Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

СВОБОДНАЯ КОЖНАЯ ПЛАСТИКА





Перемещение кожных лоскутов с полным отсечением их от донорского места и укладкой в другой зоне для вживления относится к Свободной кож­ной пластике, или трансплантации кожи. Самым распространенным видом пересадки кожи является аутодермопластика, когда донор и реципиент пред­ставляют собой одно и то же лицо. Несколько реже в клинической практике используется аллогенная пересадка кожи и крайне редко - ксенопластика.

Основными показаниями для свободной пересадки кожи являются на­личие обширной гранулирующей поверхности (более 5 см2) вследствие термического поражения (ожог или отморожение), скальпированные раны, а также большие трофические язвы. Эти дефекты могут быть покрыты изо­лированным лоскутом, отдельными мелкими кусочками кожи, слоем эпи­дермиса или соскобом кожного эпителия. Наиболее оптимальным методом аутодермопластики следует признать пересадку изолированного лоскута. В свою очередь в зависимости от толщины срезанного слоя кожи различают полнослойные (полные) и расщепленные лоскуты.

Полпослойный кожный лоскут представляет собой собственно кожу. Толщина его позволяет осуществить пересадку только на хорошо васкуля-ризированную рану и при отсутствии опасности инфицирования. Пересад­ка полнослойного лоскута возможна только на небольшие по размеру раны и используется чаще всего при операциях на лице или для закрытия ткане­вых дефектов ладонной поверхности кисти и пальцев. Преимуществом полнослойного кожного лоскута является неподверженность его вторич­ной ретракции (сморщиванию) и аутолпзу. Трансплантат берегся осторож­ным отделением ласкута острым скальпелем по заранее намеченному раз­резу без подкожной клетчатки. Во время операции необходимо следшь за


ГЛ \В\ \\ III. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

хорошим гемостазом и фиксировать лоскут к краям раны отдельными шва­ми. Mev-io взятия лоскута ушивают отдельными швами или закрывают рас­щепленным кожным лоскутом.

Расщепленный кожный лоскут состоит из эпидермиса и части собст­венно кожи, его пересадка имеет наиболее широкое распространение. Од­ним из преимуществ расщепленного кожного лоскута является возмож­ность покрытия чрезвычайно обширных дефектов кожи за счет «сетчатой» аутодермопластнки, когда взятый лоскут перфорируют специальным аппа­ратом с нанесением сквозных отверстий в шахматном порядке. Это позво­ляет увеличить площадь его поверхности при растягивании в 3-6 раз. Дру­гим преимуществом служит отсутствие необходимости ушивания донор­ского места, а если нужно, эпптелизированная его поверхность может слу­жить источником кожи повторно. Особенность расщепленного кожного ло­скута заключается в его тенденция к первичному сморщиванию за счет со­кращения коллагеновых волокон, и чем трансплантат тоньше, тем эта спо­собность сильнее выражена. Кроме того, тонкие расщепленные лоскуты иногда могут подвергаться аутолизу.

Для забора необходимого размера и толщины расщепленного лоскута используют специальный аппарат - дерматом. В настоящее время приме­няют две конструктивные системы дерматомов - ручные (Колокольцева, Педжета-Худа) и с электроприводом (роторные, салазочные). Забор транс­плантата выполняют под общим обезболиванием (при работе ручным дер-матомом возможно использование местной анестезии). Получение лоскута с передней или боковой поверхности бедра и ягодиц не представляет тех­нических сложностей. На смазанную вазелином и натянутую ассистентом кожу донорского участка накладывают установленный на определенную глубину среза дерматом и легким нажатием приводят вращающиеся части аппарата в движение, продвигая его вперед. Применение ручных дермато­мов предусматривает использование специального клея для фиксации за­бираемого участка кожи к аппарату (рис. 8, 9).

