ЛЕЧЕНИЕ. Важное значение имеет ранняя диагностика и своевременное лечение костно-суставного туберкулеза, пока не наступили деструктивные измене­ния в костях и

Важное значение имеет ранняя диагностика и своевременное лечение костно-суставного туберкулеза, пока не наступили деструктивные измене­ния в костях и суставах. Костно-суставной туберкулез лечат в специализи­рованных учреждениях: противотуберкулезных диспансерах, больницах., санаториях. Лечение длительное (месяцы, годы). Оно подразделяется на общее и местное. Общее лечение туберкулеза делится на неспецифическое и специфическое.

Цель общего неспецифического л< чишя - поднять сопротивляемость организма, повысить его иммунобиологические свойства и активизировать репаративные процессы. Особое значение имеют полноценное питание, климатические факторы, рациональный труд и огдых. Климатическое лече­ние направлено на изменение патологической реактивности организма, за­каливание, дезинтоксикацию, десенсибилизацию и повышение резистент­ности. Азрсмераиия в курортных зонах предусматривает: воздушный ре­жим - длительное пребывание на открытом воздухе (вплоть до круглосу­точною пребывания больных на открытом воздухе, даже зимой); воздуш­ные ванны - воздействие наружною воздуха на всю обнаженную поеерх-

ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

кость тела. Гелиотерапия (солнечный режим и солнечные ванны) 'заметно повышают сопротивляемость организма. В зимнее время дефицит гелиоте­рапии возмещается искусственным ультрафиолетовым облучением.

Общее специфическое гёчение проводится антибактериальными пре­паратами направленного действия: тубазид. фтивазид, ларусан, ссипозид, стрептомицин, канамииин, рифампицхт, изопиазид, пара-сшшюсалииило-вая кислота (ПАСК), этамбутол. циклосерип, флоршшцииа сульфат и др. Больному на длительное время (3-5 месяцев) назначается комбинация пре­паратов: один из препаратов гидразид изоникотиновой кислоты (фтивазид, тубазид, метазид, салюзид). один-два антибиотика (стрептомицин, ри-фампишш), ПАСК и др.

Местное печение включает покой, который обеспечивает оптимальные условия для ликвидации воспалительных изменений в костях и суставах. Иммобилизация осуществляется гипсовыми повязками, гипсовыми кро­ватками, вытяжением, функциональными шинами. Для предупреждения и ликвидации мышечной контрактуры необходимо применять ортопедиче­ские методы разгрузки, что осуществляется манжеточным вытяжением, функциональными шинами для конечностей. При туберкулезном пораже­нии позвоночника у детей для профилактики искривлений больного поме­щают в гипсовую кроватку, которую с ростом ребенка обновляют. В такой кроватке ребенка держат 1-2 года, в последующем применяют гипсовый корсет или пластмассовые фиксаторы. В постартритической фазе применя­ются местные физиотерапевтические процедуры. При наличии иатечных абсцессов возможна их пункция, аспирация содержимого с последующим введением антибактериальных средств. Применяется лечебная пункция су­ставов. Свищи можно облучать гелий-неоновым лазером, воздействуя красным монохроматическим светом.

Консервативное лечение костно-суставного туберкулеза имеет опреде­ленный предел своих возможностей. Оперативные методы лечения при­меняются на фоне консервативной специфической терапии. Принцип ком­плексности обеспечивается гармоническим сочетанием методов общего и местного лечения, консервативного и оперативного. Выбор оперативного вмешательства зависит от фазы и стадии развития костно-суставного ту­беркулеза. В преаргритическую фазу выполняются радикально-профилак­тические операции - удаление первичного костного очага и предупрежде­ние распространения процесса на сустав.

Применяется некрэктомия - радикальное удаление туберкулезного очага Ближайшим доступом производятся трепанация наружной стенки кости, выскабливание полости ложечкой Фолькманна, удаление творожис-

ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

тых масс, грануляций, секвестров. Проводится внссуставная резекция кос­ти в пределах здоровых тканей (ребро, малоберцовая кость и др.). В артритическую фазу применяются следующие операции:

• внутрисуставная некрэкгомия - удаление патологического костного очага вместе с элементами сустава;

• сииовэктомня - частичное пли полное удаление синовиальной обо­лочки сустава;

• экономная резекция сустава - удаление суставных концов кос гей вме-

сте с синовнем и хрящом;

• артрэктомия с последующим артродезом - резекция сустава с замы­канием (создание костного анкилоза);

• экономная резекция позвонков;

• абсцессотомия - вскрытие туберкулезного абсцесса;

• абсцессэктомия - удаление туберкулезного абсцесса;

• ампутации при полном распаде костей и суставов, когда нарастает уг­роза возникновения сепсиса.

