела при падении (вторичный механический фактор), смешение вследствие неправильного подъема, переноски и транспортировки пострадавшего. Различают следующие виды смещения по длине, боковое (по ширине), по осп (под углом), по периферии (ротационное) (рис. 39). Часто отельные виды смещения сочетаются.
Смещение по длине (dislocatio id longitudinem) встречается наиболее часто при переломах длинных трубчатых костей. Один отломок скользит вдоль другого в направлении длинной оси кости (смещение по длине с захожде- ГЛАВА XIII. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ пнем), частично соприкасаясь с ним При этом отмечается укорочение конечности. Реже наблюдается смещение по длине с расхождением костных отломков, например при ннгерпозпцпи мышцы между концами отломков, что проявляется относительным удлинением конечности Если отломки расходятся по направлению поперечника кости, то ого будет смещением по ширине (dislocatio ad latum). Обычно такого рода смещение наблюдается при поперечных переломах.
а б в Pi ГС ^Я Г4 • смещение отломков при переломах плечевой каст на различных уровнях; в верхней трети; б — в средней трети; в- в нижней трети
Рис 19 П но позможные смещения концов фрагментов при переломе: а - пол у пом, б лл ^Инс' в Ротационное; г по длине с захождением костных отломков; д - по С е Расхо/Кдением костных отломков I ЛЛВ \ MIL ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ
Смещение по периферии (dislocatio ad peripheriam) происходит вследствие повороти одного из отломков кости, чаще периферическою, вокруг своей осп Отдельного упоминания заслуживают так называемые отрытъи переломы, в механогенезе которых имеет значение не только, а подчас и не столько воздействующее на кость внешнее насилие, сколько натяжение мышц и связок. Обычно это около- или внутрисуставные краевые переломы. Особое место по механизму травмы занимают переломы, возникающие во время родового акта, сопровождающегося родовспоможением, акушерские переломы. В зависимости от числа участков переломов одной кости могут быть одиночные переломы, когда перелом имеется в одном участке кости, и ино-нсеапвенные* когда перелом имеется в двух или более участках одной и топ же кости. Если перелом одной кости сочетается с переломом другой, то говорят о сочетанием переломе.
Переломы бывают просты и осложненные. Последнее деление услов-так как все переломы в той или другой степени осложнены повреждением мягких тканей. Однако оно целесообразно с точки зрения клинического течения, прогноза, лечения и исхода. К осложненным переломам относятся: перелом костей черепа с одновременным повреждением мозга, переломы костей таза с повреждением внутри-'шзовых органов, открытые переломы (рана, инфекция) (рис. 40), переломы костей с разрывом сосудов и др. Иногда выделяют комбинированны f переломы. Под ними понимают осложненные переломы, если осложнение не связано с местом перелома, например, перелом плеча и вывих в плечевом суставе, перелом черепа и разрыв печени и др. ГЛАВА XIII. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ 8.1. СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ Сращение кости после травмы - сложный и длительный биологический процесс, начинающийся непосредственно после перелома. Кровь, излившаяся из поврежденных внутри кос гных и мышечных кровеносных сосудов, и отечная жидкость образуют вокруг костных отломков эксграваза!, подвергающийся свертыванию. Уже со 2-го дня в него врастают мезенхи-мальные клетки с сосудистыми образованиями. Этот процесс активизируется благодаря продуктам тканевого распада, образующимся в области перелома. Организация и одновременное рассасывание экстравазата заканчивается к 5-7-му дню и уже к 6-12-му дню после травмы на его месте образуется рыхлая соединительная ткань, связывающая отломки костей так называемой мягкой первичной костной мозолью, впоследствии преобразующейся в примитивную губчатую и, наконец, в зрелую костную ткань. Первые ба-лочки костной мозоли обнаруживаются уже через 4-5 дней после перелома. Первичная костная мозоль состоит из нескольких слоев: внутреннего (или эндостального), промежуточного (или интермедпарного), наружного (или перностального) и окружающего место перелома - параоссального. Все слон костной мозоли развиваются одновременно, но по величине и прочности они не одинаковы. Эидостальный слой костной мозоли развивается из клеток эндоста и ретикулярных клеток костного мозга периферического и центрального концов костных отломков. Размножающиеся молодые клетки заполняют дефект между костными отломками и образуют единый эидостальный слон костной мозоли. Интермедиарный слой развивается из клеточных элементов каналов остеома, гаверсовых каналов кости и занимает промежуток между эндо- гальным слоем и перпостальным. Этот слой тем менее выражен, чем еньше смещение костных отломков, т.