Материалы для подготовки к занятию. Ущемление грыжи предполагает сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах

Ущемление грыжи предполагает сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Оно развивается у 10–15% больных грыжами. Чаще всего ущемляются паховые грыжи. Ущемление редких форм грыж (грыжи запирательного и седалищного отверстия, диафрагмальные, Трейца, Спигелиевой линии и др.) наблюдается в 0, 3% от всех видов ущемле нных грыж живота. У людей, работающих в организованных коллективах ущемление грыж встречается нечасто, поскольку система диспансерного наблюдения в медицинских пунктах крупных предприятий позволяет своевременно выявлять неосложне нные грыжи у данного контингента больных и устранять их в плановом порядке.

Ущемление грыж бывает эластическим, каловым или сочетанным.

Эластическое ущемление [П9] возникает при внезапном повышении внутрибрюшного давления. Чаще всего это происходит под воздействием сильного физического напряжения. Внутренние органы, вышедшие через узкие грыжевые ворота, не могут самопроизвольно вправиться обратно в брюшную полость.

При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах возникает в результате переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке (рис.7.3). Отводящая петля кишки сдавливается в грыжевых воротах вместе с брыжейкой.

 

Рис. 7.3. Каловое ущемление грыжевого содержимого: 1 – невправимая грыжа; 2 – грыжевые ворота не расширены[П10], задержка кишечного содержимого в участке кишки, фиксированном к грыжевому мешку, увеличение размеров грыжевого содержимого; 3 – грыжевые ворота не расширены[П11], но содержимое грыжевого мешка ущемлено в них за счет перерастяжения фиксированного участка кишки.

 

Как при эластичном ущемлении грыжи, так и при каловом развивается странгуляционная острая кишечная непроходимость. Непременным условием развития эластического ущемления являются узкие грыжевые ворота. Каловое ущемление может развиваться и при широких грыжевых воротах. Чаще всего оно обусловливается снижением двигательной активности кишок. Развитие калового ущемления наиболее вероятно при невправимых грыжах у людей пожилого и старческого возраста.

Морфологические и функциональные изменения в ущемле нном органе зависят от степени его сдавления в грыжевых воротах, сроков ущемления и самого ущемле нного органа. Чаще всего ущемляется тонкая кишка. В месте ее ущемления со стороны висцеральной брюшины отчетливо выявляется странгуляционная борозда. Приводящий отдел кишки значительно расширяется вследствие застоя в не м кишечного содержимого. При этом создаются условия для стаза в венах кишки. Повышается проницаемость сосудистых стенок. Отмечается выпот плазмы в толщу стенки кишки, агрегация форменных элементов крови в капиллярах и нарушение микроциркуляции. В просвете кишки развиваются бродильные процессы. Синюшная окраска ущемленной кишки, тусклый цвет покрывающей ее брюшины, отсутствие пульсации сосудов брыжейки и перистальтики — характерные признаки нежизнеспособности органа.

Сецирнирование плазмы происходит не только в просвет кишки, но и в грыжевой мешок, что приводит к образованию так называемой «грыжевой воды». Вначале она прозрачна, но постепенно принимает розовый цвет из-за выхода вне сосудистого русла красных кровяных телец и их гемолиза. С течением времени «грыжевая вода» становится мутной, с каловым запахом. Наибольшие патологические изменения развиваются в зоне странгуляции, в приводящем участке кишки. В спавшейся отводящей кишке изменения менее выражены. Некротизированная кишечная стенка нередко перфорируется. В этом случае в грыжевом мешке возникает выраженное воспаление, переходящее на окружающие ткани. Развивающаяся грыжевая флегмона может привести к перитониту и гибели больного, в лучшем случае — к образованию кишечного свища.

Особую форму заболевания составляет ретроградное ущемление (рис. 7.4).

