ОСТЕОТОМИЯ

Формообразование помещений, их сочетание строится на основе гармонизации и психофизиологических закономерностей внутреннего пространства. В архитектурном проектировании общественных зданий сложились два основных метода построения архитектурно-планировочной композиции зданий в зависимости от различного подхода к формированию внутреннего пространства зданий.

Первый метод, наиболее традиционный, основан на четком разделении всех помещений на однородные функциональные группы, выделение ядра композиции и элементов функциональных связей. Система организации жизни в здании в том случае соответствует внутренним пространствам.

Второй метод, соответствующий требованиям современной архитектуры, основан на универсальности и многообразном использовании внутреннего пространства путем создания единого укрупненного гибкого внутреннего пространства с простым очертанием объема. В любом случае функциональные группы формируются на основе расчленения внутреннего пространства специальными конструкциями – передвижными перегородками.

В целом выбор того или иного метода построения архитектурно-планировочной композиции зависит от конкретных функциональных градостроительных и художественно образных задач и условий проектирования общественного здания.

 

 

ОСТЕОТОМИЯ.

 

Остеотомия (osteotomia; osteon-кость + tomia-разрез, рассечение) – это рассечение кости на ее протяжении.

Впервые остеотомия была произведена в 1826 г., Бартоном. В дальнейшем эта операция усовершенствовалась Репке, Олби, Кочевым К.Н., Козловским А.А., Богоразом Н.А. и другие.

Показания:

1. Устранение деформаций диафизов костей (угловые, ротационные, по ширине и длине).

2. Деформации метафизарных отделов (неправильно сросшиеся эпиметафизарные переломы, ряд системных заболеваний и тд.).

3. Артрогенные контрактуры

4. Удлинение и укорочение конечностей.

Существует множество разновидностей остеотомии, каждая из них преследует цель лучшего сопоставления отломков после пересечения кости и удлинения конечности.

Форма остеотомии зависит от задачи операции.

 

Рис. 20. Формы остеотомий (из Каплана А.В., Махсона Н.Е., Мельникова В.М., 1985).

 

а.- поперечная; б.- косая; в.- Z-образная; г.- по Богоразу Н.А., сегментарная; д.- шарнирная (дугообразная); е.- клиновидная; ж.- фигурная по Бойчеву Б.

 

Особенности оперативных доступов при остеотомиях.

· Доступ к кости должен соответствовать объему операции (принцип «достаточности»).

1. При остеотомии на небольшом протяжении не следует выполнять длинный разрез мягких тканей. «Скелетирование» диафиза на значительном протяжении увеличивает вероятность повреждения надкостницы с нарушением репаративной регенерации, вплоть до развития остеомиелита.

2. При необходимости выделения протяженного участка кости, недостаточная длина разреза мягких тканей значительно суживает зону оперативного действия, снижает точность манипуляций и повышает риск ятрогенных осложнений.

· Рассечение мягких тканей следует производить вне проекционных зон сосудисто-нервных пучков.

· Прохождение через минимальное количество мышц способствует исключению перерастяжению мягких тканей для расширения обзора и менее травматична.

· Участок кости под режущей кромкой остеотома или долота в момент удара молотка испытывает действие определенных сил. Поэтому для предупреждения ятрогенного перелома кости перед остеотомией под соответствующий сегмент конечности нужно непременно подкладывать валик.

 

Рис. 21. Особенности остеотомии (из Большакова О.П., Семенова Г.М., 2004). Возможность разрушения кости при неправильной установке валика (а); выполнение прецизионной остеотомии при установке валика под рассекаемым участком кости (б).

 

 

До введения в практику травматологии-ортопедии специальных конструкций и аппаратов для устойчивого остеосинтеза единым методом иммобилизации после остеотомии была гипсовая повязка. Однако в настоящее время гипсовая иммобилизация постепенно утрачивает свое ведущее значение при остеотомиях. Ее место занимают металлические конструкции и компрессионно-дистракционные аппараты, которые наряду с обеспечением устойчивого остеосинтеза не препятствуют свободному движению суставов. Тем не менее, мы хотели бы отметить, что в ближайшем будущем гипсовая иммобилизация при остеотомии не потеряет своего значения, особенно в условиях ЦРБ или других районных подразделениях.

Для удлинения конечностей применяется osteotomia scalene prolongans (по Хохутову, 1962)

 

 

Остеотомом или долотом производят ступенеобразный распил диафиза кости, после чего их концы соединяют вместе по средствам костного шва. Как показано на рисунка 20. Этот прием приводит к значительному удлинению всего сегмента конечности.

 

 

Рис. 22. Osteotomia scalene prolongans по Хохутову (1962).

Для укорочения конечности применяется osteotomia scalene abbrevians.

 

 

Долотом или остеотомом ступенеобразно удаляется участок диафиза кости нужной длины (черного цвета на рисунки), что соответственно приводит к укорочению сегмента конечности. Направление разреза должно соответствовать определенным требованиям (площадь соприкосновения поверхностей костных срезов должна быть максимальной). Что создает лучшие условия для репаративной регенерации.

 

Рис. 23. Osteotomia scalene abbrevians (из Бойчева Б., 1961.).

 

 

Для исправления искривлений конечностей применяется osteotomia segmentalis oblique (Богоразу Н.А.) и osteotomia segmentalis transversa (по Шпрингеру К.).

 

Osteotomia segmentalis oblique (по Богоразу Н.А.).

Рис. 24. Сегментарная остеотомия бедренной кости по Богоразу Н.А. (из Островерхова Г.Е. и соавт., 2005).

 

Как правило, при искривлении бедра на большом протяжении простая остеотомия не дает должного результата. Богораз Н.А. предложил исправление и удлинение кости путем пересечения ее на несколько сегментов.

Разрез мягких тканей производят по наружной поверхности бедра. Начиная от большого вертела и кончая его в нижней трети. M. tensor fasciae latae et m. vastus lateralis рассекают по ходу кожной раны; растянув тупыми крючками края раны, обножают бедренную кость и пересикают ее острым остеотомом или долотом (электропилой) в 2-4 местах в зависимости от величины искривления (рис. 22., а). Рассечение кости начинают от дистального конца параллельными сечениями на расстоянии 4-5 см., друг от друга. Конечность вытягивают и придают правильное расположение, костные сегменты укладывают и в костномозговую полость вводят металлический стержень для фиксации (рис. 22., б, стержень отмечен пунктиром). Рану зашивают и накладывают скелетное вытяжение с грузом 10-15 кг. (в зависимости от возраста и степени развития мускулатуры бедра больного), положение отломков контролируется рентгенограммой.

 

Osteotomia segmentalis transversa (по Шпрингеру К.).

 

 

Хирургическая операция для исправления искривлений конечности. Заключающееся в поднадкостнечному рассечению диафиза кости на сегменты длинной 1 см., конечность вытягивают и укладывают костные фрагменты в выровненный надкостничный футляр и затем надкостница ушивается, а конечность иммобилизуется.
Рис. 25. Поперечная сегментарная остеотомия по Шпрингеру К.

 

 

При артрогенных контрактурах применяют osteotomia femoris transplantationis (по Козловскому А.А.), osteotomia femoris selloidea (по Кочеву К.Н.).

 

Osteotomia femoris selloidea (по Кочеву К.Н.).

Рис. 26. Седлообразная остеотомия бедра.

 

Кожный разрез начинают по латеральной поверхности бедра вниз до большого вертела. Обнажают бедренную кость на уровне малого вертела. Ниже его фрезой формируют отверстие. Оставшиеся боковые стенки выкусывают костными кусачками, либо хирургическим долотом; в результате получаются две седловидные поверхности, которые позволяют сопоставить отломки бедренной кости достаточно устойчиво. После остеотомии конечности придают правильное положение и ее фиксируют.

 

Osteotomia femoris transplantationis (по Козловскому А.А.).

 

Рис. 27.Трансплантационная остеотомия по Козловскому А.А.

 

Производят вертикальный разрез по наружной поверхности бедра, обнажают межвертельную линию. Выбивают по этой линии костный трансплантат длинной 6-8 см., толщиной 1, 5-2 см. Производят поперечную остеотомию бедра ниже уровня трансплантата. Нижний конец трансплантата вставляют в костномозговой канал дистального отломка, а верхний конец его укладывают в желоб, образованный выбивании костной пластики. Производят фиксацию.

 

Остеотомия бедра по Репке.

 

Рис. 28. Угловая остеотомия по Репке.

 

Это наиболее простой и часто применяемый в травматологии-ортопедии способ операции, который сводиться к простой углообразной остеотомии. Опыт врачей хирургов показывает, что наилучшие условия для статики и динамики получаются при высокой остеотомии бедра, наиболее приближенные к суставу. На основании всестороннего изучения Чаклин В.Д. при деформациях области тазобедренного сустава настоятельно рекомендовал выполнять межвертельную остеотомию, а при деформациях коленного сустава – непосредственно над эпифизарной зоной роста, соответственно у детей.

 

Почему подлежат оперативному лечению деформации типа genus varus, genus valgus, genus recurvatum, genus antecurvatum и другие?

Это ярко выраженный, особенно при анкилозах, болевой синдром, возникающий при нагрузке на больной сустав. Перераспределение сил приводит к изменениям в пораженном и смежных суставах, заканчивающиеся дегенеративно-дистрофическими изменениями и т.д. Все это приводит больного к ограничению трудоспособности, снижению самообслуживания и за частую к инвалидности.