ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных столбняком проводится в областных отделениях реа­ниматологии; транспортировка осуществляется в специализированной ма­шине в сопровождении врача-реаниматолога или анестезиолога.

В стационаре решаются следующие задачи:

1 Прекратить поступление токсина в кровь. В тгих целях выполня­ют такие мероприятия:

• под наркозом производят хирургическую обработку раны (широкое
рассечение с иссечением некротических тканей);

• дренируют рану трубчатыми дренажами с проточным орошением растворами, отдающими кислород;

• проводят иммобилизацию конечности;

ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФ1КЦИЯ

• вводят антибиотики внутривенно, внутримышечно: пенициллин
(40 60 млн. ЕД в сутки), полусиптетическне пеппциплпиы (ампица г-
лип, оксаииллип, сшпиоке -8-1.0 г в сутки), линкамицин (2-2, 4 г в сут­
ки);

• ГБО (гипербарическую окешенлцпю) - сеансы кислородотерапип в
барокамере иод давлением 2, 5-3 атм.

2. Нейтрализовать токсин, циркулирующий в крови, лимфе, межткане­вой жидкости (нейтрализовать токсин, связанный с нервной гкапыо невоз­можно).

В целях нейтрализации токсина применяются различные препараты.

2.1. Противостолбнячная сыворотка (ПСС) - лошадиная иммунная сы­воротка, вводится 100 тыс. ME в первый день лечения, а затем по 50 тыс. ME в течение 2 дней внутримышечно, крайне редко внутривенно. В тяже­лых случаях суммарная доза ПСС увеличивается до 300 тыс. ME.

Методика введения ПСС. Вначале определяется чувствитель­ность организма к данной сыворотке: внутрнкожно вводится 0, 1-0, 2 мл ПСС, разведенной в 100 раз. К каждой профилактической дозе 3000 тыс. ME ПСС прилагается ампула, содержащая 1 мл разведенной сыворотки для проведения пробы. При отсутствии таковой разведенную сыворотку гото­вят следующим образом: в чистый стерильный флакончик из-под пеницил­лина берут 0, 1 мл нера*веденной ПСС и добавляют 1U мл стерильного 0, 85% раствора натрия хлорида Приготовленный раствор служит для про­ведения пробы, а при необходимости и для десенсибилизации

Через 30-40 мин после внутрикожного введения сыворотки контроли­руют местную реакцию:

• отрицательная реакция - - папула вокруг инъекционного отверстия меньше 9 мм, гиперемия кожи меньше 10 мм в диаметре;

• положительная реакция - папула вокруг инъекционного отверстия больше 10 мм, гиперемия кожи больше 12 мм в диаметре.

При отрицательной пробе подкожно вводится 0, 1 мл неразведенной сыворотки; через 30-40 мин при отсутствии общей аллергической реакции внутримышечно вводится вся лечебная доза ПСС, которая разводится в 4-5 раз физиологическим раствором натрия хлорида. В целях предупреждения тяжелых осложнений, несмотря на отсутствие повышенной чувствитель­ности, ПСС следует вводить под наркозом, капелыю, медленно. Перед вве­дением лечебной дозы ПСС больным назначают антигиетамиипые препа­раты, корпшкостсроиды, кальция хлорид (10% раствор), новокаин (0, 5% раствор) внутривенно.

ГЛАВ V \1\ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

При положительной внутрикожной пробе необходимо произвести сенсибилизацию, в противном случае при введении неразведенной Г1СС может развиться анафилактический шок со смертельным исходом. Десен-сноилизация организма производится тон же ПСС, но разведенной в 100 раз. Подкожно вводится последовательно 0, 5, 2 и 5 мл разведенной ПСС с интервалом 3(М0 мин. Через 30-40 мин после введения последней дозы разведенной сыворотки подкожно вводится 0, 1 мл неразведенной сыворот­ки, через 40-60 мин при отсутствии признаков аллергической реакции вну­тримышечно вводится лечебная доза ПСС по методике, изложенной выше.

2.2. Иммуноглобулин человеческий противостолбнячный (ПЧПС) вво­дится внутримышечно или внутривенно 30-40 тыс. ME. При ттом проба на чувствительность не проводится, аллергические реакции, если они возни­кают при введении человеческого иммуноглобулина, купируются обычны­ми методами.