Рис. 7.4. Ретроградное ущемление: 1 – участок кишки расположенный в брюшной полости, в нем нарушается кровоснабжение; 2 – петли кишки расположенные в грыжевом мешке (кровообращение в них не нарушено).

 

В этом случае при ревизии содержимого грыжевого мешка в нем обнаруживаются две или несколько жизнеспособных петель кишки. Изменения же в промежуточной петле кишки, находящейся в брюшной полости, могут быть значительными (вплоть до некроза) из-за ущемления ее брыжейки. Эта петля кишки может оказаться незамеченной хирургом при ревизии грыжевого мешка во время операции.

Еще одной особой формой ущемленных грыж является Рихтеровское ущемление кишки. При этом виде ущемления сдавливается лишь стенка кишки, противоположная брыжеечному краю. [П12] В данном случае не возникает острой механической кишечной непроходимости, но создается реальная опасность некроза ущемленного участка кишечной стенки.

 

Клиническая картина ущемленных грыж определяется состоянием ущемившегося органа и продолжительностью ущемления.

В отличие от неосложненных грыж ущемление проявляется следующими характерными признаками: болью в зоне грыжевого выпячивания, его напряжением и невправимостью, отсутствием кашлевого толчка.

Боль в животе — главный симптом ущемления. Неосложненные наружные грыжи редко сопровождаются болевыми ощущениями в области грыжевого выпячивания. При эластическом ущемлении, развивающемся в момент физического перенапряжения, боль в зоне грыжевого выпячивания бывает очень интенсивной.

Невправимость грыжевого содержимого — несомненный признак ущемления грыжи. Однако ему следует придавать значение лишь при отчетливых сведениях о вправляемости грыжи до ущемления.

В зависимости от отдела ущемленной кишки при ущемле нных грыжах могут развиваться явления острой тонко- или толстокишечной непроходимости. При этом может отмечаться рвота. Вначале она возникает рефлекторно. В последующем, при некрозе ущемленного органа и развитии перитонита, рвота обусловливается интоксикацией.

При каловом ущемлении болевой синдром менее выражен, чем при эластическом, а некроз ущемленной кишки и интоксикация развиваются медленнее. Тем не менее каловое ущемление так же опасно, как и эластическое, поскольку конечный исход любого вида ущемления, как правило, перитонит. Эластическое и каловое ущемление нередко сочетаются. Поэтому тактика врача при обоих видах ущемления грыж одинакова.

Кроме жалоб больных, при диагностике ущемленных грыж важно учитывать данные анамнеза. Чаще всего при расспросе больных удается получить информацию о грыжевом выпячивании передней брюшной стенки до осложнения. Оно, как правило, бывает вправимым и безболезненным. До осложнения заболевания больные нередко уже бывают осмотрены врачами, которые выявляют грыжи живота и предлагают плановое оперативное лечение. При изучении истории заболевания удается установить и факт физического перенапряжения, предшествующего эластическому ущемлению грыжи. Каловое ущемление чаще происходит на фоне копростаза.

Ущемленные грыжи имеют сходные клинические проявления с рядом других острых заболеваний органов брюшной полости. При объективном обследовании больных об этом необходимо помнить. При болях в животе обязательно исследуются «слабые» места брюшной стенки, которые потенциально могут оказаться грыжевыми воротами. Необходимость такого исследования диктуется также возможностью ущемления грыж в момент их первоначального образования.

При осмотре живота грыжевое выпячивание обычно хорошо видно. Оно не исчезает и не изменяется в размерах при перемене положения тела больного. При пальпации грыжевое выпячивание напряжено и болезненно. Кашлевой толчок отсутствует. В ранние сроки ущемления кишки, при перкуссии выпячивания выявляется тимпанит. В поздней стадии заболевания вследствие появления в грыжевом мешке «грыжевой воды» тимпанит сменяется тупым перкуторным звуком. Аускультация грыжевого выпячивания не дает каких-либо дополнительных данных. Иногда при развитии острой кишечной непроходимости во время аускультации живота можно выслушать усиленную перистальтику. Нередко отмечается шум плеска, симптом Валя и другие признаки острой кишечной непроходимости. При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости могут выявляться чаши Шварца—Клойбера.

