ОСТЕОСИНТЕЗ

 

В настоящее время оперативная ортопедия и травматология немыслима без применения различных видов металлических и других внутренних фиксаторов и конструкций, а также аппаратов, которые обеспечивают надежное стабильное удержание отломков костей в заданном положении.

Остеосинтез (osteosynthesis; греч., osteon – кость + synthesis – соединение) – оперативное соединение костных отломков, по средствам металлоконструкций, обеспечивающие фиксацию репонированных отломков, создав все условия для репаративной регенерации с восстановлением целостности и функции кости.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Лечение свежих переломов (когда консервативное лечение не эффективное: внутри- и околосуставные, оскольчатые,).

2. Несросшиеся переломы.

3. Неправильно сросшиеся переломы.

4. Ложные суставы.

5. После остеотомии и других операций на костях для фиксации костных отломков.

6. Удлинение конечности.

Остеосинтез подразделяется на:

1. Внутренний (погружной).

· Внутрикостный (интрамедуллярный).

· Накостный.

· Чрескостный.

· Комбинированные:

- Внутрикостно – надкостничный.

- Чрескостно – накостный.

- Внутрикостно – чрескостный.

2. Чрескожный (наружный, аппаратами внешней фиксации).

Основным в лечении переломов является точная репозиция и надежная фиксация отломков. Консервативные методы лечения обладают рядом существенных недостатков при определенных условиях травмагенеза. Одномоментная репозиция костных отломков не всегда позволяет добиться точного сопоставления костных отломков, особенно при внутри- и околосуставных переломах. При осуществлении одномоментной репозиции сложно дозировать ручную тягу, что чревато перерастягиванием костных отломков и травматизацией фасций, сосудисто-нервных пучков, мышечных волокон. Недостатком гипсовой иммобилизации можно назвать невозможность полной фиксации костных отломков, между костью и гипсом остается слой мягких тканей, которые нельзя сдавливать, в результате чего высока вероятность вторичных смещений костных отломков. При этом мы бы отметили еще один недостаток длительного ношение гипса, ухудшение трофики мягких тканей, приводящее к развитию дегенеративно-дистрофических изменений мышц и суставного аппарата, а также утомительна для больного. У больных пожилого возраста ограничено применение как скелетного вытяжения (дегенеративные изменения костной ткани, остеопороз, остеомаляция), так и гипсовая иммобилизация (вследствие осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем), а также явления лимфовенозной недостаточности. Дополнительная тяга нередко при скелетном вытяжении вызывает у больного болевые ощущения.

Основные принципы остеосинтеза (по данным АО, 1958 *.).

1. Четкое (анатомическое) сопоставление костных отломков.

2. Стабильная фиксация костных отломков (профилактика развития ложных суставов.).

3. Атравматическая техника оперирования (профилактика осложнений в послеоперационном периоде).

4. После оперативного лечения близкие к перелому суставы свободно подвижны.

5. Применяемые металлические сплавы для остеосинтеза должны хорошо переноситься тканями и не вызывать патологических реакций со стороны организма.

6. Кость должна регенерировать первичным костным натяжением.

7. Эффективная фиксация поврежденных костей.

Ligatura ossis – перевязка кости.

Применяется при косых переломах. Для перевязки используется проволока или металлические ленты.

Рис. 41. Перевязка кости металлической проволокой (из Лапкина К.В., Пауткина Ю.Ф., 1992).

 

Рис. 42. Укрепление кости при переломе металлической лентой Путти – Парама (из Бойчева Б., 1961.).

 

Остеосинтез по Ювары (Juvara E., 1870 – 1933, румынский хирург) – остеосинтез с помощью коротких серебряных полос, которыми охватываются костные отломки; полосы, имеют на одном конце два отверстия, а на другом два язычка, которые вдеваются в отверстия и тем самым огибают кость.

 

Osteorrhaphia – шов кости.

Просверливаются по отверстию на каждом отломке, через которые проводятся стягивающая их проволока.

 

Для наложения костных швов должны быть соблюдены ряд условий:

· Широкий оперативный доступ к месту наложения костных швов, параллельно соудисто-нервных образований и хода мышечных волокон.

· Высвобождение концов кости от мягких тканей и их выведение из операционной раны.

· Обработка концов кости и придание им конгруэнтной формы.

· Тщательный гемостаз в ране.

 

Требования, предъявляемые к шву кости:

1. Точная репозиция костных отломков.

2. Плотное сопоставление костных отломков (отсутствие диастазов между костными фрагментами).

3. Прочная, надежная фиксация швами отломков на весь период лечения, гипсовая иммобилизация до полной консолидации костной мозоли.

4. Сохранение надкостницы зоне швов (предупреждение развития остеомиелита в послеоперационном периоде).