2.3. Адсорбированный столбнячный анатоксин по 1 мл (20 ЕС) вводит­ся внутримышечно, через день 3 раза. Анатоксин, конкурируя с тетанос-пазмином, теоретически может вытеснять его из нервной ткани.

3. Ликвидировать (прекратить) судорожный компонент.
Для лечения судорожного компонента применяются наркоз {натрия

оксибутират, нейролептаналгезня, тиопентал-натрий) и введение неде-нолярпзующпх мышечных релаксантов с искусственной вентиляцией лег­ких. При тяжелом затяжном судорожном кризе больным производят тра-хеостомию, которая в значительной степени уменьшает вероятность разви­тия тяжелой легочной недостаточности и легочных осложнений.

Введение деполяризующих мышечных релаксантов противопоказано, так как возможна смерть вследствие остановки сердечной деятельности, связанной с гиперкалпемией.

При легком течении столбняка возможно применение нейролептиков (аминазин 2.5% - 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки), транквилизаторов [релштум 0, 5% - 4-6 мл внутримышечно 3 раза в сутки), снотворных (оар-бсшил 10% - 5 мл внутривенно 2 раза в сутки, хлоралгидрат 2% - 100 мл в клизме).

4. Провести коррекцию функции сердечно-сосудистой системы.

5. Осуществить профилактику осложнений, особенно легочных (сана­ция ротовой полости, бронхналыюю дерева, введение антибиотиков), тща­тельный уход.

6. Обеспечить энергетические потребности, коррекцию водно-электро­литного баланса. Восполнение энергетических расходов, потерн жидкости и электролитов осуществляется путем парентерального п онгерального

ГЛАВА XIV ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

(при необходимости чреззондовое) Сведения белковых и)ncpi. тческих субстратов, жидкостей и электролитов.

11.3.6. ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика стобняка бывает: 1 Неспецпфнческая

• основа неспецифической профилактики - первичная хирургическая обработка раны. При ранах с большой зоной повреждения на нижних конечностях, при наличии инородных тел, загрязнения раны почвой производятся широкое рассечение с иссечением, дренирование труб-чагыми дренажами с непрерывным или фракционным орошением раны растворами, отдающими кислород;

• инфильтрация краев раны раствором новокаина с пенициллином (8-10 млн. ЕД), введение бициллина внутримышечно (бщимлин-3 -300 тыс. ЕД 1 раз в 3 дня или 600 тыс. ЕД однократно; бициллин- 5-1, 2 млн. ЕД однократно).

2. Специфическая:

2.1. Активная иммунизация.
Д е т я м и п о д р о с т к а м:

• адсорбированный коклюшно-дифтерпйно-сголбнячный анатоксин (АКДС) с трех месяцев трехкратно с интервалом в 1, 5 месяца. Ревак­цинация через 1, 5-2 года;

• адсорбированный дифтерийно-столбнячнын анатоксин (АДС) - в 6 и 11 лет;

• адсорбированный столбнячный анатоксин (АС) (1 мл АС содержит 20 единиц столбнячного анатоксина - ЕС) - в 16 лет.

Подобная иммунизация обеспечивает поддержание напряженного им­мунитета против столбняка (антитоксин в сыворотке крови больше 0 1 МЕ/мл) до 25-летнего возраста.

Взросл ы м:

• АС вводится внутримышечно - 0, 5 мл; через 30-40 дней АС вводит­
ся повторно внутримышечно - 0, 5 мл, вакцинация закончена.

Первая ревакцинации производится через 9-12 месяцев: АС - 0, 5 мл; повторные ревакцинации - каждые 5-10 лет: АС - 0, 5 мл внутримышечно.

При указанной системе иммунизации поддерживается напряженный противостолбнячный иммунитет на протяжении всей жизни.

2.2. Пассивная иммунизация:

ГЛАВА \1\. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

• Противостолбнячная сыворотка (ПСС - лошадиная) -- 3000 АЕ ф мирует пассивный иммунитет на 2-3 недели.