В плане дифференциальной диагностики ущемленные грыжи следует отличать от невправимых грыж (табл. 7.1). Общим признаком этих осложнений грыж является сохранность грыжевого выпячивания при перемене положения тела больного. Грыжевое выпячивание при невправимой грыже, как правило, малоболезненно. При его пальпации отчетливо определяется кашлевой толчок. Особые трудности возникают в распознавании ущемления невправимой грыжи при многокамерном грыжевом мешке, когда это осложнение происходит в одной из его камер. Однако и в этом случае особое значение следует придавать боли в области грыжевого выпячивания, его напряжению и невправимости, отсутствию кашлевого толчка.

 

 

Таблица 7.1. Дифференциальные признаки наружных грыж живота

	Основные сведения о заболевании при грыжах
Этапы клинического обследования	неосложненной	невправимой	ущемленной
Жалобы больных	Выпячивание брюшной стенки	Выпячивание брюшной стенки	Выпячивание брюшной стенки. Боль в животе
Подробная характеристика жалоб	Выпячивание появляется при физическом напряжении или в вертикальном положении больных и исчезает при их горизонтальном положении. Оно безболезненно, мягкоэластичной консистенции, локализуется в проекции «слабых» зон мышечно-апоневротического слоя, послеоперационных и посттравматических рубцов брюшной стенки.	Выпячивание отмечается постоянно, но может изменяться в размерах. Увеличивается в вертикальном положении тела и при физической нагрузке. Уменьшается при горизонтальном положении тела, но полностью не исчезает. Увеличение выпячивания может сопровождаться болевыми ощущениями в не м. Оно локализуется в проекции «слабых» зон мышечно-апоневротического слоя, послеоперационных и посттравматических рубцов брюшной стенки. Консистенция его мягкоэластичная.	Выпячивание постоянных размеров и формы. Локализуется в проекции «слабых» зон мышечно-апоневротического слоя, посттравматических рубцов брюшной стенки. Плотноэластической консистенции. Боль в животе: в зоне выпячивания, постоянная, интенсивная; по всему животу может принимать схваткообразный характер, сопровождаться рвотой по типу срыгивания, задержкой стула и газов.
Расспрос по органам и системам	Жалобы, характерные для хронических заболеваний органов дыхания и пищеварения (кашель, запоры и т.д.), обусловливающие частое повышение внутрибрюшного давления; признаки дистрофических изменений в организме, способствующих снижению тургора, эластичности и прочности тканей мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки.
История Заболевания	Постепенное появление выпячивания передней брюшной стенки в проекции «слабых» зон мышечно-апоневротического слоя или послеоперационных и посттравматических рубцов брюшной стенки. Нередко больные уже обследованы врачами. Диагностирована наружная грыжа живота. Предложено оперативное лечение.	Длительное грыженосительство. Немотивированный или обоснованный (из-за противопоказаний) отказ от планового оперативного устранения грыжи. Возможны случаи предыдущего кратковременного ущемления грыжи с самопроизвольным вправлением.	Внезапное появление болезненного выпячивания брюшной стенки при чрезмерном физическом напряжении, сопряженном с резким повышением внутрибрюшного давления. Длительное или непродолжительное грыженосительство при постепенном появлении грыжевого выпячивания в проекциях «слабых» зон мышечно-апоневротического слоя или послеоперационных и посттравматических рубцов брюшной стенки. Установлен диагноз грыжи живота. Немотивированный или обоснованный (из-за противопоказаний) отказ от планового оперативного устранения грыжи. Внезапное (по эластическому типу) ущемление при чрезмерном физическом напряжении. Постепенное (по каловому типу) развитие осложнений на фоне чаще всего невправимой грыжи с самопроизвольным ее вправлением в прошлом
История жизни	Наследственно-конституциональная предрасположенность к грыжам, реализующаяся при частом повышении внутриутробного давления у людей, занимающихся тяжелым физическим трудом, страдающих хронической патологией органов дыхания, пищеварения, общей дистрофией, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости или травмы живота.
Местный объективный статус	Нестойкое выпячивание брюшной стенки. Оно визуализируется при вертикальном положении тела больных в проекции «слабых» зон мышечно-апоневротического слоя или посттравматических рубцов передней брюшной стенки.	Постоянное выпячивание передней брюшной стенки. Оно визуализируется как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного в проекциях «слабых» зон мышечно-апоневротического слоя или послеоперационных и посттравматических рубцов брюшной стенки.	Независимо от положения тела и физического напряжения больных определяется выпячивание брюшной стенки постоянных размеров и формы. Оно локализуется в проекциях «слабых» зон мышечно-апоневротического слоя или послеоперационных и посттравматических рубцов брюшной стенки.
	Увеличивается в размерах при натуживании и покашливании больных, уменьшается или исчезает при горизонтальном положении тела. Консистенция его мягкоэластичная. При пальпации выпячивание легко вправляется в брюшную полость через дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки. Симптом кашлевого толчка положительный.	Увеличивается в размерах при натуживании и покашливании больного. Консистенция выпячивания — мягкоэластичная. Оно не вправляется полностью в брюшную полость через дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки. Симптом кашлевого толчка положительный.	Выпячивание болезненно при пальпации. Его — консистенция плотноэластическая. Симптом кашлевого толчка не определяется. При ущемлении кишки — признаки острой кишечной непроходимости (вздутие и асимметрия живота, положительные симптомы Валя, Обуховской больницы и др.). При развитии перитонита — положительные симптомы раздражения брюшины.
Общий объективный статус			При развитии острой кишечной непроходимости и перитонита – признаки обезвоживания, эндотоксикоза и других, характерных для этих состояний расстройств.

