Границы и наружные ориентиры
• Верхняя граница— мечевидный отросток (processus xiphoideus) и рёберные дуги (arcus costalis). • Наружная граница условна и может быть представлена вертикальной линией, соединяющей конец XI ребра с подвздошным гребнем (линия Лесгафта). • Нижняя — подвздошные гребни (cristae iliacae), паховые складки (plicae inguinales), верхний край симфиза (symphisis pubica). При осмотре брюшной стенки худощавых мужчин можно обнаружить (рис. 11-1): • продольную борозду по средней линии, соответствующую белой линии живота (linea alba abdominis); • пупочную ямку (fovea umbilicalis), находящуюся приблизитель- но посредине белой линии; • подложечную ямку (fossa epigastrica) — углубление брюшной стенки по средней линии между краями рёберных дуг ниже мечевидного отростка; • параректальную борозду (sulcus pararectalis), которая снаружи контурирует прямую мышцу живота. У женщин эти борозды бывают менее выражены, но более заметна надлобковая складка (plica suprapubica), отделяющая лобковый холм (mons pubis) от нависающего живота. Деление на области (рис. 11-2). Переднебоковая стенка двумя горизонтальными линиями — межрёберной (linea bicostarum) и межостной (linea bispinarum) — делится на три этажа: надчревье (epigastrium), среднечревье (mesogastrium) и подчревье (hypogastrium). • Межрёберная линия (linea bicostarum) соединяет нижние точ
Рис. 11-1. Передняя брюшная стенка мужчины. 1 — подложечная ямка, 2 — белая линия живота, 3 — параректаль-ная борозда, 4 — пупочная ямка. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. II.)
Рис. 11-2. Области передней стенки живота. 1 — собственно надчревная область, 2 — пупочная область, 3 — лобковая область, 4 —левая подрёберная область, 5 —левая боковая область, 6 — левая паховая область. • Межостная линия (linea bispinarum) соединяет Каждый из этажей двумя линиями, проведенными по латеральным краям прямых мышц живота, в свою очередь подразделяется на три области, и, таким образом, на переднебоковой стенке живота выделяют девять областей. • Надчревье {epigastrium). 1. Правая подрёберная область {regio hypo-hondriaca dextra).
2. Собственно надчревная область (regio epigastrica propria). 3. Левая подрёберная область (regio hypo-hondriaca sinistra). • Среднечревье (mesogastrium). 4. Правая боковая область (regio lateralis dextra). 5. Пупочная область (regio umbilicalis). 6. Левая боковая область (regio lateralis sinistra). • Подчревье (hypogastrium). 7. Правая паховая область (regio inguinalis dextra). 8. Лобковая область (regio pubica). 9. Левая паховая область (regio inguinalis sinistra). Форма живота. При сравнении длины межрёберной (linea bicostarum) и межостистой (linea bispinarum) линий у взрослых могут быть выделены две крайние формы живота (рис. 11-3). • Большая длина межрёберной линии по сравнению с межостистой линией характерна для брахиморфного телосложения (грудная клетка с широкой нижней апертурой и узкий таз; живот имеет форму груши с основанием, обращенным кверху; высокое стояние диафрагмы, высокое положение печени и слепой кишки; корень брыжейки тонкой кишки близок к горизонтали). • Большая длина межостистой линии по сравнению с межрёберной линией характерна для долихоморфного телосложения (грудная клетка с узкой нижней апертурой и широкий таз; живот имеет форму груши с основанием, обращенным книзу; низкое стояние диафрагмы, низкое положение печени и слепой кишки; корень брыжейки тонкой кишки близок к вертикали). • У новорождённых межрёберная линия зна- чительно длиннее межостистой и живот имеет форму груши с основанием, обращенным кверху, передняя брюшная стенка заметно выпячивается вперёд (рис. 11-4). ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ 1. Кожа (cutis) на переднебоковой стенке живота тонкая, подвижная и только в пределах пупка припаяна к подлежащим тканям, благодаря чему она малоподвижна в этой области. 2. Жировые отложения (panniculus adiposus) выражены по-разному, иногда достигают в толщину 10—15 см.