После забора лоскута кровоточащее донорское место закрывают сте­рильными марлевыми салфетками и накладывают давящую повязку. За­живление происходит на 10-14-е сутки за счет разрастания эпителия воло­сяных мешочков и сальных желез. Сам трансплантат после промывания переносят на гранулирующую поверхность и аккуратно укладывают, по­этапно расправляя его от центра к периферии. Фиксация расщепленных кожных лоскутов швами к краям раны, как правило, не производится, а осуществляется за счет тугой повязки.


ГЛАВА XVIII ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ


Приживление свободных кож­ных лоскутов происходит в несколь­ко этапов. Уже в первые минуты и часы после операции наступает при­липание трансплантата к гранулиру­ющей поверхности и между ними выпадает фибрин. Для скорейшего приживления лоскута необходимо его хорошее питание. Диффузия тка­невой жидкости обеспечивает под­держание должного уровня клеточ­ного обмена в тонком (0,21-0,3 мм) расщепленном лоскуте. Тонкие лос­куты имеют еще одно преимущество - заживление происходит без обра­зования келоидных рубцов и с мини­мальным риском инфицирования. Чем тоньше лоскут, тем быстрее на­ступает его приживление. Толстые (0,75-1 мм) лоскуты питаются за счет попадания тканевой жидкости в


Рис. 8. Взятие лоскута ножом для свободной кожной пластики


 



/уууу^у

 


Рис. 9. Забор лоскута электрическим дерматомом для свободной кожной пластики


ГП\В\ \\ 111. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ\ИР^ РГИЯ

собственные сосуды трансплантата. Приживление и\ наступает в интерва­ле 2-4 суток, когда развивается процесс реваскуляризацпи, и заканчивает­ся к 7-8-му дню после операции, когда микроциркуляция во вновь пророс­ших капиллярах устанавливается в одном направлении.

Восстановление иннервации в пересаженной коже происходит в интер­вале ог 3 6 до 12-18 месяцев за счет врастания нервных волокон с краев и дна раны. Вначале появляется тактильная, затем восстанавливается боле­вая и тепловая чувствительность

На сегодняшний день предложено достаточно много способов аутодер-мопластики и выбор одного из них определяется конкретной клинической ситуацией. К классическим, но в то же время наиболее распространенным и хорошо разработанным способам пересадки кожи относят:

L Способ Яцепко-Ревердспа. Под местной анестезией острым лезви­ем с наружной поверхности бедра, плеча или живота срезают тонким сло­ем трансплантаты диаметром 0,3-0,5 см. Эти кусочки кожи состоят из эпи­дермиса и частично сосочкового слоя дермы. Мелкими кожными аутотран-сплантатамп черепицеподобно покрывают гранулирующую рану и поверх накладывают асептическую повязку с индифферентной мазью на 8-12 су­ток. (Способ в настоящее время используется мало из-за быстрого лизиса большей части трансплантатов.)

2 Способ Тириш. Отдаленная модификация способа Яценко-Реверде-на. Вместо небольших отдельных трансплантатов используются полоски кожи из эпидермиса и верхушки сосочкового слоя шириной 2-3 см и дли­ной 4-5 см. Взятыми на передней поверхности бедра полосками покрыва­ют область дефекта кожи на 6-10 суток.

3. Способ Яносшча-Чайнского. По своей сути этот способ близок к способу Яценко-Ревердена. Отличие заключается в методике взятия лоску­тов и покрытии ими гранулирующей поверхности. Трансплантаты забира­ют во всю толщину кожи и размещают в зоне дефекта не сплошь, а на рас­стоянии 0,3 - 0,5 см друг от друга. Это позволяет избежать сморщивания и аутолиза пересаженных лоскутов.

4 Способ Лоусона-Краузе. После забора кожного лоскута больших размеров и покрытия им дефекта трансплантат фиксируют к краям раны отдельными швами. Первые 2-4 дня после пересадки такой лоскут выгля­дит маложизнеспособным, однако покраснение его с 7-8-х суток свиде­тельствует о приживлении. Преимуществом способа является сохранение в лоскуте волосяных луковиц


ГЛАВА XVIII ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

5. Способ Дегласа. Специальным инструментом-пробойником па раг-
тянутом донорском месте высекают кружки кожи на рассш'шпи 1-1,5 см
друг от друга. Забирают полнослойный кожный локут, оставляя на донор­
ском месте кружки кожи. Полученный такум образом полнослойный лос­
кут-сито помещают на гранулирующую поверхность и фиксирую! к краям
раны швами. Метод удобен тем, что позволяет закрывать без натяжения до­
статочно обширные дефекты кожи.

6. Способ Драгстедта-Ушюона. Полнослойный кожный лоску i
овальной формы берут на одну треть длиннее, по наполовину уже дефекта
кожи, предназначенного для закрытия. Острым скальпелем в шахматном
порядке па лоскут наносят насечки, что при растягивании увеличивает его
площадь. Образовавшимся ситчатым лоскутом закрывают гранулирую­
щую рану и фиксируют его к краям последней отдельными швами. По су­
ти этот способ является усовершенствованной модификацией способа Де­
гласа.

7. Метод «почтовых марок». (Предложен в 1943 г. A.Gabarro.)
Метод позволяет восстанавливать кожный покров на поверхности, зна­
чительно превышающей площадь используемых свободных кожных транс­
плантатов, объединяет преимущества дерматомной и реверденовской пла­
стики и дает возможность получить хироший косметический результат. По
своей сути метод «почтовых марок» является логическим развитием так
называемых «островковых методов» свободной кожной пластики. Срезан­
ные дерматомом лоскуты наклеивают опидермальной поверхностью па
стерильную, плотную и эластичную бумагу, смазанную дерматомным кле­
ем. Ножницами разрезают бумагу вместе с кожей на ленты, а затем па ква­
драты, треугольники или полосы. Полученные таким образом «марки» пе­
реносят на ожоговую поверхность.

8. Метод Mowlen-Jackson, или перемежающийся ленточный метод
Гранулирующие раны пластически замещают чередующимися полоса­
ми кожных ауп> и аллотрансплантагов. По истечении времени аллотрапс-
илаитаты рубцово сморщиваются, в то время как аутотрансплантаты разра­
стаются по направлению друг к другу, образуя в итоге сплошное поле, раз­
деленное узкими полосками параллельными линейными рубцами. Наибо­
лее часто метод Mowlen-Jackson применяется при ожогах туловища. Одна­
ко он может быть с успехом использован и при обширных гранулирующих

ранах конечностей

В клинической практике аутодермопластпка не всегда возможна из-за тяжелого общего состояния больного или обширных термических пораже-


ГЛ \В V \\ III. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ний. 13 таких случаях используют алло трансплантацию. Консервированные лпоо свежие лллотрлнеплантагы кожи используют в ранних стадиях ожого­вой болезни (как правило, нл 14-21-е сутки). Закрытие обширной ожоговой поверхности аллотрансплантатом на 2-3 педели стимулирует реактивность организма и значительно улучшает общее состояние больного. В редких случаях возможна пересадка кожи от эмбрионов не старше 6 месяцев, ког­да антигенные свойства кожи еще мало выражены. Этот метод трансплан­тации получил название брефоиластики. Особенностью алло- и брефот-рлнепллнтацип является необходимость соблюдения изосерологической совместимости донора и реципиента (по системам АВО и Rh)

1.2. ПЛАСТИК \ КОЖНО-ЖИРОВЫМ ЛОСКУТОМ


 


При больших дефектах кожи и подкожной клетчатки после резекции опухоли или в целях устранения косметического дефекта прогрессирую­щей гемпатрофии, а также после мастэктомии используется пластика кож-но-жпровым лоскутом. На сегодняшний день распространены два вариан­та подобных операций: 1) пересадка кожно-жирового лоскута с сосудис­тым анастомозом; 2) пересадка жировой ткани с лоскутом собственно ко­жи.

Основным условием для успешной трансплантации кожно-жирового лоскута с сосудистым анастомозом является наличие в зоне дефекта хоро­шо пульсирующей артерии и как минимум одной вены с достаточной дре­нажной емкостью. После перемещения трансплантата сосуды сшивают с использованием микрохирургической техники и специального сверхтонко­го (9/0-10/0) шовного материала. Васкулярнзнрованный таким образом пе­ресаженный фрагмент хорошо приживает. Осложнения возможны в ран­нем послеоперационном периоде в виде тромбоза новообразованного сосу­дистого анастомоза, что, как правило, приводит к потере трансплантата.

Пересадка жировой ткани выполняется вместе с фасцией и слоем соб­ственно кожи (без эпидермиса). Необходимость этого обусловлена тем, что плохо кровоснабжаемая жировая ткань быстро некротизируется. Если в те­чение первой недели после операции не возобновляется кровоснабжение, то развиваются разжижение жира и его секвестрация. Для облегчения кон­такта пересаженной жировой ткани с сосудистой системой трансплантат -абираюг вместе с фасцией и слоем собственно кожи. При выкраивании лоскута следует помнить, что во время приживления трансплантата ею объем уменьшается па 1/3 первоначального за счет сморщивания.


ГЛАВА XVIIIВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1.3. ПЛАСТИКА КОСТНОЙТКАНИ, СОСУДОВ, НЕРВОВ

Костная ткань. В травматологии и ортопедии весьма мае го возника­ют ситуации, когда необходимо заполнить образовавшийся костный де­фект, причинами которого могут быть самые разнообразные заболевания (травмы, доброкачественные или злокачественные опухоли, кисты сани­рованный очаг хронического остеомиелита и др ). В целях ликвидации де­фекта кости в современной хирургии используются два типа пластических операций: 1) несвободная костная пластика, когда дефеш костной ткани за­полняют выделенным близлежащим фрагментом кости с участком мягких тканей с сохранением кровоснабжения; 2) свободная костная пластика, или трансплантация костной ткани.

Несвободная костная пластика впервые была осуществлена Н.И.Поро­говым, который разработал и провел костно-пластнческую ампутацию сто­пы с восстановлением ее опорной функции. Несвободная костная пласти­ка используется для фиксации фрагментов костей, лечения асептического некроза шейки бедренной кости, при оперативном лечении ложных cycia-вов. Комбинированную (колено-костную) пластику широко используют в нейрохирургии при трепанации черепа.

Свободная костная пластика используется несколько чаше, чем несво­бодная. Во время операции, при подборе необходимою трансплантата (ау-то-, алло- или ксеноткани) ориентация идет на регенеративную способ­ность организма реципиента и качество подготовки ложа для транспланта­та. В адекватно санированном и достаточно васкуляризированном костном ложе (каким является спонгиозное) отмечена хорошая приживаемость би­ологически неполноценных трансплантатов кости. В то же время для пере­садки в малопригодное ложе, когда стенками его является компактный слой кости, требуются высококачественные аутогенные трансплантаты ко­стной ткани.

Наиболее оптимальным вариантом пересадки костной ткани является аутотраисплантация. Уже через несколько дней после ее выполнения начи­нается новообразование кости за счет предшествующих клеток. Постепен­но этот процесс продолжается за счет соединительной ткани дожа транс­плантата и далее сосудистая сеть спонпюзного слоя пересаженного сег­мента соединяется с сосудистой сетью ложа. Единственным недостатком аутопластики костной ткани можно назвать необходимость выполнения до­полнительной операции по забору участка кости для пересадки. Как прави­ло, источниками аутотрансплантагов являются крыло подвздошной кости, большой вертел бедра, болынеберцовая или малоберцовая кость.


ГЛ \ВА Х\ Ш. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

В последние годы аутогенную трансплантацию с успехом заменяет ал-лотранспланглция костной ткани. Аллотрансплантаты заготавливают у тр>па и консервируют методом лиофилизации или быстрого заморажива­ния при температуре от -70 до -196 °С. После пересадки аллотрансплан­таты инкапсулируются и рассасываются не раньше, чем через 2-3 года по­сле операции, не подавляя при этом регенерагивной способности костной ткани реципиента. Это позволило использовать их в качестве дополни­тельных фиксаторов при некоторых видах ортопедотравматологических операций.