 

У людей пожилого возраста грыжи, в том числе и неущемле нные, часто сочетаются с копростазом. Боли в животе при копростазе усиливаются постепенно, не бывают интенсивными. При этом, на первое место выступает задержка стула и газов. Напряжение грыжевого выпячивания выражено слабо. Симптом кашлевого толчка остается положительным. Копростаз не требует оперативного лечения. После очистительной или сифонной клизмы явления копростаза пропадают, а кишка, находившаяся в грыжевом мешке, освобождается от каловых масс и вправляется в брюшную полость.

Клинические проявления отдельных видов ущемленных наружных грыж живота имеют некоторые особенности.

Паховые грыжи. Ущемление паховых грыж встречается в 60% по отношению к общему числу ущемлений грыж передней брюшной стенки. Ущемляются чаще всего косые паховые грыжи. Диагностические трудности при ущемлении паховых грыж чаще встречаются при канальных грыжах. В этих случаях лишь при тщательной пальпации в толще брюшной стенки можно обнаружить болезненное уплотнение небольших размеров.

Дифференцировать ущемление паховых грыж приходиться с паховым лимфаденитом, острым орхоэпидидимитом и с ущемлением бедренной грыжи. В первых двух случаях не бывает признаков грыжевого выпячивания до ущемления. При остром лимфадените привлекают особое внимание ссадины и гнойнички на нижних конечностях больного. Эти небольшие очаги патологического процесса могут быть входными воротами для инфекции. При лимфадените и орхоэпидидимите часто отмечается повышение температуры. Труднее проводить дифференциальный диагноз между ущемленной паховой и бедренной грыжами. Тем не менее, при ущемлении этих грыж дифференцировать их легче, чем при неосложненном течении болезни. В силу постоянных размеров грыжевого выпячивания можно отчетливо определить выше или ниже проекции пупартовой связки оно находится. Если грыжевое выпячивание располагается выше линии, проведенной мысленно от передней верхней ости подвздошной кости до лонного бугорка, то вероятно, что ущемлением осложнилась паховая грыжа. При ущемлении бедренных грыж выпячивание стойко располагается ниже проекции пупартовой связки (рис.7.5).

