ВЫТЯЖЕНИЕ

 

Методом вытяжения пользуются для сопоставления (репозиции) костных отломков, исправления деформаций, удлинения конечности, для устранения контрактур или же создания физиологического покоя.

Различают два вида постоянного вытяжения:

1. Скелетное вытяжение производиться непосредственно за кость при помощи спицы или скобы (клеммы).

2. Накожное (клеевое или липкопластырное) тяга производиться за кожу.

Установлено, что на формирование смещения отломков при переломах оказывают три основных фактора:

· Направления вектора и величины травмирующей силы.

· Рефлекторное (тоническое) сокращение мышц.

· Место излома кости.

Для репозиции костных отломков необходимо соблюсти следующие условия:

1. Преодоление силы рефлекторного сокращения мышц (достигается положением конечности в среднефизиологическом положении, когда действие мышц аногонистов уравнивается).

2. Абсолютный покой конечности (среднефизиологический покой, укладка конечности на шину Белера, подвешивания на широких петлях и тд.).

3. Воздействие на центральный отломок всегда затруднительна поэтому необходимо периферический отломок установит по оси центрального.

4. Наращивание груза должно быть постепенным, что способствует растяжению расслабленных мышц и репозиции отломков.

5. Создание адекватной противотяги.

 

Рис. 32. Скоба (клемма) и спица, укрепленная на специальной дуге применяемая для скелетного вытяжения (из Крупко И.Л., 1967).

 

Чаще ввиду меньшей травматичности применяются спицы. Проведение спицы через кость производиться с помощью направляющего аппарата и ручной или электрической дрели. Спица изготавливается из нержавеющей стали, длинной 30 см, диаметром 1 – 2 мм., один конец которой имеет трехгранную форму другой – плоский.

В гематому вводят 1% раствор новокаина для обезболивания места перелома. Направляющий аппарат и спицы стерилизуют. На месте входа и выхода спиц кожа обрабатывается и обезболивается новокаином 20 ml. 1%. После введения спицы в кость кожу у входного и выходного отверстия спицы закрывают марлевой наклейкой и устанавливают фиксаторы для предупреждения смещения спицы.

 

Рис. 33. Смещение отломков при переломах бедренной кости (из Каплана А.В., 1967).

А. Перелом бедра в верхней трети центральный отломок смещается кпереди и кнаружи, а периферический – кнутри и кзади; по типу «галифе». Смещение центрального отломка обусловлено тракцией mm. iliopsoas, gluteus media et minimus; смещение же периферического участка обусловлены тягой кнутри приводящей группы и кзади икроножной мышцы.

Б. При переломе средней трети бедренной кости проксимальный (центральный) отломок смещается кпереди и несколько кнаружи, а дистальный (периферический) смещается кверху и медиально под действием приводящей группы мышц.

В, Г Перелом в нижней трети центральный отломок смещается кпереди и кнутри под действием приводящих мышц, а периферический отломок – кзади под действием икроножной мышцы. При надмыщелковых переломах возникает угроза повреждения подколенного сосудисто – нервного пучка и большеберцового нерва вследствие непосредственного прилегания к кости.

 

Существуют классические точки проведения спиц для скелетного вытяжения, применяемые при тех или иных переломах.

 

Рис. 34. Места проведения спицы (из Крупко И.Л., 1967).

А. Вытяжение за большой вертел (ближе к его основанию) применяют при некоторых переломах таза и центральных вывихах бедра.

Б, В Переломы бедра и костей таза скелетное вытяжение проводится через бугристость большеберцовой кости или же реже через надмыщелковую область бедра. При переломах костей голени спице проводиться через пяточную кость или же реже через надлодыжечную область (Г, Д). При переломах плеча вытяжение проводят через локтевой отросток (Е).

Вводить спицу в большеберцовую кость следует кнаружи (во избежание

ятрогенного повреждения малоберцового нерва) в точке, расположенной на

1 – 1, 5 см., кзади от наиболее выстоящего участка бугристости и на 2 – 3 см.,

ниже прикрепления капсулы коленного сустава. Для введения спицы в дисталь-

ный участок бедренной кости большим и указательным пальцем прощупывают

надмыщелки и тотчас выше их проводят спицу (при этом нужно избегать по-

подания спицы в коленный сустав и ранение подколенного соудисто-нервного пуч-

ка). Спицу проводят в пяточную кость изнутри кнаружи, отступя 3 см., книзу и

настолько же кзади от наиболее выстоящей точки медиальной лодыжки. Спица

проводиться через локтевой отросток отступя на 3 см., книзу от его вершины и

на 1 см., от кости.

Для укрепления в дуге спицы и ее натяжения применяется ключ и спиценатягиватель. Концы спицы вставляются в прорези дуги. Внутренний конец спицы прочно фиксируется гайкой, а наружный, длина которого должна быть на 4 см., больше внутреннего, фиксируется гайкой в натягивателе, после чего поворотами винта спица натягивается и укрепляется гайкой наружной бранши дуги.

Рис. 35 Натяжение спицы (из Крупко И.Л., 1967)

 

А.- спица; Б.- ключ; В.- спиценатягиватель.

 

Вытяжение производиться на шине Белера или с помощью балканской рамы. Величина груза при скелетном вытяжении зависит от ряда условий (локализации перелома, вида, смещения отломков, силы тяги мышц и прочих). В среднем при переломах бедра груз не должен превышать 8-18 кг., при переломах костей голени соответственно 6-8 кг. Например, для репозиции отломков бедра и голени в первые дни тяга производиться грузом от 8-18 кг., однако вначале подвешивают 4-5 кг., а остальной груз добавляется по 1-2 кг., через каждые 2 часа. Требуемое количество груза должно быть подвешено в первые сутки. После достижения репозиции груз уменьшают до 4-5 кг.

 

Рис. 36. Положение конечности на шине Белера при скелетном вытяжении при переломе бедра (из Островерхова Г.Е и др., 2005).

Накожное вытяжение имеет ограниченное применение к применению, т.к. приводит к образованию дерматитов, пузырей, нарушению крово- и лимфообращению, а некоторых случаях и к некрозу мягких тканей. В повседневной практике врачей травматологических пунктах для устранения смещений приходиться прибегать к ручной репозиции.

Как показывают исследования при неполном сопоставлении отломков (наличие диастаза более 0, 5 см.), подвижность костных отломков - это приводит к развитию псевдоартрозов и ложных суставов (формируется хрящевая и соединительная ткань).