е. чем плотнее н точнее концы ко- тных отломков соприкасаются друг с другом. Выраженность его зависит 01 толВДшы коркового слоя кости. Развитие периостольного слоя происходит благодаря размножению егок камбиального слоя надкостницы. Периостальный слой костной мо- , 0ли самый массивный благодаря хорошей регенеративной способности надкостницы. При сохранившейся надкостнице могут восстанавливаться ачительные дефекты кости. II в то же время переломы шейки бедра, ла- Свидной (скафоидной) кости кисти и других костей, не покрытых иадко- ' ичцеи, срастаются медленно и лишь при условии полного плотного нжения и длительном иммобилизации отломков.
Из окружающих место перелома мягких тканей (мышц) образуется /ш- р& осса Ш1ьш спой костной мозоли. Он гем более выраженный, чем большему разрушению (ушиб, разрывы) подверглись окружающие место перелома мягкие структуры. Одновременно с развитием мозоли образуется эндостальная новая кость, которая в конце концов закупоривает косгно-мозювой капал обоих фрагментов кости губчатой костной тканью. Таким образом, оказывается, что два костных конца заключены в массе мозоли, которая состоит из соединительной ткани, хряща и губчатой кости. Кость и хрящ формируются в ос-фовки внутри мозоли. Эти островки могут сливаться, образуя очаги осгео-и той и хондроиднон ткани, замещающиеся впоследствии зрелой коегью. При точном сопоставлении и качественном обездвиживании достаточно хорошо кровоснабжаемых отломков возможно прямое костное сращение посредством иптермедиариоП костной мозоли, что именуют первичным костный сращением. Клинически различают четыре стадии сращения кости после перелома. Первая стадия- первичное спаяпие, или склеивание, отломков, наступает в течение первых 3-10 дней Отломки подвижны и легко смещаются. Вторая стадия - сращение отломков мягкой мозолью, продолжается 10-15 дней и более после травмы Третья стадия - костное сращение отломков, наступает через 30- 90 дней после травмы. Окончание пои стадии определяется на основании клинических признаков: отсутствие симптома упругой деформации, т.е. податливости мозоли на изгиб, и безболезненность при этом в области перелома Рентгенологически вначале процесс осенфикации мозоли может быть еще не полностью завершен К концу ггого периода рентгенологически устанавливайся сращение отломков, что служит показанием к прекращению иммобилизации. Ч< тверпшя стадия - функциональная перестройка кости, может продолжаться до года и более. Клинически и рентгенологически имеются признаки крепкою сращения отломков зрелой костью. Процесс восстановления кости зависит от ряда общих и местных факторов. Среди общих факторов необходимо отметить возраст больною, его физическое и нервно-психическое состояние, конституцию, функцию эндокринной системы, обмен веществ, питание и др. Известно, что чем моложе человек, тем быстрее наступает у нею сращение костей Так, например, сращение закрытого перелома бедренной кости у младенца наступает в течение 1 месяца, у 15-летнего юноши - через 1, 5-2 месяца, у 30-летнего мужчины - через 2, 5-3 месяца, а у 50-60-летнего - через 3^\ месяца. ГЛАВА XIII. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ Гппшеипе костей замедляется при расстройствах функции я iдокрин- Процесс образования костной мозоли резко тормозится при ин^фпейи цпп м> п ких тканей (мышца, фасция, связка) между постными спл^ми, также при наличии большой гематомы между отломками и вокруг ни. Чем больше повреждение питающих кость сосудов и надкостницы, менее благоприятны условия для сращения отломков. Процесс репаратпвнон регенерации чаще нарушается при о.крышх переломах, особенно инфицированных. Обширные поиравден^игкил тканей, костного мозга, эндоста, надкостницы и самой кости при о крышм переломе, значительное нарушение васкуляризацпи в зоне перел i у к снижению резистентности тканей к инфекции и замедлению j восстановления кости. кости Нередко причиной задержки сращения или полного иеСР*^" ^тл0М. при переломе является недостаточная, не исключающая дшьк ков, часто прерываемая и слишком кратковременная иммобилизац. 8.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Проявления переломов характеризуются общими и местны" " кс™™£ мами. Из общих симптомов при переломах могут наблюдаться шо, ч " отеря, С1111Дром длительного «давлении, жировая»& п^ ^ Более информативными для постановки диагноза nej ^формация, укорочение конечности, ненормальная (ложная; Воль ощущается больным сразу же после перелома, прт * быва_ бевает в покое и усиливается при всяком движении конечное!.