Рис. 7.5. Расположение грыжевого выпячивания при ущемлении паховых и бедренных грыж: 1 – паховая грыжа (грыжевое выпячивание расположено выше проекции пупартовой связки); 2 – бедренная грыжа (грыжевое выпячивание расположено ниже проекции пупартовой связки).

 

Бедренные грыжи. Ущемление бедренных грыж встречается в 25% случаев по отношению ко всем ущемленным грыжам передней брюшной стенки. Клиническая картина этого вида ущемленных грыж достаточно характерна. Дифференциальный диагноз, как и в случаях ущемленных паховых грыж, как правило, проводится с острым бедренным лимфаденитом и ущемленной паховой грыжей.

Ущемле нные пупочные грыжи и грыжи белой линии живота. Эти грыжи и до ущемления чаще всего бывают невправимые. Из-за спаечного процесса в области грыжевого выпячивания нередко отмечаются боли. Иногда они сопровождаются схваткообразными болями в животе, что свидетельствует о затрудненном пассаже кишечного содержимого. При грыжах белой линии живота часто происходит ущемление только предбрюшинной клетчатки, которая выпячивается через щелевидные отверстия апоневроза (рис.7.6). Однако в дефектах белой линии живота нередко отмечаются и истинные ущемления, в том числе и петель кишок. Чаще всего в этих случаях наблюдается ущемление по типу Рихтеровского.

Рис. 7.6. Ущемление предбрюшинной клетчатки при дефектах белой линии живота.

 

Имитировать ущемление пупочных грыж могут метастазы злокачественных опухолей в пупок, что отмечается при онкологических заболеваниях органов брюшной полости (чаще всего при раке желудка). В этих случаях, кроме пальпаторных данных, свидетельствующих об опухолевом росте (чрезвычайная плотность выпячивания, его инфильтративный рост и т.д.), на первый план выступают признаки распространенного онкологического процесса (раковая кахексия, асцит и т.д.).

Ущемленные послеоперационные грыжи встречаются редко, т.к. эти грыжи обычно имеют большие грыжевые ворота. Ущемления возникают вследствие обширных сращений между грыжевым мешком и его содержимым и, нередко, проявляются симптомами острой кишечной непроходимости.

Ущемление послеоперационных грыж часто развивается у людей старшей возрастной группы. У этих больных при обследовании, кроме послеоперационной грыжи, как правило, диагностируются многочисленные заболевания внутренних органов. Обращает на себя внимание и длительное грыженосительство. Часто послеоперационные грыжи становятся невправимыми и сопровождаются постоянными болевыми ощущениями в зоне грыжевого выпячивания. Ущемление послеоперационных грыж не исключается даже при значительных дефектах в мышечно-апоневратическом слое передней брюшной стенки. Основными признаками ущемления послеоперационных грыж являются местные симптомы: невправимость грыжевого выпячивания, его плотность и болезненность. Отсутствие общих симптомов ущемления (болевого шока, явлений острой механической кишечной непроходимости) не должно успокаивать хирурга при исключении диагноза ущемленной послеоперационной грыжи. Вместе с тем наличие указанных симптомов в сомнительных случаях диагностики, когда местные симптомы ущемления бывают невыраженными, позволяет с большой вероятностью диагностировать это осложнение.

 

Ущемленные грыжи устраняются только оперативно. Вмешательство, как правило, открытое, выполняется в экстренном порядке, независимо от сроков ущемления, вида и локализации грыжи. Попытки вправления ущемленных грыж недопустимы. Больные ущемленными грыжами в минимальные сроки должны быть доставлены в ближайший хирургический стационар.

