Провести клиническое обследование больного острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости, осложненным перитонитом.
Принять участие в операции, выполняемой по поводу перитонита.
Аргументировано обосновать проведение мероприятий интенсивной терапии больному с перитонитом в пред- и послеоперационном периоде.
Принять участие в перевязке больного, прооперированного по поводу перитонита.
Оформить медицинскую документацию для представления на врачебно-экспертную комиссию пациента, завершившего лечение по поводу перитонита.
Заключение
«Когда имеешь дело со скрытыми и тяже лыми болезнями, то здесь искусство не помогает и нужно призвать на помощь размышление».
Гиппократ.
Алгоритмизация диагностики болезней — объективная необходимость. Она охватывает и абдоминальную, в том числе и неотложную патологию, независимо от локализации, характера и этиологии процесса.
Заболевания группы «острый живот» нередко протекают под маской болезней сердечно-сосудистой системы, заболеваний органов дыхания, мочевых путей, гинекологических заболеваний, болезней крови, инфекционных заболеваний и др.
Содержание II-ой главы представлено в таблицах. Это позволяет в краткие сроки получить необходимые сведения и помогает быстро распознать заболевание, симулирующее «острый живот».
Данные, представленные в таблице, рассчитаны на начинающих специалистов и студентов-медиков, независимо от их будущей специальности, так как, став врачами, они обязательно встретятся с этой категорией больных.
Овладение алгоритмами синдромной диагностики не гарантирует полностью от возможных ошибок, так как алгоритмы только оптимизируют мышление врача и автоматически не исключают дефектов диагностики.
Предлагаемые таблицы дифференциальной диагностики содержат основные, нередко решающие, признаки заболеваний. Однако этих признаков может и не быть у конкретного больного или они имеются, но врач из-за недостаточной квалификации и неопытности не обратил на них внимания. Для минимизации вероятных ошибок данные о заболеваниях, симулирующих «острый живот», сгруппированы по стандартной схеме, в которой необходимые сведения представлены согласно модифицированной методике обследования больных (расспрос, объективное обследование, специальные методы исследования).
Это должно облегчить обучающимся восприятие обширной информации.
Дифференциально-диагностические признаки заболеваний, часто симулирующих «острый живот»
Нозологические формы,
симулирующие «острый живот»
Признаки симулирующего заболевания, отличные от проявлений «острого живота»
при подробной характеристике жалоб и расспросе по органам и системам
по данным анамнеза
при оценке объективного статуса
по данным специальных методов обследования
2.1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
Стенокардия
Боль в верхних отделах живота может сочетаться с болевыми ощущениями за грудиной сжимающего характера, чаще всего возникающими при психоэмоциональном или физическом перенапряжении, иррадиирующими в левое плечо, надплечье, под левую лопатку, проходящими после приема нитроглицерина и других быстродействующих коронаролитиков.
Больные длительно (редко — впервые) наблюдаются и лечатся по поводу ишемической болезни сердца и ее осложнений — инфаркта (ов), атеросклеротического и постинфарктного кардиосклероза; страдают повторными приступами стенокардии.
Больные возбуждены и часто испытывают страх смерти. Бледность кожных покровов, лабильные показатели пульса и АД. При перкуссии грудной клетки может быть расширение границ сердца (чаще влево). При аускультации сердца — ослабление I тона на верхушке, там же — систолический шум. При объективном исследовании живота отклонений от нормы не отмечается.
На ЭКГ иногда может быть кратковременное изменение процессов реполяризации: расположение сегмента ST ниже изолинии, отрицательный зубец Т. Показатели АСТ, АЛТ в норме.
Острый инфаркт миокарда
Боль в животе (чаще в эпигастрии) интенсивного характера, может сочетаться со сжимающей болью за грудиной, иррадиирующей в левую половину грудной клетки, под левую лопатку, левое плечо и надплечье, сопровождается чувством страха смерти, беспокойством, ощущением нехватки воздуха, одышкой.
Ощущение сбоев в ритме сердцебиения.
То же + значительное физическое или эмоциональное перенапряжение.