ет сильнее, если отломки кости имеют острые края, травмирующие мягкие iMiui. если отмечаются повреждение нервов, большое кровоизлияние, повышенна* болевая чувствительность. Боль беспокои i меньше или отсутствует при некоторых заболеваниях нервной системы, сопровождающихся нарушением проводимости и восприятия. Обнаруживая строго ограниченную болезненность при пальпации поврежденной кости, в некоторых случаях можно точно определить место перелома. Иногда тгот признак является ведмцнм, например, при переломе ребер. Боль не всегда бывает главным симптомом, так как появляется и при ушибах, и при растяжениях, и при трещинах, и при надломах. Припухлость и кровоподтек в области перелома определяются очень часто Величина припухлости зависит от степени сопутствующего повреждения мягких тканей и кровоизлияния в них Объем кровоизлияния зависит от степени разрыва сосудов костного мозга, периостальиых и мышечных. Так, например, при переломе костей голени количество излившейся крови в зону повреждения достигает 500 мт, при вертельных переломах бедренной кости - от 100 до 500 мл и более, при переломах диафнза бедренной кости - от 700 мл до 1 л, при переломах таза - от небольшого количества до 2 л и более. Нарушения функции в одних случаях вообще не бывает, в других - ого основной признак перелома. Например, при переломе какой-либо крупной кости нижней конечности пострадавший после травмы не может стать на ногу. Деформация в области перелома может быть резко выраженной (искривление конечности укорочение и др.), а иногда и вообще не определяется (перелом костей черепа, таза, поднадкостничные переломы и др.). Деформация определяется не только при смещении отломков поврежденной сти, но и при ушибах мягких тканей, растяжениях, разрывах. Укорочение конечности наблюдается при смещении отломков по длине и под углом. Редко встречается относительное удлинение конечности ы гтерпознции мягких тканей между концами костных отломков. Ненормальная подвижность кости на месте повреждения является аб-тным признаком перелома. Ложная подвижность наиболее хорошо выражена при диафизарных переломах и менее - при переломах ребер и других плоских костей. Наконец, этот симптом может вообще не определяться, например при вколоченных и околосуставных переломах. 1 вш взять одной рукой участок кости выше перелома, а другой - ниже и осторожно сделать движение в противоположном направлении, то при гто* можно ощутить шум 1 рения концов отломков друг о друга так nasi ■ - naeivi> >, „, мш„„ иш, рищ Стремиться специально ощутить крепига-
|
^^-~------------- — 1*^^ ней проекции отломки кажутся лежа-
Смзщ& шё по ос и (dislocatio ad axin) образует угол на месте перелома и поэтом] называется смещением под углом. Угол, образуемый под действием механическою фактора и сокращения (рефакции) мышц костными отломками, имеет различную величину и направление.
ГЛАВА MIL ДИАГНОСТИКА 11 ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ
ГЛ MW Mil 111 vniOCTHKA II ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ
