Ситуационные задачи. Больного Н., 25 лет, 4 часа назад стали беспокоить боли в животе

Больного Н., 25 лет, 4 часа назад стали беспокоить боли в животе. После больной почувствовал некоторое улучшение. Однако через час боли усилились и приняли схваткообразный характер. Несколько раз была рвота. При обследовании в подвздошной области определяется рубец после аппендэктомии, выполненной два года назад. Живот несколько вздут больше справа. При пальпации — мягкий, слабо болезненный в правой половине. Симптомы раздражения брюшины не определяются. При аускультации живота слышны шумы перистальтики, усиливающиеся в момент болевой схватки. При пальцевом исследовании прямой кишки задний проход зияет, ампула прямой кишки пуста.

Ваш диагноз? Как лечить больного?

 

Больной Н., 53 года, жалуется на схваткообразные боли в животе. Была дважды рвота. При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Пульс 104 уд. в 1 мин., АД 160/90 мм рт. ст. Язык влажный без налета. Живот равномерно вздут, мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется безболезненное образование размером 6× 7× 8 см, плотной консистенции, ограниченно подвижное, бугристое. После пальпации живота возобновился приступ схваткообразной боли. При осмотре передней брюшной стенки появилась видимая перистальтика кишок. Стул у больного отсутствует более 2 суток.

Ваш диагноз? Как лечить больного?

 

Больной С., 28 лет, два года назад перенес проникающее ножевое ранение живота, был оперирован. После выписки из стационара периодически испытывает интенсивные схваткообразные боли в животе. Боли сопровождаются вздутием живота, слышными на расстоянии шумами бурной перистальтики, задержкой стула. Очередной приступ начался 6 ч назад. После очистительной клизмы стула не было. При осмотре — общее состояние удовлетворительное. Гемодинамические показатели не изменены (пульс 72 уд. в мин., АД 120/80 мм рт. ст.). Язык сухой, без налета. Определяется широкий атрофичный рубец после верхне-срединной лапаротомии. При пальпации живота отмечается болезненность в мезогастрии. Аускультативно — в этой зоне выслушиваются усиленные перистальтические шумы. При исследовании прямой кишки патологических изменений не выявлено. Мочеиспускание не нарушено.

Ваш диагноз? Как лечить больного?

 

Больной Я., 49 лет, оперирован в неотложном порядке по поводу опухоли слепой кишки, обусловившей острую кишечную непроходимость. При ревизии брюшной полости выявлено, что опухоль размером 10× 15 см плотная, прорастает париетальную брюшину. Отмечаются множественные метастазы в печень, лимфатические узлы брыжейки, сальника и забрюшинного пространства.

Как завершить операцию?

 

Больной К., 19 лет, в детстве перенес аппендэктомию. Поступил в хирургическое отделение с клинической картиной острой кишечной непроходимости. На обзорной рентгенонграмме брюшной полости выявлены раздутые газом участки тонкой кишки, чаши Клойбера. Внутривенное введение гипертонического раствора и спазмолитиков оказалось безуспешным. Явления острой кишечной непроходимости нарастали. Оперирован. Средне-срединная лапаротомия. Выпота в брюшной полости нет. На расстоянии 4 см от илеоцекального угла обнаружено, что подвздошная кишка сложена в виде «двустволки» плотными плоскостными спайками. Жизнеспособность петель кишки сохранена. Произведено рассечение спаек, устранение кишечной непроходимости, назогастроинстенцинальная интубация. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Сформулируйте диагноз, с которым больной может быть представлен на военно-врачебную комиссию. Какое может быть экспертное решение?

 

Больной П., 37 лет, оперирован по поводу профузного кровотечения из хронической каллезной язвы выходного отдела желудка, осложненной пенетрацией в головку поджелудочной железы и декомпенсированным стенозом пилороантральной зоны желудка. Произведена резекция 2/3 желудка по Бильрот‑ I. В послеоперационном периоде развилась кишечная непроходимость. На 6-е сутки после операции выполнена релапаратомия, во время которой обнаружены явления фибринозного перитонита и резкая дилятация правых отделов толстой кишки. Установлено, что механическое препятствие обуславливается перегибом поперечно-ободочной кишки, подпаявшейся к лапаратомной ране.

Как завершить операцию? Каким должно быть дальнейшее лечение больного?

 

Вопросы для самоконтроля

Каковы особенности диагностики острой кишечной непроходимости в раннем послеоперационом периоде у больных после плановых операций на органах брюшной полости?

Как осуществляется эпидуральная анастезия?

Какие заболевания брюшной полости и при каких обстоятельствах могут сопровождаться клиническими проявлениями острой кишечной непроходимости?

Какие специальные методики обследования позволяют с наибольшей достоверностью определять нарушение кровотока в кишке во время проведения операции?

К какому виду острой кишечной непроходимости можно отнести замедленное восстановление моторики в раннем послеоперационном периоде?

Каковы основные причины летальности при острой кишечной непроходимости?

Как проводится клизма по Огневу? Какие методы декомпрессии кишечника используются при оперативном устранении острой кишечной недостаточности?

Какие виды колостом используются при острой кишечной непроходимости?

В чем смысл операции Гартмана?

Задание для самостоятельной работы под руководством преподавателя

Провести клиническое обследование больного, поступившего с подозрением на острую кишечную непроходимость. Сформулировать предварительный диагноз. Составить план лечения.

Провести дифференциальную диагностику на предмет исключения острой кишечной непроходимости у больного с острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости или заболеванием, симулирующим «острый живот»

Сформулировать показания к оперативному лечению больного острой кишечной непроходимостью.

Интерпретировать данные рентгенологического исследования, выполненного больному острой кишечной непроходимостью.

Принять участие в подготовке к операции больного острой кишечной непроходимостью.

Принять участие в операции устранения острой кишечной непроходимости.

Провести перевязку больного, перенесшего оперативное вмешательство по поводу острой кишечной непроходимости.

Оформить медицинскую документацию для представления на врачебную комиссию больного, завершившего лечение по поводу острой кишечной непроходимости.

 

 

«… с самого начала своей деятельности врач должен очень внимательно относиться к радикальным операциям грыж»

С. П. Федоров, 1928 г.

 

1.7. Ущемле нные грыжи

Содержание занятия

Осложнения грыж живота и их причины. Виды ущемления грыж. Клиническая картина, диагностика и дифференциальная диагностика ущемле нных грыж. Тактика врача первого контакта при оказании помощи больным ущемле нными грыжами. Реабилитация, врачебно-трудовая экспертиза и диспансерное наблюдение больных, перенесших оперативное устранение ущемле нных грыж. Ошибки диагностики и лечения ущемленных грыж.