КОСТНАЯ ПЛАСТИКА

 

Костная пластика нашла широкое применение в травматологии-ортопедии. С одной стороны, костный трансплантат является биологическим стимулятором и источником «строительного» биологического материала, с другой стороны – он выполняет механическую функцию. В основу существующих методов костной пластики заложена идея Пирогова Н.И. (1852), о возможности приживления костного трансплантата на ножке, которую он реализовал в виде костнопластической ампутации голени. В дальнейшем Олби, Бир, Петров Н.Н., Турнер Г.И., Ситенко М.И., Чаклин В.Д. и другие разрабатывали теоретические и практические вопросы современной костной пластики.

 

ПОКАЗАНИЯ К КОСТНОЙ ПЛАСТИКЕ:

1. Замедленная консолидация переломов.

2. Псевдоартрозы, ложные суставы.

3. Костные дефекты (полости или целые сегменты кости).

4. Применяется при артродезах.

5. При стабилизирующих операциях на позвоночном столбе (передний и задний спонделодез).

6. При замещении сегментов суставов и другие.

 

В клинике применяют три вида трансплантатов:

· Аутотрансплантат (взятый у того же человека, которому выполняется операция).

· Аллотрансплантат (кость трупа человека).

· Ксенотрансплантат (кость животного).

 

Применяются следующие виды костной пластики:

1. Свободная костная пластика.

2. Костная пластика «скользящим» трансплантатом.

3. Пересадка кости на питающей ножки (несвободная).

 

 

Костная пластика скользящим трансплантатом по Хохутову.

 

Концы костных отломков освежают (освобождают от рубцовой ткани – которая образуется в результате формирования псевдоартрозов, ложных суставов), затем электропилой или долотом от концов фрагментов готовят два пластинчатых трансплантата – один длинный (12 – 15 см) на большом фрагменте, второй короткий на меньшем фрагменте. После удаления пластинок на поверхности кости образуется непрерывный желобок. Более длинный трансплантат укладывают таким образом, что он перекрывает зону ложного сустава. Короткий укладывают в дефект, образовавшийся после смещения длинного трансплантата. Трансплантаты фиксируются кетгутовыми циркулярными швами. После операции накладывается гипсовая повязка до полной консолидации перелома.

 

Рис. 37. Костная пластика скользящим трансплантатом по Хохутову (из Мовшовича И.А., 2006., с изменениями).

 

Интрамедуллярная костная пластика.

 

Этот метод, несмотря на создания большого количества металлоконструкций для остеосинтеза, применяется особенно часто в детской и подростковой практике. Суть его сводиться в плотном введении костного трансплантата в костномозговой канал костных отломков. С этой целью чаще используют аллокость (хотя также активно применяется и аутокость). Разъединив фрагменты, трансплантат сначала почти полностью внедряют в костномозговой канал более длинного фрагмента. Затем выступающий конец трансплантата погружают в канал подведенного меньшего фрагмента кости.

ПРИЕМУЩЕСТВА:

Нет необходимости в повторной операции для удаления металлоконструкций.

НЕДОСТАТКИ:

· Недостаточная прочность трансплантата приводит к необходимости длительной иммобилизации.

· Слабая стимуляция репаративной регенерации делает не эффективным данный метод при лечении ложных суставов.

 

Рис. 38. Интрамедуллярная костная пластика (из Мовшовича И.А., 2006).

 

Интра-, экстрамедуллярная костная пластика по Чаклину В.Д. (1932).

 

Как указывал сам автор метода и подтверждено на практике, что наружный трансплантат создает наилучшие условия для развития репаративной регенерации, а внутренний выполняет фиксирующую функцию. Поэтому данный метод в отличие от выше изложенного применяется при ложных суставах и значительных костных дефектах.

 

Рис. 39. Интра- и экстрамедуллярный по Чаклину В.Д. (из Мовшовича И.А., 2006.).

Прежде всего, костные концы фрагментов должны быть обработаны: концы обнажены поднадкостнично, костномозговые каналы вскрыты и расширены, освежены (удалена рубцовая ткань, которая составляет ложный сустав), ось конечности восстановлена.

Аутотрансплантат берут из большеберцовой кости, причем интрамедуллярный трансплантат должен иметь периост с эндостом и иметь соответствующие размеры, с участков которые будут погружаться, в костномозговой канал удаляют периост. Рядом с первым берут экстромедулярный аутотрансплантат, более тонкий.

Интрамедуллярный трансплантат вбивают в один из отломков, а затем свободный конец его внедряют во второй отломок, при этом сохраняя ось конечности. Затем прямым долотом на протяжении не менее 5 см., с каждого отломка сбивают кортикальный слой и на его ложе накладывают тонкий костно-надкостничный аутотрансплантат, которому отводиться роль не фиксатора, а стимулятора репаративной регенерации и образования костной мозоли. Важно, чтобы эндост интрамедуллярного трансплантата соприкасался с внутренней поверхностью экстрамедуллярного трансплантата. Трансплантат фиксируется циркулярными кетгутовыми швами. Послойное закрытие раны с установкой дренажей. Накладывается гипсовая повязка до полной репарации кости.

Богданов Ф.Р. модифицировал метод Чаклина В.Д., предложив вместо интрамедуллярного трансплантата вводить металлический штифт, а экстрамедуллярно укладывать аутотрансплантат.

 

Костная пластика по типу «вязанки хвороста» по Волкову М.В.

Применяется при наличии костного дефекта. В соответствии с размерами и формой костного дефекта заготавливают несколько (5-8) пластин аллокости с таким расчетом, чтобы после введения в костномозговой канал эти пластинки углублялись на 3-6 см., за пределы костной полости. Ввести их нужно плотно, чтобы они там заклинивались. Аналогичные пластины укладываются экстрамедуллярно и крепко связываются кетгутавыми нитями. Пластины должны плотно прилежать друг к другу. Послойное закрытие раны и до полной консолидации накладывается гипсовая повязка.

 

Рис. 40. Костная пластика по типу «вязанки хвороста» по Волкову М.В. (из Мовшовича И.А., 2006).

 

 

Костная пластика на сосудистой ножки.

Костная пластика на сосудистой питающей ножки является эффективным этиопатогенетическим методом лечения асептических некрозов, ложных суставов, замедленной консолидации переломов, правда, длительность операции значительно увеличивается. Впервые операцию этого типа выполнил Tayior J., и соавт. (1974), пересадив малоберцовую кость на малоберцовом сосудистом пучке в дефект соседней большеберцовой кости. Принцип операции сводиться к взятию трансплантата вместе с питающим его сосудом (такие операции выполняются на тазобедренном суставе, ладьевидной кости запястья и тд.) и его перемещением в заинтересованную зону.