Бледность кожных покровов, может быть акроцианоз губ, конечностей; холодный пот, тахикардия, нередко — аритмия, повышение или снижение АД, тахипноэ. При пальпации передне-левых отделов грудной клетки определяются зоны кожной гиперестезии. Перкуторно — расширение границ сердечной тупости. Аускультативно — глухость сердечных тонов, застойные хрипы в легких. При поверхностной пальпации живота может быть гиперестезия кожных покровов. Иногда отмечается мышечная резистентность передней брюшной стенки, устраняемая отвлечением больного, усиливающаяся на вдохе и уменьшающаяся на выдохе. При глубокой пальпации живота — без особенностей. Симптомы «острого живота» и признаки раздражения брюшины отсутствуют.
Повышенное содержание лейкоцитов и трансаминаз (АСТ, ЛДГ) крови на фоне гиперхолестеринемии и гиперb-липопротеидемии. Повышение КФК, КК, фибриногена и др. острофазовых реакций. Признаки гиперкоагуляции.
На ЭКГ — расположение сегмента ST выше изолинии, изменение зубца Т, появление патологического зубца Q.
Острая правожелудочковая недостаточность
Неинтенсивная постоянная боль в животе чаще локализуется в правом подреберье и сочетается с одышкой, кашлем, сердцебиением.
Больные, как правило, длительно и неоднократно наблюдаются и лечатся по поводу пороков сердца, ХИБС, повторных инфарктов миокарда.
Набухание шейных вен, усиление эпигастральной пульсации, цианоз губ, носа, смещение перкуторных границ сердца вправо. Аускультация сердца — усиление I тона на его верхушке; здесь же — «митральный щелчок», выслушивается «ритм перепела» и диастолический шум на легочной артерии, акцент II тона на легочной артерии. В нижних отделах легких влажные хрипы. Живот иногда болезненный при глубокой пальпации в правом подреберье. Определяется увеличение печени. Симптомы «острого живота» и признаки раздражения брюшины отсутствуют.
Расширение границ сердца, застойные явления в легких по данным рентгенографии органов грудной клетки.
Дилатация полостей правых отделов сердца по данным УЗИ.
Признаки перегрузки правого сердца по данным ЭКГ: I отведение — глубокий зубец S со смещением RS-T, в III отведении RS-T приподнят, Т — отрицательный с наличием глубокого зубца Q.
Острый эндомиокардит, перикардит
Боль часто иррадиирует в эпигастральную область, из левой половины грудной клетки и из-за грудины.
Заболевание, как правило, начинается на фоне переохлаждения и обострений хронических воспалительных заболеваний организма, пороков сердца.
Часто отмечается беспокойство больных, цианоз губ, набухание шейных вен, выявление зон кожной гиперестезии в передних отделах грудной и брюшной стенок, тахикардия, аритмия, расширение границ сердечной тупости, шум трения перикарда. Живот, как правило, мягкий. Симптомы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и перитонит не определяются.
Лейкоцитоз и положительные острофазовые реакции при исследовании крови.
На ЭКГ в остром периоде может отмечаться атрио-вентрикулярный блок различной степени. Изменение сегментов ST и T. При остром перикардите на ЭКГ — снижение вольтажа зубца R, при остром перикардите — изменение сегментов ST и T. Расширение границ сердца по данным рентгенологических исследований. Расширение тени средостения (симптом «печной трубы»).
Ревматизм
В активной фазе процесса, как правило, поражаются и суставы (отмечают признаки их воспаления). Боли в животе изменчивы в локализации и нередко сочетаются с болями за грудиной и сердцебиением.
Больные часто переносят ангину и обострения хронического тонзиллита. Заболевания, как правило, начинаются на фоне переохлаждения
Субфебрильная температура тела. Воспалительные изменения со стороны крупных суставов. Могут быть нарушения сердечного ритма. Глухость сердечных тонов. Выслушивается систолический шум. При исследовании живота не обнаруживаются симптомы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.
Ускоренное СОЭ, положительные острофазовые реакции при исследовании крови, в т.ч. антистрептолизин-О, гиалуронидаза.
На ЭКГ: атриовентрикулярная блокада I степени, смещение сегмента ST ниже изолинии и изменения зубца Т (отрицательный, уплощенный).