Специальной предоперационной подготовки больных при устранении ущемленных грыж, как правило, не требуется. Лишь при тяже лом состоянии больных вследствие многочасового ущемления, интоксикации или тяжелой сопутствующей патологии перед операцией может осуществляться ряд мероприятий интенсивной терапии (введение инфузионных растворов, сердечных средств, белковых препаратов и т.д.). Применение перед операцией спазмолитиков, обезболивающих средств недопустимо из-за возможности спонтанного вправления грыжевого мешка. По этим же соображениям выполнение операций по поводу ущемленных грыж начинается под местной анестезией.

Устранение ущемленных грыж, проводимое в экстренном порядке имеет ряд принципиальных отличий от плановой операции, выполняемой при неосложненной грыже. Прежде всего, во время экстренной операции необходимо быстро обнаружить и зафиксировать ущемленный орган в ране. Только после этого освобождается от ущемления и оценивается жизнеспособность ущемленного грыжевого содержимого. При его жизнеспособности оно помещается в брюшную полость. При нежизнеспособности грыжевое содержимое удаляется (проводится резекция кишки, сальника или жирового подвеска толстой кишки и т.д.). Иногда удаление некротизированных органов осуществляется из расширенного доступа в зоне ущемленной грыжи (так называемая герниолапаротомия). Но чаще, в дополнение к разрезу в зоне ущемления, выполняется срединная лапаротомия. В зоне ущемления иссекается грыжевой мешок и производится пластика передней брюшной стенки. Срединная лапаротомная рана ушивается послойно.

При проявлениях флегмоны грыжевого мешка операция сразу начинается со срединной лапаротомии под общим обезболиванием. Через срединный лапаротомный разрез выполняется резекция ущемленного органа по общим правилам. После ушивания срединной лапаротомной раны выполняется этап операции в области грыжевого выпячивания. Воспаленные ткани над грыжевым выпячиванием широко рассекаются. Ущемленный орган и грыжевой мешок, выделенные с помощью срединной лапаротомии, удаляются. Рана дренируется. Пластика грыжевых ворот не производится. На рану накладываются провизорные швы, и она выполняется тампонами с растворами антисептиков. При отсутствии нагноения раны швы завязываются через несколько суток. При развитии гнойно-воспалительных осложнений пластика брюшной стенки производится только после очищения раны от гнойно-некротических масс. Возможно также заживление раны вторичным натяжением с последующей (через некоторое время) пластикой брюшной стенки, выполняемой в плановом порядке.

При спонтанном вправлении ущемленной грыжи до госпитализации за больным целесообразно наблюдение в условиях стационара. Если показаний к срочному оперативному лечению нет, то устранение грыжи выполняется в плановом порядке. Если же во время клинического наблюдения появляются признаки неблагополучия в брюшной полости (перитониальные симптомы и др.), то проводится срочное оперативное вмешательство — срединная лапаротомия с ревизией органов брюшной полости и соответствующим объемом операции, которая завершается пластикой передней брюшной стенки в зоне грыжевых ворот.

Основными условиями снижения летальности при ущемленных грыжах являются своевременная диагностика, обязательная госпитализация и адекватная операция.

 

Контрольные вопросы по основному материалу

Какие особенности удаления тонкой кишки должны соблюдаться при ее ущемлении?

Какова тактика врача части при самопроизвольном вправлении ущемленных грыж?

Какие специальные методики обследования больных используются при ущемленных наружных грыжах живота?

Каковы особенности устранения «скользящих» ущемленных грыж?

Что подразумевается под «ложным» ущемлением грыжи?

Каковы особенности диагностики и лечения ущемленных внутренних грыж живота?

Какие осложнения в раннем послеоперационном периоде возможны у больных,

оперированных по поводу ущемленных грыж?