Ксенотрансплангация костной ткани не нашла широкого применения и используется крайне редко. Ксеногенные костные фрагменты не способны к остеогенной регенерации и часто отторгаются как инородное тело.

Пчастика сосудов. Наиболее старым и широко распространенным пластическим вмешательством на сосудах является восстановление дефек­та сосудистой стенки путем наложения первичного шва. С этой целью ис­пользуют как аппаратный, так и ручной шов сосуда. В последние годы ши­роко применяется микрохирургическая техника, позволяющая восстано­вить проходимость даже очень мелких (1-2 мм) кровеносных сосудов. Пла­стический сосудистый шов имеет ряд особенностей, пренебрежение кото­рыми ведет к неудовлетворительному результату всей операции. Любой со­судистый шов должен накладываться атравматичным шовным материалом, необходимо ушивать все слои сосудистой стенки, уделяя особое внимание интиме. Узлы шва должны располагаться вне просвета сосуда.

Для восстановления непрерывности и замещения дефекта сосудистой стенки наравне с протезированием сосуда (рассмотрено ниже в разделе «Эксплантация») в современной пластической ангиохирургии часто при­меняются методы трансплантологии. Поскольку аллотраненлантация сосу­дов оказалась непригодной для клинического использования из-за разви­тия поздних осложнений (обызвествление, тромбоз, образование аневриз­мы и разрыв аллотрансплантата), основным методом пересадки сосудов на сегодняшний день является аутотрансплантация. Венозые аутотрансплан-таты (чаще из большой подкожной вены бедра) хорошо зарекомендовали себя при реконструктивных операциях на артериях, их применяют для кор­рекции сужений просвета артерий в результате бужирования, тромбинти-мэкгомии или неадекватного сосудистого шва, а также при необходимости выполения обходного шунтирования. Особенностью этих операций явля­ется то, что давление крови в артериях выше, чем в венах, и во время вме­шательства стенку венозного трансплантата необходимо окутывать окру-


ГЛАВА XVIIL ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ


жающимн тканями или укреплять синтетическим материалом. Кроме того, при вшивании аутотрансплантат должен быть повернут или вывернут та­ким образом, чтобы клапаны вены не препятствовали нормальному крово­току. После операции стенка пересаженной вены с течением времени уп­лотняется и «артериализуется». В редких случаях возможно растяжение стенки вены с развитием аневризмы.

Пластика нервов. Восстановление нервных стволов производят также методами пластической или реконструктивной хирургии. Оперативное вмешательство по восстановлению поврежденного нервного ствола заклю­чается в сближении концов последнего, причем оптимальным является со­единение «конец в конец» путем наложения эндоневральных или перинев-ральных швов с использованием микрохирур! ической техники и атравма-тпчного шовного материала. Степень восстановления функции зависит от того, насколько хорошо достигнуто сопоставление. Скорость прорастания аксонов равна примерно 1-1,5 мм в сутки. Вместе с тем при восполнении больших дефектов нервного ствола (длиной более 1 см) применяют аутот-рансплантацию, используя в качестве источника нервы голе­ни. Заранее заготовленные и консервированные алло- и ксе-нотрансплантаты оказались не­пригодными для этих целей (рис. 10).

Еще одним видом пласти­ческих операций на нервах в целях восстановления функ­ции является невролиз - осво­бождение нерва от сдавливаю­щих его рубцовых тканей.

При изолированном пара­
личе периферического нерва
возможно проведение невроти-
зации - пересечение и подши­
вание дпстального конца пора­
женного нерва к функциональ­
но способному (при пересече­
нии n.radialis его периферичес­
кий конец подшивают к
n.medianus). Рис. 10. Варианты шва нерва

28 Ъ^ 2285 865


ГЛАВА Will.BOO ТАНОВИТЕЛЫ1АЯ ХИРУРГИЯ







Дата добавления: 2014-12-06; просмотров: 8970. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2022 год . (0.027 сек.) русская версия | украинская версия