По данным фонокардиографии: систолический шум на верхушке, снижение I тона.
По рентгенологическим данным: расширение границ сердца.
Узелковый периартериит
Боль в животе сопровождается слабостью, похуданием, гипертермией, иногда тошнотой и наличием крови в кале или рвотных массах.
Сведения о длительном лечении больных по поводу системных заболеваний соединительной ткани.
Бледность кожных покровов, тахикардия. Прогрессирующее похудание. Наличие подкожных узелков. Признаки вторичного поражения внутренних органов: почек (вторичная гипертония), печени, легких, нервной системы (энцефалопатия, полиневрит), поджелудочной железы (признаки вторичного нарушения углеводного обмена) и др. Живот сохраняется мягким, хотя может быть умеренно болезненным во всех отделах. Признаков острых хирургических заболеваний органов брюшной полости нет.
При анализе мочи — альбуминурия, цилиндрурия.
В анализах крови: положительные осадочные пробы, резкое изменение белковых фракций.
ЭКГ: Снижение интервала ST, отрицательный Т.
При буккальной биопсии или биопсии сосудов — картина коллагеноза.
Расслаивающая аневризма абдоминального отдела аорты
Боль в верхних отделах живота неинтенсивная, постоянная, нередко сопровождается проявлениями пареза кишечника, задержкой стула и газов отмечается на фоне признаков атеросклеротического поражения артериальных сосудов: головных болей (проявление нарушений мозгового кровообращения), сжимающих болей за грудиной (проявление ишемии сердца). Перемежающаяся хромота (проявление недостаточности кровообращения в нижних конечностях) и др.
Больные лечатся и (или) наблюдаются по поводу ревматизма, врожденных аномалий аорты, ее атеросклеротического, сифилитического и др. поражений.
Живот мягкий, при глубокой пальпации брюшной полости определяется пульсирующее образование, над которым аускультативно выслушивается систолический шум. Пульсация бедренных артерий с обеих сторон значительно снижена или вообще не определяется. Симптомов, характерных для группы заболеваний «острый живот», нет.
Неспецифические изменения в крови, характерные для общего атеросклеротического процесса (увеличение количества холестерина и b-липопротеидов крови, симптомы гиперкоагуляции и т.д.).
Расширение просвета аорты и изменения в архитектонике ее стенки по данным томографических исследований.
Контрастирование аневризмы при аортографии.
При УЗИ: пульсирующая опухоль.
Хроническая окклюзия чревного артериального ствола и верхней брыжеечной артерии
Постоянные болевые ощущения в животе могут изменяться в интенсивности, несколько усиливаясь после приема пищи.
То же
Живот может быть умеренно вздутым и умеренно болезненным при глубокой пальпации. Симптомов, характерных для группы заболеваний «острого живота» нет.
По данным томографических методов исследования и аортографии определяется утолщение и уплотнение стенок чревного артериального ствола, сужение диаметра его просвета.
Возможны вторичные рефлекторные изменения зубца Т гипоксического характера на ЭКГ.
Нозологические формы,
симулирующие «острый живот»
Признаки симулирующего заболевания, отличные от проявлений «острого живота»
при подробной характеристике жалоб и расспросе по органам и системам
по данным анамнеза
при оценке объективного статуса
по данным специальных методов обследования
2.2. Заболевания органов дыхания
Плевропневмония
Боли постоянные, неинтенсивные, преимущественно локализующиеся в верхних отделах живота, правой подвздошной области сочетаются с болевыми ощущениями в нижних отделах грудной клетки, сопровождаются ознобом, усиливаются при кашле и глубоком вдохе. Сопровождаются кашлем с отхождением слизисто-гнойной или «ржавой» мокроты.
Заболевание развивается на фоне предшествующего переохлаждения остро, с ознобом.
Повышенная температура тела, цианоз губ, одышка, тахикардия. При перкуссии грудной клетки — притупление звука на стороне поражения, при аускультации в этой зоне выслушиваются ослабленное дыхание, сухие и влажные мелкопузырчатые звучные хрипы, может быть шум трения плевры. Живот при исследовании мягкий, иногда умеренно болезненный при поверхностной пальпации. Здесь же может быть напряжение мышц передней брюшной стенки. При глубокой пальпации эти болевые ощущения не усиливаются. Симптомов раздражения брюшины нет.
Изменения в периферической крови могут напоминать изменения при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ), крошковатость мазка (симптом Тушинского), повышение фибриногена крови.
При рентгенографии грудной клетки отмечается инфильтрация пораженного легкого. Может быть реактивный плеврит.
Спонтанный пневмоторакс
Интенсивные боли в верхних отделах живота, усиливающиеся при вдохе, кашле сопровождают стеснение груди, затруднение глубокого вдоха, чувство нехватки воздуха. Могут отмечаться признаки внутреннего кровотечения — тахикардия, снижение АД, бледность кожных покровов, холодный пот.
Сведения о выраженном физическом перенапряжении или натужном кашле, предшествующим болям в животе.
Бледность кожных покровов, цианоз слизистых оболочек. Одышка или затрудненное дыхание. При аускультации — ослабление дыхания на соответствующей поражению половине грудной клетки. Перкуторно — тимпанический звук на стороне поражения. Смещение границ сердца в противоположную сторону.
При гемопневмотораксе — укорочение перкуторного звука в нижних отделах легкого и тимпанит в верхних отделах грудной клетки на стороне поражения. При исследовании живота — симптомов острых хирургических заболеваний органов брюшной полости нет.
По данным рентгенографии на стороне поражения легкое поджато к корню, средостение смещено в противоположную сторону.
Данные о буллезных изменениях в легочной ткани.
На ЭКГ: правый тип, зубцы Р и Т в I отведении уменьшены, отрицательный зубец Т во II и III отведениях. Изменения быстро проходят.
Тромбоэмболия легочной артерии
Боли в верхних отделах живота возникают на фоне одышки, чувства нехватки воздуха, сочетаются со сжимающими болями за грудиной, страхом смерти, тревогой и беспокойством, иногда — кашлем с примесью пенистой кровянистой мокроты.
Сведения о варикозной болезни вен нижних конечностей, тромбофлебите, эндокардите.
Кашель с пенистой кровянистой мокротой. Цианоз верхней половины туловища, набухание шейных вен, одышка, клокочущее дыхание, тахикардия, гипотония, иногда — коллапс. В легких — незвучные влажные мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий, может быть умерено болезненным при поверхностной пальпации в верхних отделах. Симптомов заболеваний группы «острый живот» и раздражения брюшины нет.
На ЭКГ: явления острой сердечной правожелудочковой недостаточности.
На обзорной рентгенограмме грудной клетки определяется отек ткани легкого, жидкость в плевральных полостях, признаки инфаркта легкого,
Высокие показатели центрального венозного давления.
На ЭКГ: глубокий S в I отведении. Уширение и зазубренность QRS, глубокий Q в III отведении.
Рак легкого
Болевые ощущения в верхних отделах живота отмечаются на фоне кашля с мокротой, в которой могут быть прожилки свежей или неизмененной крови. Реже отмечается слабость, похудание, постоянные боли в грудной клетке.
Сведения о хронических заболеваниях легких, курение, резкое похудание.
В иноперабельной стадии заболевания может отмечаться снижение массы тела. При исследовании органов грудной клетки могут быть признаки плеврита. При исследовании живота данных за «острый живот» нет, часто увеличены подкожные лимфатические узлы (метастазы).
При рентгенографии грудной клетки: определяется инфильтративное (ограниченное или обширное) поражение легкого, ателектаз сегмента или доли легкого (при бронхогенном раке), нередко — признаки распада опухоли, (жидкость в плевральной полости и т.д.).
При бронхоскопии: сужение и дефомация бронха пораженного легкого, изъязвление слизистой оболочки бронха или выстояние опухоли в его просвет.
При исследовании биоптатов диагноз опухоли подтверждается.
Нозологические формы,
симулирующие «острый живот»
Признаки симулирующего заболевания, отличные от проявлений «острого живота»
при подробной характеристике жалоб и расспросе по органам и системам
Симптомы заболевания (боль в животе и изжога), как правило, отмечаются не впервые, непостоянны, обычно возникают или усиливаются после переедания, кашля, физических нагрузок, при наклонах туловища вперед и при горизонтальном положении. При этом отмечается срыгивание, иногда — рвота.
Сведения о предшествующих операциях на диафрагме, желудке, абдоминальном отделе пищевода пищеводе и сопутствующих заболеваниях, для которых характерно повышение внутрибрюшного давления (хронические заболевания толстой кишки, сопровождающиеся запорами; хронические заболевания легких, сопровождающиеся частым кашлем; врожденные аномалии развития диафрагмы и органов брюшной полости).
При клиническом исследовании, как правило, без изменений. Иногда может быть умеренная болезненность при глубокой пальпации в эпигастральной области живота.
Признаки эрозивного эзофагита и гастрита, особенно в соскальзывающей части желудка при ФГС.
Обнаружение кардиального отдела и дна желудка в средостении (выше диафрагмы) при рентгеноскопии желудка. Может отмечаться укорочение пищевода и рефлюкс в него контрастного вещества из желудка.
Обострение гипоацидного гастрита и «высокой» неосложненной язвы желудка
Боли в животе чаще ранние, локализуются в эпигастрии, подреберьях и околопупочной области, могут сопровождаться изжогой, отрыжкой, не носит «кинжального» характера.
Рвота, также ранняя, приносит облегчение, без гематомезис. Может отмечаться послабление стула, но без мелены.
Сведения о постепенном развитии заболевания или о длительном лечении по поводу язвенной болезни, которое отличается перидоичностью обострений и ремиссий. Периодичность обострения и ремиссии. Развитие очередного обострения на фоне погрешностей в диете или нарушений режима противорецидивной терапии. Сведения об осложнениях язвы и ее хирургическом лечении.
При исследовании живота может быть неинтенсивная болезненность при глубокой пальпации в эпигастральной области в зоне треугольника Шоффара. Симптомов заболеваний группы «острый живот» нет.
При ФГС — явления гастрита или неосложненная язва желудка.
При рентгеноскопии желудка — язвенная ниша (или депо бария) с валом вокруг язвы и конвергенцией складок слизистой оболочки к нише, нередко — деформация желудка в месте локализации язвы.
Обострение хронического гиперацидного гастрита, неосложненной дуоденальной язвы, «низкой» язвы желудка и сочетанных язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Изжога, «голодные», поздние, ночные, сезонные боли, уменьшающиеся после приема пищи, антацидов, спазмолитиков, длительностью 1–2 часа. Характер боли не «кинжальный». Отрыжка кислым. Рвота, приносящая облегчение, без кофейной гущи.
То же.
То же.
При фиброгастродуоденоскопии — гастродуоденит и язва.
При рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки выявляется язвенная ниша с конвергенцией к ней складок слизистой оболочки, нередко с деформацией желудка или сужением просвета двенадцатиперстной кишки.
Обострение хронического холецистита
Боли располагаются в правой половине живота, чаще в правом подреберье, не носят характер приступа с иррадиацией болей под правую лопатку, в правое плечо, шею, а чаще — постоянные, усиливающиеся после употребления жирной и острой пищи. Сопровождаются горечью во рту. Отмечается тошнота. Температура тела не превышает субфебрильных цифр.
Неоднократное лечение по поводу заболеваний желчевыводящих путей. Обострению, как правило, предшествует приступ печеночной колики или острый холецистит, когда дальнейшее лечение воспалительного процесса в желчевыводящих путях возможно вне хирургического стационара.
При пальпации живот может быть умеренно болезненный в правой половине (чаще — в правом подреберье) и в эпигастральной области. Положительные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи. Симптомы «острого живота» не выявляются.
При УЗИ органов брюшной полости, как правило, признаки хронического воспаления стенки желчного пузыря (ее утолщение, в просвете пузыря могут отмечаться конкременты). Конкременты могут также определяться в желчных протоках.
Опухоль желудка
При расспросе привлекают внимание симптомы синдрома «малых» признаков, при котором проявления желудочного заболевания менее выражены, чем общие признаки онкологического заболевания.
Сведения о длительном лечении и лечении по поводу предраковых состояний (хронического гипоацидного гастрита, язвы и полипов желудка и др.).
Бледность кожных покровов. Астенизация, дефицит массы тела. Могут пальпироваться опухолевое образование в эпигастральной области, увеличенные лимфатические узлы в левой надключичной области или увеличенная бугристая печень. При инкурабельном процессе отмечаются желтуха и асцит. Симптомов «острого живота» нет.
При исследовании крови — анемия.
При рентгеноскопии желудка выявляются дефекты наполнения или язвенные ниши, при распаде опухоли — деформация стенки желудка, нарушение прохождения пищи в кардиальном отделе или нарушение эвакуации из желудка.
При ФГС выявляется опухоль.
Обострение хронического гепатита
Постоянная боль в правом подреберье, тошнота меняют свою интенсивность в зависимости от употребленой пищи, горечь во рту.
Сведения о заболевании ранее вирусным гепатитом, злоупотребление алкоголем, длительный прием лекарственных гепатотоксических препаратов.
На коже тела обнаруживаются телеангиоэктазии, определяется увеличение печени и селезенки, может быть асцит, расширение подкожных вен передней брюшной стенки (голова Медузы). Симптомов «острого живота» нет.
По данным биохимического анализа крови — увеличение билирубина и показателей острофазового процесса (трансаминаз — АЛТ, АСТ).
При УЗИ органов брюшной полости определяются асцит, изменения структуры печени.
Хронический панкреатит,
рецидивирующий
Боли в верхней половине живота постоянные, изменяющие свою интенсивность в зависимости от характера употребленной пищи. Боли не опоясывающего характера, не сопровождаются вздутием живота и многократной рвотой, эндотоксикозом.
Сведения о, хронических заболеваниях желчевыводящих путей печени, желудка и двенадцатиперстной кишки, алкоголизме. Неоднократное лечение по поводу острого панкреатита или холецистопанкреатита. Пребывание в состоянии, когда проявления острого панкреатита купированы, а дальнейшее лечение патологического процесса в поджелудочной железе возможно вне хирургического стационара.
Признаки дефицита массы тела и уменьшение (до атрофии) прослойки подкожной клетчатки передней стенки живота. При пальпации живот мягкий, может быть умеренная болезненность в зоне треугольника Шоффара и точках Дежардена и Мейо—Робсона. Может пальпироваться киста поджелудочной железы. Симптомов «острого живота» и раздражения брюшины нет.
В анализах крови может отмечаться умеренная ферментемия.
Нарушение внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы.
При УЗИ поджелудочной железы определяется увеличение ее размеров, плотности, иногда — наличие конкрементов в протоках (при калькулезном панкреатите.
При ЭРХПГ — деформация или нарушение проходимости протоков поджелудочной железы, наличие в них конкрементов.
Рак поджелудочной железы
Боли в животе длительные и постоянные (иногда интенсивные), они отмечаются на фоне астенизации больных, снижения аппетита, выраженного похудания, желтухи, потемнения цвета мочи, обесцвечивания кала, сухости во рту, зуда кожи, слабости, диспепсических расстройств (тошноты и рвоты).
Сведения о хронических заболеваниях поджелудочной железы и желчевыводящих путей.
Сниженная масса тела (кахексия). При пальпации живота в верхних его отделах нередко пальпируется малоболезненное опухолевое образование, положительный симптом Курвуазье.
При томографических методах исследования поджелудочной железы определяется увеличение ее размеров и плотные участки опухоли в различных отделах органа.
Нарушение внешнесекреторной и внутрисекреторной функции железы по данным лабораторных методов исследования.
Болезнь Крона
Заболевание нередко проявляется задержкой стула и газов, на фоне чего может отмечаться вздутие живота и боли не схваткообразного характера.
Сведения о периодической кишечной диспепсии на фоне повышения температуры тела до субфебрильных значений.
Астенизация больного, субфебрильная температура тела. Вздутие живота. При пальпации живота может отмечаться болезненность по ходу толстой кишки, иногда возможна пальпация опухолевых образований в брюшной полости. Симптомы заболеваний группы «острый живот» не выявляются.
При энтеро- или ирригоскопии определяются участки сужения или деформации участка кишки, нередко с нарушением ее проходимости.