Материал, применяемый для костного шва: проволока из специальных нержавеющих сортов стали (марки 1Х18Н9Т, ЭП-400, ЭК-2, ЭЯТ-1, нихрома, титана, тантала диаметром 0, 7 – 0, 8 мм.). Реже применяется хромированный кетгут и синтетические нити (капрон, летилен, лавсан и др.) с сечением 0, 7 – 1 мм.

Варианты шва кости:

1. Круговой узловой.

2. П – образный.

3. Крестообразный шов кости.

4. Трапециевидный.

5. Комбинированный.

 

Энгхилла костный шов (Anghill) – остеосинтез с помощью металлических скоб трехгранного сечения.

Субботина костный шов (Субботин М.С., 1848 – 1913, отечественный хирург) – остеосинтез костных отломков с помощью кетгута (имеет историческое значение.).

Сомма – Крайла костный шов – остеосинтез шелковой нитью (историческое значение).

Кузьминского костный шов (Кузьминский И.Е., 1841 – 1890, отечественный хирург) – остеосинтез костных отломков с помощью 2-3 швов из проволоки, наложенных на надкостницу обеих фрагментов.

Газелли костный шов (Gaselli, итальянский хирург начала ХХ в.) – остеосинтез сложенной вдвое проволокой, введенной костномозговую полость костных отломков через два просверленных в них отверстия. Конец проволоки, выходящее через одно отверстие, продевается через петлю, проводимая через другое отверстие. Проволока натягивается и фиксируется вокруг кости. Применяется в основном при поперечных переломах диафизов костей.

Борхарда костный шов (Borchardt M., 1868 – 1948, нейрохирург) – остеосинтез проволокой проведенной через отломки костей.

Рис. 43. Разные виды шва кости (из Семенова Г.М. и соавт., 2006.).

 

К преимуществам костного шва можно отнести:

· Простота и надежность.

· Быстрота наложения.

К существенным недостатком относится:

· При отклонении плоскости шва от перпендикуляра к линии излома кости возможна девиация костных отломков с развитием ложного сустава или замедлением процесса консолидации.

· Травматизация надкостницы, локальное нарушение питания кости.

· Возможность скола края кости в зоне поперечного хода нити.

· Вероятность «складывания» костных отломков из-за неравномерного распределения усилия.

 

Интрамедуллярный остеосинтез.

Интрамедуллярный остеосинтез осуществляется с помощью различных штифтов и винтов, изготовленных из металлических сплавов.

Рис. 44. Интрамедуллярные металлические фиксаторы (по Мовшовичу И.А., 2006.).

 

а. – Штифт Кюнчера.

б. – Гвоздь-штык.

в. – Гвоздь Богданова.

г. – Фиксатор Эндера.

д. – Металлополимерный гвоздь Рубленика.

е. – Штопор Сиваша.

 

Классификация фиксаторов для интрамедуллярного остеосинтеза.

· Штифты (штифт-штопор Сиваша, Кюнчера и др.).

· Винт – гвоздь (Крупко, Ткаченко и др.).

По роли, которая возлагается на фиксатор они делятся:

· Компрессионные.

· Некомпрессионные.

По форме сечения:

· Трехлопасные.

· Круглые.

· Трехгранные полые.

· Штыковидные.

· Уплощенные штифты.

Все эти конструкции после полной консолидации костных отломков подлежат удалению и требуют выполнения еще одной операции, которая в большинстве случаев не является сложной, однако превращающееся в тяжелое вмешательство. Это послужило основанием для разработки штифтов, со временем подвергающиеся лизису с выведением продуктов распада из организма естественными путями. Указанные штифты применяются в клинической практике, однако в отличии от обычных металлических штифтов требуют гипсовой иммобилизации.

Принцип интрамедуллярного остеосинтеза сводится к сопоставлению отломков кости и скреплению их фиксатором, введенным в костномозговой канал. Различают два способа введения штифта:

1. Закрытый (штифт вводиться через небольшой разрез вдали от места перелома).

2. Открытый (зона перелома обнажается, обломки репонируют в операционной ране, а затем стержень вводят в костномозговой канал).

Существует три способа введения фиксаторов:

1. Прямой (выполняется открытым и закрытым способом).

2. Ретроградный (только при открытом).

3. По проводнику (выполним как при открытом, так и закрытом способе).

Интрамедуллярный остеосинтез предусматривает следующие основные принципы (по Клименко Г.С., Комогорцеву И.Е., Мункожаргалову Б.Э., Зеднегидзе И.В., Печенюку В.И., Клименко И.Г., 1993):

· Биологический – щадящая хирургическая техника, направленная на сохранение основных источников регенерации кости.

· Механический – абсолютно точное сопоставление отломков, их контакт по всей линии перелома и надежный способ их обездвиживания.

· Прогностический – предусматривает профилактику возможных послеоперационных осложнений.