Рис. 11-3. Формы живота при брахиморфном (а), долихоморфном (б) и мезоморфном (в) телосложении.
Б Рис 11-4. Голотопия органов брюшной полости у взрослых (а) и новорождённых (б). 1 — печень, 2 — селезёнка, 3 — желудок, 4 — двенадцатиперстная кишка, 5 — слепая кишка, 6 — червеобразный отросток, 7 — поперечная ободочная кишка, 8 — нисходящая ободочная кишка, 9 — сигмовидная кишка, 10 — прямая кишка, 11 — мочевой пузырь, 12 — пупок. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989, с изменениями.)
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis) — тонкая, легко рвущаяся соединительнотканная пластинка, являющаяся продолжением общей поверхностной фасции тела, снизу переходит на бедро. В подчревной области состоит из двух пластинок: поверхностной и глубокой. Глубокая пластинка поверхностной фасции (lamina profunda fasciae superficialis) наиболее плотная вблизи паховой связки, к которой она и прикрепляется. Поднимаясь кверху, указанная фасция истончается и исчезает в клетчатке на уровне пупка. Между пластинками фасции, а иногда и в толще жировых отложений проходят поверхностные сосуды и нервы. • Поверхностные артерии нижней половины живота отходят от бедренной артерии (a. femoralis): поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis) тянется в направлении пупка, поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis), проходит в паховой области в направлении верхней передней подвздошной ости, наружные половые артерии (аа. pudendae externae) кровоснабжают мягкие ткани паховой области возле поверхностного пахового кольца. Перечисленные артерии сопровождаются одноимёнными венами, впадающими в бедренную вену (v. femoralis). В верхней половине живота поверхностные артерии являются ветвями межрёберных артерий и имеют небольшой диаметр. Поверхностные вены верхней половины живота выражены лучше: гру-донадчревные вены (vv. thoracoepigastrici) тянутся от пупка наверх и латерально. Они впадают в подмышечную вену (v. axillaris), в области пупка анастомозируют с поверхностной надчревной веной (v. epigastrica superficialis), верхней и нижней надчревными венами (vv. epigastricae inferior et superior), образуя анастомоз между бассейнами верхней и нижней полых вен (кава-кавальный анастомоз), а также сообщаются с околопупочными венами (vv. para-umbilicales), образуя анастомоз между полыми венами и воротной веной (порто-кавальный анастомоз). • Латеральные кожные нервы — ветви меж- рёберных нервов, прободают внутреннюю и наружную косые мышцы на уровне передней подмышечной линии, делятся на перед- нюю и заднюю ветви, иннервирующие кожу латеральных отделов переднебоковой стенки живота. Передние кожные нервы — конечные ветви межрёберных, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, прободают влагалище прямой мышцы живота (одни у латерального, другие у медиального края прямой мышцы живота) и иннервируют кожу непарных областей. 4. Собственная фасция наружной косой мышцы живота (fascia propria m. obliqui abdominis externi) выстилает наружную косую мышцу живота. 5. Мышцы переднебоковой стенки живота. • Наружная косая мышца живота (m. obliquus abdominis externus) начинается от восьми нижних ребер и, идя широким пластом в медиально-нижнем направлении, прикрепляется к гребню подвздошной кости, образуя паховую связку (lig. inguinale), принимает участие в образовании передней пластинки влагалища прямой мышцы живота (lamina anterior vaginae m. recti abdominis) и, срастаясь с апоневрозами мышц противоположной стороны, принимает участие в формировании белой линии (linea alba) (рис. 11-5).
Рис. 11-5. Передняя стенка живота. 1 — передняя зубчатая мышца, 2 — белая линия живота, 3 — наружная косая мышца живота, 4 — пупочная ямка, 5 — собственная фасция наружной косой мышцы живота, 6 — паховая связка, 7 — семенной канатик. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. —Т. I.)