Неспецифический язвенный колит
Боли в животе не имеют характерных черт, свойственных заболеваниям «острого живота» (схваткообразных, кинжальных, опоясывающих и т.д.), может отмечаться частая дефекация, тенезмы, сопровождающиеся лихорадкой (38–39º С), общей слабостью, выраженной интоксикацией. Стул с примесью слизи и крови. Периодические запоры, сменяемые поносом.
Признаки анемии — (бледность кожных покровов и т.д.). Живот может быть вздут, но сохраняется мягким, чаще болезненным по ходу толстой кишки. Умеренно увеличена печень и селезенка. Симптомов «острого живота» и раздражения брюшины нет.
В анализах крови — умеренно выраженный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, анемия.
При ректороманоскопии — признаки проктосигмоидита, нередко с изъязвлением слизистой оболочки. Такая же картина отмечается и при фиброколоноскопии.
При ирригоскопии — признаки хронического спастического колита.
Нозологические формы,
симулирующие «острый живот»
Признаки симулирующего заболевания, отличные от проявлений «острого живота»
при подробной характеристике жалоб и расспросе по органам и системам
по данным анамнеза
при оценке объективного статуса
по данным специальных методов обследования
2.4. Гинекологические заболевания
Острый эндометрит
Боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в крестец и поясницу, сопровождающиеся ознобом, слабостью, интоксикацией, кровянистыми выделениями из влагалища.
Сведения об осложненных абортах, родах, диагностических выскабливаниях матки, гистеросальпингографии, удалении рождающегося фиброматозного узла, нарушениях менструального цикла.
Повышенная температура тела, тахикардия. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. При вагинальном и ректальном исследованиях отмечается усиление болезненности в животе, матка увеличена, уплотнена, отмечается ограничение ее подвижности, слизисто-гнойно-кровянистые выделения из половых путей.
При исследовании крови — лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.
При УЗИ органов брюшной полости и малого таза может определяться увеличенная матка, расширение ее полости, остатки децидуальной или плацентарной ткани, небольшое количество выпота в малом тазу.
Острый параметрит
Боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в крестец, поясницу и тазобедренные суставы, вздутие живота, задержка отхождения газов часто сопровождающиеся дизурическими расстройствами и расстройствами функции кишечника, слабостью, высокой лихорадкой и интоксикацией.
Сведения об осложнениях при абортах, родах, хирургических вмешательствах на органах малого таза и брюшной полости, острых воспалительных процессах матки, ее придатков, травмы влагалища, матки и прямой кишки. Использование внутриматочных контрацептивов.
Часто — вынужденное положение больной (с приведенными к животу ногами), лихорадка, тахикардия. Живот может быть умеренно вздут, но сохраняется мягким, иногда болезненным при пальпации в паховых областях. Симптомы раздражения брюшины не выражены. При влагалищном и ректальном исследованиях матка увеличена, малоподвижна, может пальпироваться инфильтрат в параметрии, распространяющийся на матку и стенки таза.
При анализе крови — лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В моче, нередко, — пиурия.
При УЗИ органов малого таза определяется воспалительный инфильтрат в параметрии и малом тазу. При пункции и дренировании параметрия — гной.
Гонорея моче-половых путей
Боли в нижних отделах живота и промежности сочетаются с дизурическими расстройствами, гнойными выделениями из мочеполовых путей, лихорадкой.
Сведения о половом контакте с больным, зараженным гонореей или случайной половой связи.
Живот болезненный при пальпации в нижних отделах. При гонококковом пельвиоперитоните могут быть положительные симптомы раздражения брюшины. При влагалищном исследовании — обильные гнойные выделения из мочеполовых путей, резкая болезненность при бимануальной пальпации матки и ее придатков, их увеличение.
Выраженный лейкоцитоз в периферической крови.
При микроскопии выделений из мочеполовых путей — гонококки.
УЗИ: увеличение придатков матки, выпот в малом тазу.
Туберкулез женских половых органов
Боли в брюшной полости отмечаются на фоне слабости, утомляемости, похудания, потливости, субфебрильной температуры, нарушений менструальной и репродуктивной функции.