Рис. 45. Ретроградный интрамедуллярный остеосинтез при переломе диафиза плечевой кости (по Ключевскому В.В., 1999.).

 

Обнажив место перелома или разъединив костные фрагменты в области ложного сустава и обработав соответствующим способом концы, подбирают подходящий по диаметру и длине штифт. Далее ретроградным способом в костномозговой канал проксимального отломка (примером является перелом плеча) вводят проводник, которым перфорируют бугристость плечевой кости. Над концом проводника рассекают мягкие ткани и, установив на него штифт, пробивают последний в проксимальный отломок. После репозиции отломков штифт пробивают в дистальный отломок.

Большинство фиксаторов создает устойчивое соединение фрагментов костей за счет подбора соответствующего диаметра фиксатора и костномозгового канала, т.е. плотного прилегания штифта к стенкам канала. При несоответствии диаметра костномозгового канала и штифта Каплан А.В. (1979), предложил метод сужения канала путем вбивания между штифтом и каналом костного трансплантата.

Стремление получить более устойчивый остеосинтез привело к появлению компрессирующих фиксаторов (штопор Сиваша К.М., Рубленика В.).

Прямой способ введения. Дополнительным разрезом обнажают вертельную ямку бедра, расположенную за большим вертелом. Специальным перфоратором через нее делается канал по направлению костномозгового канала диафиза бедра. Гвоздь вводиться со стороны вертельной ямки в центральный, а затем в периферический отломок.

 

Рис. 46. Прямой способ введения штифта в бедренную кость (из Крупко И.Л., 1967.).

 

ГРОЗНЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ЯВЛЯЕТСЯ ЖИРОВАЯ ЭМБОЛИЯ.

 

Накостный остеосинтез.

Впервые накостный остеосинтез был предложен Леном в 1982. В течении последующего столетия этот метод получил широкое распространение и претерпел значительные усовершенствования. Современные конструкции для накостного остеосинтеза позволяют получить стабильное скрепление костных фрагментов и послеоперационный период проводить без внешней иммобилизации (профилактика осложнений связанных с длительной иммобилизацией и раннему восстановлению трудоспособности). На смену прежним небольшим пластинкам типа Лена, которые не обеспечивали устойчивого остеосинтеза, пришли массивные пластинки, которые крепятся к кости большим количеством винтов и позволяют создавать компрессию отломков.

Рис. 47. Накостные фиксаторы (из Мовшовича И.А., 2006.).

а. – ригидная пластинка; б. – пластинки фигурные; в. – пластинка Каплана – Антонова; г. – Г-образная пластинка; д. – гвоздь с накладкой; е. – пластинка Тер-Егиазарова; ж. – пластинка Троценко – Нуждина.

 

Применяются пластинки компрессионные, нейтрализующие и опорные. Остеосинтез пластинками косых или поперечных переломов рекомендуется применять только на длинных костях не несущих статических нагрузок (лучевая, локтевая и плечевая).

Компрессионный остеосинтез. В интересах стабильности при поперечных переломах внутренней фиксацией необходимо добиться сжиманием друг с другом костных поверхностей, когда обездвиживание отломков добивается за счет напряженной и фиксированной к отломкам пластинки, а также межфрагментарного сдавления на стыке кости с силой 100-200 Н/см2. Металлическая пластинка представляет собой опору, которая перехватывает всякую флексорную силу, возникающую при натяжении мускулатуры или же нагрузке на конечность, превращая ее в силу, действующую в осевом направлении. Компрессионная пластина, таким образом, по своему фиксирующему действию является натяжной пластинкой. Если плоскость излома кости (винтообразные, косые, оскольчатые) предоставляет травматологу возможность прижать друг к другу поверхности перелома при помощи компрессионных винтов, то пластинка в первую очередь нейтрализовать на период консолидации, действующие на перелом ротационные и сгибающие силы. Такие пластинки называются нейтрализующими.

 

 

И в случае перелома с несколькими отломками (оскольчатые переломы) необходимо при помощи межфрагментарного компрессирующего винта создать давление между фрагментами.

 

Рис. 48. Костная пластика для натяжения, пластинка превращает натягивающее действие мускулатуры на кость в осевую компрессию (а) и нейтрализующая пластинка большеберцовой кости, фрагмент фиксируется также двумя компрессионными винтами (б).

А. Б.

 

Опорные пластинки чаще применяются при околосуставных переломах, когда после устранения смещения отломков образуется дефект костной ткани, который может быть заполнен спонгиозной тканью.

Техника остеосинтеза пластинкой.

1. Доступ. Обнажают фрагменты кости на протяжении, достаточном для размещения конструкции, костные отломки репонируют. Надкостницу не удаляют.

2. Примеряют пластинку, прижимают ее к кости костодержателями

 

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......авторы: Кихтенко Д.Б., Редков С.Н……………………………………………………………