• Внутренняя косая мышца живота (т. obliquus abdominis internus) начинается от поверхностной пластинки пояснично-грудной фасции (fascia thoracolumbalis), гребня подвздошной кости (crista iliacd) и идёт веерообразно в медиально-верхнем направлении, вблизи наружного края прямой мышцы превращается в апоневроз, который, разделившись на две пластинки, принимает участие в формировании обеих стенок влагалища прямой мышцы и белой линии (рис. 11-6). • Поперечная мышца живота (т. transversus abdominis) начинается от внутренней поверхности шести нижних ребер, глубокой пластинки пояснично-грудной фасции и гребня подвздошной кости. Волокна мышцы идут в поперечном направлении и переходят по изогнутой полулунной (спигелиевой) линии (linea semilunaris) в апоневроз, который, проходя позади прямой мышцы живота, принимает участие в формировании задней стенки её влагалища и белой линии живота (см. рис. 11-6). • Между перечисленными мышцами имеется межмышечный фасциальный слой (stratum fasciale intermuscular), который представляет собой тонкий слой рыхлой клетчатки, разделяющей мышцы. • Прямая мышца живота (т. rectus abdominis) начинается от мечевидного отростка (processus xiphoideus) передней поверхности рёберных хрящей и прикрепляется к верхней ветви лобковой кости (ramus superior ossis pubis). Прямая мышца живота заключена во влагалище (vagina m. recti abdominis), сформированное из апоневрозов косых и поперечной мышц (см. рис. 11-6). ♦ В собственно надчревной и пупочной областях влагалище прямой мышцы живота состоит из двух пластинок — передней и задней (lamina anterior et posterior vagina т. recti abdominis), причем апоневроз наружной косой и поллистка апоневроза поперечной мышцы формируют переднюю пластинку влагалища, а вторые пол-листка апоневроза внутренней косой и апоневроз поперечной мышцы — заднюю пластинку влагалища прямой мышцы живота. ♦ На границе пупочной и лобковой областей задняя стенка влагалища прямой мышцы живота обрывается, образуя
Рис. 11-6. Передняя стенка живота. 1 — паховая связка, 2 — внутренняя косая мышца живота, 3 — белая линия живота, 4 — прямая мышца живота, 5 — пупочная ямка, 6 — поперечная мышца живота, 7 — паховый промежуток, 8 — семенной канатик, 9 — передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота, 10— пирамидальная мышца. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.) дугообразную линию (linea arcuata), так как в лобковой области все три листка апоневрозов проходят спереди от прямой мышцы, формируя только переднюю пластинку её влагалища. • По средней линии происходит срастание апоневрозов косых и поперечных мышц правой и левой сторон с образованием белой линии (linea alba), тянущейся от мечевидного отростка до лобка (см. рис. 11-6). ♦ Пупок. Белая линия новорождённых имеет дефект — пупочное кольцо (anulus umbilicalis), в нижней части которого проходят первичный мочевой ход (urachus) и пупочные артерии (аа. umbilicales), а в верхней части — пупочная вена (v. umbilicalis). После отпадения пуповины и эпителизации пупка пупочное кольцо оказывается закрытым лишь тремя сравнительно легко растяжимыми слоями — кожей, пупочной фасцией и брюшиной, что объясняет частое образование пупочных грыж у детей. На протяжении первого года жизни указанный дефект закрывается плотной рубцовой тканью, сращённой с кожей. В результате на коже передней брюшной стенки образуется пупочная ямка (fovea umbilicalis), где отсутствуют жировые отложения (рис. 11-7).
А б Рис. 11-7. Пупочное кольцо новорождённого на фронтальном (а) и сагитальном (б) разрезах. 1 — пупочная вена, 2, 5 — пупочные артерии, 3 — первичный мочевой ход, 4 — пупочно-кишечный проток. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.) 6. Мышцы переднебоковой стенки живота изнутри выстилает поперечная фасция (fascia 8 transversalis), являющаяся частью внутри-брюшной фасции (fascia endoabdominalis). л Таблица 11-1. Послойная топография брюшной стенки Подсерозная основа (tela subserosa) отделяет поперечную фасцию от брюшины, снизу сообщается с предпузырным пространством, сзади переходит в забрюшинную клетчатку. В этом слое проходят отходящие от наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa) нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inferior), направляющаяся к пупку и образующая наружную пупочную складку (plica inguinalis lateralis), и глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium profunda), направляющаяся к верхней передней ости подвздошной кости. Их сопровождают одноимённые вены, впадающие в наружную подвздошную вену (v. iliaca externa). Пристеночная брюшина (peritoneum parietale). Послойное строение брюшной стенки раз-чных областей представлено в табл. 11-1.
ПАХОВАЯ ОБЛАСТЬ В пределах паховой области (regio inguinalis) расположен паховый треугольник (trigonum inginale), ограниченный (рис. 11-8): • снизу паховой связкой (lig. inguinale); • медиально наружным краем прямой мыш- цы живота; • сверху перпендикуляром, опущенным из паховый канал (canalis inguinalis), который имеет два отверстия и четыре стенки (рис. 11-9). Отверстия пахового канала • Наружное отверстие — поверхностное пахо- вое кольцо (anulus inguinalis superficialis) — ограничено (рис. 11-10): ♦ латерально и медиально соответственно латеральной и медиальной ножками (crus mediale et crus laterale), образованными расходящимися волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота; ♦ сверху межножковыми волокнами (fibrae intercrurales); ♦ снизу загнутой связкой (ligamentum ref- Внутреннее отверстие (рис. 11-11) — глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) — соответствует наружной паховой ямке (fossa inguinalis lateralis) и ограничено: ♦ снаружи паховой связкой (lig. inguinale); ♦ изнутри двумя образованиями:
— межъямковой связкой (lig. interfove-olare); — наружной пупочной складкой (plica umbilicalis lateralis). Стенки пахового канала Передняя стенка канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота (aponeurosis m. obliqui abdominis externi) (рис. 11-12). Задняя стенка — поперечная фасция (fascia transversalis). Нижняя стенка — паховая связка (lig. inguinale). Верхняя стенка — нависающий край внутренней косой и поперечной мышц (тт. ob-liquus abdominis internus et transversus).
Рис. 11-8. Паховый треугольник и поверхностное паховое кольцо. 1 — большая подкожная вена ноги, 2 — нижний рог, 3 — бедренная вена, 4 — серповидный край, 5 — подкожная щель, 6 — паховая связка, 7 — паховый треугольник, 8 — наружная косая мышца живота, 9 — внутренняя косая мышца живота, 10 — передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота, 11 — прямая мышца живота, 12 — медиальная ножка, 13 — межножковые волокна, 14 — поверхностное паховое кольцо, 15 — латеральная ножка, 16 — отраженная связка. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972.— Т. II.)
Рис. 11-9. Паховый канал. 1 — семенной канатик, 2 — лобковый симфиз, 3 — поверхностное паховое кольцо, 4 — пирамидальная мышца, 5 — прямая мышца живота, 6 — срединная пупочная связка, 7 — брюшина, 8 — предпузырная фасция, 9— медиальная пупочная связка, 10— нижняя надчревная вена, 11 — нижняя надчревная артерия, 12— наружная подвздошная вена, 13 — наружная подвздошная артерия, 14 — яичковые артерия и вена, 15 — наружная косая мышца живота, 16 — внутренняя косая мышца живота, 17 — поперечная мышца живота, 18 — поперечная фасция, 19 — подвздошно-пахо-вый нерв, 20 — бедренная артерия, 21 — бедренная вена, 22 — паховая связка. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)
Рис. 11-10. Поверхностное паховое кольцо и сосудистая лакуна. 1 — подвздошно-гребешковая связка (lig. iliо-pectineum), 2 — паховая связка, 3 — медиальная ножка, 4 — латеральная ножка, 5 — межножковые волокна (fibrae intercruralis), 6 — поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis), 7 — загнутая связка (lig. reflexum), 8 — лакунарная связка (lig. lacunare), 9 — сосудистая лакуна (lacuna vasorum), 10 — мышечная лакуна (lacuna musculorum), 11 — запирательное отверстие (foramen obturaton'um).
Рис. 11-11. Задняя поверхность передней брюшной стенки. 1 — запирательные артерия и нерв (a. et п. obturatorius), 2 — лобковая кость (os pubis), 3 — бедренная вена (v. femoralis), 4 — лакунарная связка (lig. lacunarae), 5 — бедренная артерия (a. femoralis), 6 — под-вздошно-гребешковая связка (Ид. iliopectineum), 7 — семявыносящий проток (ductus deferens), 8 — паховая связка, 9 — латеральная паховая ямка (fossa inguinalis lateralis), 10— надчревная артерия и вена (a. et v. epigastrica inferior), 11 — латеральная пупочная складка (plica umbilicalis lateralis), 12 — медиальная паховая ямка (fossa inguinalis medialis), 13 — медиальная пупочная складка (plica umbilicalis medialis), 14 — срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana), 15— надпузырная ямка (fossa supravesicalis), 16— грыжевые ворота бедренной грыжи, 17 — запирательная ветвь нижней надчревной артерии (ramus obturatorius a. epigastricae inferiohs), 18— грыжевые ворота запирательной грыжи, 19— мочевой пузырь (vesica urinaria). В паховом канале проходят (см. рис. 11-12): у мужчин семенной канатик (funiculus spermaticus), у женщин круглая связка матки (lig. teres uteri); подвздошно-паховый нерв (п. ilioinguinalis), который проходит по передней поверхности семенного канатика или круглой маточной связки; половая ветвь бедренно-полового нерва (ramus genitalis n. genitofemorales), прободает поперечную фасцию вблизи поверхностно- го пахового кольца и ложится на заднюю поверхность семенного канатика или круглой маточной связки. Семенной канатик (funiculus spermaticus) формируется в процессе опускания яичка (descensus testiculorum). Закладка яичка происходит в поясничной области вблизи первичной почки, при этом яичко окружено брюшиной с трёх сторон (рис. 11-13, а). От нижнего полюса яичка забрюшинно в мошонку тянется направляющая связка яичка (проводник яичка, guber-
Рис. 11-12. Стенки пахового канала и паховый промежуток. 1 — семенной канатик, 2 — мышца, поднимающая яичко, 3 — паховая связка, 4 — наружная косая мышца живота, 5 — апоневроз наружной косой мышцы живота (aponeurosis т. obliqui abdominis externi), 6 — внутренняя косая мышца живота, 7 — поперечная мышца живота, 8 — поперечная фасция в паховом промежутке, 9 — поверхностное отверстие пахового канала (медиальная ножка). (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)
naculum testis), под действием которой с конца 3-го месяца внутриутробной жизни яичко начинает смещаться вниз. К 7-му месяцу яичко доходит до внутреннего отверстия пахового канала (рис. 11-13, б) и вместе с брюшиной выпячивает перед собой фасции и мышцы передней брюшной стенки, из которых формируются оболочки яичка и семенного канатика. Яичко, проходя через переднюю брюшную стенку, образует паховый канал и к началу 9-го месяца опускается в мошонку (рис. 11-13, в), после чего происходит облитерация влагалищного отростка брюшины (рис. 11-13, г). В г Рис. 11-13. Этапы опускания яичка. Объяснение в тексте. • В состав семенного канатика входят семя-выносящий проток (ductus deferens), яичко-вая артерия (a. testicularis), артерия семявы-носящего протока (a. ductus deferentis), лозовидное сплетение (plexus pampiniformis) и выходящая из него яичковая вена (v. testicularis), остатки влагалищного отростка (vestigium processus vaginalis). Эти образования покрыты рыхлой клетчаткой, связывающей их в один пучок в пределах мошонки и пахового канала. • Оболочки семенного канатика и яичка (рис. 11-14) в пределах пахового канала: ♦ поперечная фасция, втянутая в мошонку, которую в пределах пахового канала и мошонки называют внутренней семенной фасцией (fascia spermatica interna); ♦ мышца, поднимающая яичко (т. сге- • По выходе из поверхностного пахового кольца к оболочкам семенного канатика и яичка прибавляются: ♦ фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica), происходящая из собственной фасции наружной косой мышцы живота (fascia propria m. obliqui abdominis externi); ♦ наружная семенная фасция (fascia spermatica externa) — аналог поверхностной фасции (fascia superficialis); ♦ мясистая оболочка (tunica dartos), образованная за счёт подкожной соединительной ткани и содержащая мышечные и эластические волокна; ♦ кожа (cutis). Рис. 11-14. Оболочки яичка и семенного канатика. 