Сведения о заболевании ранее туберкулезом легких или других органов. Лечение по поводу бесплодия и нарушения месячного цикла. Контакты с людьми, больными туберкулезом.
Как правило, отмечается субфебрильная температура тела. Астенизация больных, бледность кожных покровов, похудание. При пальпации живота, особенно нижних его отделов, может отмечаться болезненность, усиливающаяся при бимануальном исследовании матки и ее придатков. Выраженный спаечный процесс.
При анализе крови могут быть умеренные анемия и лейкоцитоз.
При гистеросальпингографии: симптомы «курительной трубки», «четок». При диагностическом выскабливании — специфическая морфологическая картина туберкулеза эндометрия.
Положительная реакция Манту.
Альдодисменорея
Боли в нижних отделах живота, тошнота, рвота, диарея, слабость, нарушение трудоспособности, как правило, возникают за день или в день менструаци, проходят с окончанием месячных.
Сведения о лечении по поводу хронических заболеваний половых органов (эндометриоза, миомы матки, рубцово-спаечных процессов органов малого таза и др.), беременности.
При пальпации живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. При вагинальном исследовании — болезненность матки, увеличение ее и придатков, кровянистые выделения из половых путей.
При гистеросальпингографии: деформация полости матки, законтурные тени, непроходимость (или частичная проходимость — симптом «икры») маточных труб
При томографии: наличие опухоли матки или придатков, эндометриоза.
Опущение и выпадение стенок влагалища и матки
Боли внизу живота сочетаются с чувством «инородного тела» в промежности, дизурическими расстройствами, дискомфортом при дефекации и при половом акте.
Сведения об осложненных родах, разрывах промежности при родах, тяжелом физическом труде, запорах.
При пальпации нижних отделов живота отмечаются неинтенсивные боли. При вагинальном исследовании: половая щель зияет, из нее выступают стенки влагалища, шейки матки. Слизисто-гнойные выделения из половых путей.
Кольпоскопия: трофические расстройства, язвы.
Кольпоцитология: отсутствие опухолевого процесса.
Фибромиома матки
Кровотечения во время месячных и вне менструального цикла: менометроррагия. Боли внизу живота в период менструации зависят от локализации миомы. Иногда сопровождаются дизурическими расстройствами, выделениями из половых путей.
Сведения о хроническом инфекционном процессе в анамнезе; заболеваниях печени, желчного пузыря, желудка и кишечника, стрессовые ситуации. Многочисленные аборты, осложненные роды. Бесплодие.
Живот мягкий, часто пальпируется бугристая или шаровидная опухоль. При бимануальном исследовании определяются увеличение размеров матки, изменение ее консистенции. Как правило, матка болезненна, ограниченно подвижная.
При анализе крови - анемия.
Гистеросальпингография: деформация матки, дефект наполнения.
При УЗИ органов малого таза определяются увеличение матки и узлы в ней.
Лапароскопия: наличие субсерозных или интрамуральных узлов.
Гистероскопия: наличие субмукозных узлов.
При диагностическом выскабливании: гистологическая картина фибромиомы матки.
Злокачественные опухоли матки
Постоянные боли внизу живота сочетаются со слабостью, мажущими кровянистыми выделениями из влагалища.
Заболевание часто отмечается после менопаузы. Сведения о лечении по поводу эрозии шейки матки, хронических воспалительных процессов придатков матки, нарушений менструального цикла.
Астенизация больной. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Пальпируется увеличенная матка, могут быть кровянисто-гнойные выделения из влагалища, инфильтрация параметрия.
При исследовании крови — анемия.
При УЗИ органов малого таза определяется увеличенная в размерах матка.
Гистеросальпингография: законтурные тени, деформация матки.
Выскабливание матки: наличие атипических клеток эндометрия.
Классификация холодных блюд и закусок. Урок №2 Тема: Холодные блюда и закуски. Значение холодных блюд и закусок. Классификация холодных блюд и закусок. Кулинарная обработка продуктов...
ТЕРМОДИНАМИКА БИОЛОГИЧЕСКИХ СИСТЕМ. 1. Особенности термодинамического метода изучения биологических систем. Основные понятия термодинамики. Термодинамикой называется раздел физики...