• ПСС вводится подкожно, но предварительно исследуется чувств* тельность организма к чужеродному белку, который находится в сы­воротке. Для тгого внутрикожно вводится 0, 1-0, 2 ПСС, разведенной в 100 раз. При отрицательной пробе (контроль через 30-40 мин) вво­дится подкожно 0, 1 мл иеразведенной сыворотки и через 30-40 мин при отсутствии общей аллергической реакции вводится все осталь­ное количество ПСС, содержащей 3000 АЕ (содержимое одной ампу­лы).

• При положительной внутрикожной пробе десенсибилизация организ­ма производится той же ПСС, разведенной в 100 раз. Подкожно вво­дится последовательно 0, 5, 2 и 5 мл разведенной ПСС с интервалом 30-40 мин. После введения последней дозы разведенной сыворотки через 30 мин вводится подкожно 0, 1 мл иеразведенной ПСС; через 40-60 мин, при отсутствии признаков аллергической реакции, под­кожно вводится все остальное количество иеразведенной сыворотки, содержащей 3000 АЕ.

• ИЧПС в дозе 250-1000 ME, введенный подкожно, создает пассивный иммунитет на 30 дней. При этом возможны аллергические реакции, которые обычно купируются введением антигистаминных препара­тов и кортикостероидов.

2.3. Активно-пассивная иммунизация. При поступлении больных с от­крытыми повреждениями необходимо точно установить у них сроки вак­цинации и ревакцинации и определить уровень антитоксина в сыворотке крови.

• Привитым взрослым (своевременно вакцинированным и ревакциип-рованным) и всем детям при открытых повреждениях вводится 0, 5 мл АС подкожно.

• Непривитым взрослым и привитым, по если после:

 

♦ вакцинации прошло более 2 лет;

♦ ревакцинации прошло более 5 лет,

♦ повторной ревакцинации прошло более 10 лет, необходимо ввести подкожно 1 мл АС и другим шприцем в другой участок-тела подкожно ИЧПС - 250-1000 ME или 3000 ПСС (методику введения ПСС см. выше).

Непривптым через 30 дней необходимо ввести подкожно 0, 5 мл АС

ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧВ КАЯ ИЦФЬКЦИЯ

При иовгорпых открытых травмах до 20 лисп мосле иммунизации ни­каких иммунных препаратов не вводится. При открыты* граммах, которые произошли в сроки or 20 дней до 2 лег после предыдущей иммунизации, больным вводится подкожно только 0, 5 мл АС.

2.4. Выбор средства специфической профилактики столби пса в зависи­мости от уровня протнвостолбнячною антитоксина в криви больною нп данный момент.

При поступлении раненого в стационар одним из методов количест­венного определения столбнячного антитоксина исследуюi ею уровень в сыворотке крови (ME в 1 мл сыворотки):

• при концентрации антитоксина, равной или больше 0, 1 МЕ/мл, пост­радавшему не вводят специфических средств профилактики столбня­ка (больные категории А);

• если титр антитоксина находится в пределах or 0, 01 до 0, 1 МЕ/мл, больному показано введение только ревакцинирующей дозы АС -0, 5 мл (больные категории Б),

• если тигр антитоксина менее 0, 01 МЕ/мл (больные категории В), ю необходимо провести активно-пассивную профилактику: АС - 1 мл (20 ЕС) подкожно; а затем другим шприцем в друюй учасюк гели ИЧПС - 250-1000 ME или ПСС - 3000 ME (по методике, изложен­ной выше).

На 4-е сутки после прививки всем больным категории В проводят контрольное определение титра столбнячного антитоксина в сыворотке крови. В тех случаях, когда уровень антитоксина оказывается ниже 0, 01 МЕ/мл, больным немедленно вводят 250-1000 ME ИЧПС пли 3000 ME ПСС.

Показания для срочной иммунизации:

• открытые механические повреждения;

• укушенные раны;

• ожоги, отморожения (II—IV степени);

• криминальный аборт;

• пролежни, некрозы, гангрены, трофические язвы;

• операции, связанные с вскрытием просвета толстого кишечника;

• обширные гематомы, подвергающиеся пункции или вскрытию.
Иммунизация больных с указанной патологией производится в соот­
ветствии с изложенными принципами активно-пассивной иммунизации

ГЛАВА XIV ХИРЪ РГПЧЕСЖАЯ ИНФЕКЦИЯ