1 — кожа, 2 — жировые отложения, 3 — поверхностная фасция (fascia superficialis), 4 — собственная фасция наружной косой мышцы живота (fascia propria m. obliqui abdominis externi), 5 — наружная косая мышца живота, 6 — внутренняя косая мышца живота, 7 — поперечная мышца живота, 8 — поперечная фасция (fascia transversalis), 9 — подсерозная основа, 10 — париетальная брюшина (peritoneum parietale), 11 — мясистая оболочка (tunica dartos), 12 — наружная семенная фасция (fascia spermatica externa), 13— фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica), 14 — мышца, поднимающая яичко (т. cremaster), 15 — внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna), 16 — париетальный листок влагалищного отростка брюшины (lam. parietalis tunicae vaginalis), 17— серозная полость яичка (cavum serosum testis), 18— висцеральный листок влагалищного отростка брюшины (lam. visceralis tunicae vaginalis), 19— белочная оболочка яичка (tunica albuginea testis), 20 — нижняя надчревная артерия (a. epigasrtica inferior).
Пространство между нижней и верхней стенками пахового канала называют паховым промежутком (spatium inguinale), обычно его высота 1—5 см. Различают четыре формы пахового промежутка (рис. 11-15). • Округлая и щелевидная форма отмечается в случаях, когда мышцы прикрепляются к паховой связке почти на всем её протяжении и формируют хорошо укрепленный пах. • Овальная, когда внутренняя косая и попереч- ная мышцы прикрепляются на протяжении верхних двух третей паховой связки, что делает пах менее прочным и повышает вероятность возникновения паховых (чаще прямых) грыж. • Треугольная форма образуется при прикреп
Рис. 11-15. Варианты пахового промежутка, а — щелевид-ный, б —овальный, в —треугольный; 1 —поперечная мышца живота, 2 — паховая связка, 3 — прямая мышца живота. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. — М., 1947.) КРОВОСНАБЖЕНИЕ, ИННЕРВАЦИЯ И ЛИМФООТТОК Кровоснабжение Брюшная стенка кровоснабжается продольной и поперечной системами сосудов (рис. 11-16). • Продольная система кровоснабжения. ♦ Верхняя надчревная артерия (a. epigastrica superior) отходит от внутренней грудной артерии, залегает позади прямой мышцы и в пределах пупочной области анастомо-зирует с нижней надчревной артерией. ♦ Нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inferior) отходит от наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa), проходит в наружной паховой складке (plica umbilicalis lateralis) и поднимается к пупку позади прямой мышцы живота. ♦ Поверхностная нижняя надчревная арте • Поперечная система кровоснабжения пред- ставлена шестью нижними межрёберными артериями (аа. intercostales) и четырьмя поясничными артериями (аа. lumbales), сег-ментарно отходящими от аорты. Глубокие ветви этих сосудов лежат между внутренней косой и поперечной мышцами, прободающие ветви (rami perforantes) кровоснабжают поверхностные слои брюшной стенки. Иннервация Иннервируется брюшная стенка передними ветвями шести нижних межрёберных нервов (пп. intercostales), а также ветвями подвздош-но-подчревного (п. iliohypogactricus) и под-вздошно-пахового (п. ilioinguinalis) нервов, которые распределяются посегментно (рис. 11-17), проходят между внутренней косой и поперечной мышцами и отдают ветви ко всем слоям брюшной стенки (см. рис. 11-16). • Передние ветви шести нижних межрёберных ♦ мышечные ветви иннервируют поперечную мышцу живота, внутреннюю и наружную косые мышцы, а также прямую мышцу живота; ♦ брюшинные ветви — к пристеночной брюшине переднебоковой стенки живота; ♦ латеральные кожные нервы прободают внутреннюю и наружную косые мышцы на уровне передней подмышечной линии, делятся на переднюю и заднюю ветви, иннервирующие кожу латеральных отделов переднебоковой стенки живота; ♦ передние кожные нервы — конечные ветви межрёберных нервов, прободающие влагалище прямой мышцы живота (одни у латерального, другие у медиального края прямой мышцы живота) и иннервирующие кожу собственно надчревной и пупочной областей.