В постартритическую фазу применяются корригирующие и восстано­вительные операции:

• корригирующая остеотомия или клиновидная резекция суставных концов с восстановлением анатомической оси конечности;

• артропластика - создание подвижности в суставе путем применения интерпозиции мягких тканей;

• пересадка искусственных суставов;

• остеопластическая фиксация позвоночника: пнтерспинальная по
Ольби (пластина из гребешка большеберцовой кости вставляется в
расщелины остистых отростков; при наличии горба эта же пластина
вырезается в виде «скобы» - операция П.Г Корнева); параспиналь-
ная двумя костными пластинами по бокам остистых отростков; суб-
спинальная по Холстеду-Вредену (костная пластина фиксируется на
поверхности срезанных у основания остистых отростков).

12.2. ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ

Несмотря на то что лимфатические сосуды являются транспортными путями для туберкулезных микобактерий, они поражаются исключительно редко. В то же время лимфатические узлы являются одной из самых час­тых локализации развившегося внелегочного туберкулеза. Локализация ту­беркулезного лимфаденита зависит от путей внедрения туберкулезной на-

ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦ111

ломки. При внедрении мпкобактерий туберкулеза через легкие развпваеп чимфлдениг бронхиальных узлов (бронхоаденит), при попадании через же­лудочно-кишечный тракт - туберкулезный лимфаденит мезентериальпыч узлов (мезаденпт), при проникновении через кожу и слизистые оболочки рта, носоглотку, миндалины туберкулезный лимфаденит шейных или подчелюстных лимфоузлов. Хирургическое значение имеет туберкулез пе­риферических лимфатических узлов (шейных, подчелюстных, околоуш­ных и др.).

В детском и юношеском возрасте лимфатические узлы богаты элемен­тами регикулоэндотелиальной системы, поэтому туберкулез чаще появляется у детей. При попадании инфекции в узлы в них развивается специфическое воспаление со всеми характерными для туберкулеза паго-логоанагомическими признаками. Выделяют две формы поражения лим­фоузлов: фиброзно-казеозную и склерозирующую.

Фиброзно-казеозная форма характеризуется тем, что в пораженном уз­ле образуется множество бугорков, которые сливаются в узелки, в центре происходит распад (творожистый некроз), а вокруг - перифокальное вос­паление. Весь узел подвергается творожистому некрозу и гнойному рас­плавлению. Вследствие перифокального воспаления поражается капсула узла, процесс переходит на соседние узлы, образуется целый пакет воспа­ленных, спаянных между собой узлов. Характерно образование свищей вследствие расплавления окружающей клетчатки и кожи с выделением жидкого гноя с крупинками творожистого распада. Свищ может функцио­нировать месяцами, даже годами

При екчерозирующей форме развиваются бугорки, вокруг которых об­разуется мощный слой соединительной ткани. Очаги казеозного распада очень мелкие, быстро подвергаются рассасыванию, па их месте формиру­ется плотная фиброзная ткань. Постепенно весь лимфоузел превращается в склерозировапную соединительную ткань. У ряда больных процесс за­канчивается петрификацией.

Клиническая картина складывается из общих и местных симптомов. Общие симптомы характеризуются явлениями туберкулезной интоксика­ции, которая более выражена при фиброзно-казеозной форме Местные симптомы: припухлость места поражения с неизмененным-цветом кожи; при пальпации определяются увеличенные шейные узлы различной вели­чины и плотности, которые мало болезненны. Позлее определяются пакеты спаянных между собой узлов с очагами размягчения, кожа над ними истон­чена, синюшного цвета, появляются свищи, которые имеют бледные отеч­ные края с жидким крошковатым отделяемым. В ранней стадии проводит-

ГЛАВА XIV ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

ся диагностическая пункция. В пунктате обнаруживаю гея ■ нипелпиидпые и лимфоидные клетки, казеоаный детрит и туберкулезные палочки.

Консервативная терапия с включением специфических Препарате* п принципе сходна с методами лечения туберкулеза любой локализации. Во­прос о хирургическом лечении ставится в тех случаях, ксяда после б 8 Ht дель химиотерапии остаются пальпируемые узлы. В этом случае произьо дится оперативное удаление всего пакета лимфоузлов единым блоком.