Подвздошно-подчревный нерв (п. ilio-hypogactricus) отдаёт мышечные ветви к поперечной и внутренней косой мышцам и в виде передней кожной ветви прободает апоневроз наружной косой мышцы живота и разветвляется в коже паховой и верхней части лобковой области. Подвздошно-паховый нерв (п. ilioinguinalis) проходит параллельно и ниже подвздош-но-подчревного нерва также между внутренней косой и поперечной мышцами, отдавая к ним мышечные ветви, по пере- дневнутреннеи поверхности семенного канатика проходит паховый канал и, выйдя через поверхностное паховое кольцо, разветвляется в коже нижней части лобковой области, а также отдаёт передние мошоночные (губные) ветви [пп. scrotales (labiates) anteriores]. Лимфоотток от верхней половины брюшной стенки (рис. 11-18) осуществляется в подмышечные лимфатические узлы (nodi lymphatici axillares), от нижней половины — в паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales)
Рис. 11-16. Кровоснабжение и иннервация брюшной стенки. 1 — пирамидальная мыщца, 2— верхняя передняя подвздошная ость, 3 — внутренняя косая мышца живота, 4 — прямая мышца живота, 5 — верхние надчревные артерия и вены, 6 — рёберная дуга, 7 — межрёберные артерии и нервы, 8 — подрёберные артерия и нерв, 9 — поперечная мышца живота, 10— подвздошно-подчревный нерв, 11 — глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, 12— подвздошно-паховый нерв, 13 — нижняя надчревная артерия и вены, 14 — семенной канатик. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1976.)
Рис. 11-17. Иннервация кожи переднебоковой брюшной стенки. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1976.) ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ К аномалиям развития передней брюшной стенки относят грыжи пупочного канатика (рис. 11-19), при которых органы брюшной полости, покрытые амниотической оболочкой, частично находятся в пупочном канатике. Такие грыжи могут иметь полушаровидную, шаровидную или грибовидную форму в зависимости от диаметра грыжевых ворот и объёма грыжевого содержимого. При больших грыжах пупочного канатика грыжевые оболочки во время родов могут разорваться с развитием эвентерации внутренних органов. При нарушении обратного развития пупоч-но-кишечного (желточного) протока (ductus omphaloentericus) может развиться (рис. 11-20): • полный кишечный свищ пупка, при котором сохраняется связь пупка с подвздошной кишкой; • неполный кишечный свищ пупка, при кото- ром пупочно-кишечный проток сохраняет проходимость только в наружной части. При нарушении обратного развития ураху-са может сформироваться: • полный мочевой свищ пупка с постоянным истечением мочи; Рис. 11-18. Лимфоотток от брюшной стенки. 1 — подмышечные лимфатические узлы, 2 — паховые лимфатические узлы.
В Рис. 11-19. Грыжи пупочного канатика полушаровидной (а), шаровидной (б) и грибовидной (в) формы. (Из: Баи-ров Г.А., Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас операций у новорождённых. — Л., 1984.)
Рис. 11-20. Свищи пупка. а — полный кишечный свищ пупка, б — неполный кишечный свищ пупка, в — полный мочевой свищ пупка, г— неполный мочевой свищ пупка. (Из: Баиров Г.A., Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас операций у новорождённых. —Л., 1984.) • неполный свищ урахуса, при котором сохраняется проходимость наружной части мочевого протока.
|
