ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

Холецистэктомия может быть открытой («от шейки», «от дна») и лапароскопической.

Открытая холецистэктомия показана: 1) при желчнокаменной болезни и ее осложнениях (водянке, эмпиеме ЖП и др.); 2) остром деструктивном холецистите; 3) опухолевых поражениях, полипах ЖП; 4) травмах ЖП.

Холецистэктомию «от шейки» выполняют: 1) при мелких конкрементах; 2) отсутствии инфильтрата в области печеночно-двенадцатиперстной связки; 3) хорошей технике хирурга. Осуществляют операционный доступ, печень отводят кверху и ориентируются относительно положения ЖП, а 12-перстную кишку смещают книзу, в результате чего натягивается печеночно-двенадца-типерстная связка. Затем рассекают передний листок последней в зоне треугольника Кало, выделяют и перевязывают пузырный проток, отступив на 0, 7–1, 0 см от общего печеночного протока, выделяют и перевязывают пузырную артерию, диаметр которой составляет не более 1 мм, в то время как правой печеночной артерии — 3–5 мм. Далее, отступив 1 см от печени, рассекают брюшину над ЖП и отслаивают ее по периметру. Затем отделяют стенку ЖП от печени в направлении к его дну так, чтобы не вскрыть сам пузырь. Ложе ЖП перитонизируют, выполняют гемостаз, через контрапертурный разрез вводят дренаж в подпеченочное пространство и послойно ушивают рану брюшной стенки.

Холецистэктомию «от дна» производят: 1) при крупных конкрементах; 2) наличии инфильтрата в области печеночно-двенадцатиперстной связки;
3) отсутствии достаточного навыка у хирурга. После выполнения операционного доступа печень отводят кверху, 12-перстную кишку — книзу, производят пункцию ЖП, если он напряжен, и накладывают окончатый зажим на его дно. Затем начинают выделять ЖП из печени в направлении к шейке, накладывают зажимы на пузырный проток, артерию и перевязывают их. Далее перитонизируют ложе ЖП, выполняют гемостаз и через контрапертурный разрез вводят дренаж в подпеченочное пространство. Рану брюшной стенки ушивают послойно.

Этот способ холецистэктомии более травматичен и вызывает большую кровопотерю. Кроме того, он не исключает опасности миграции мелких конкрементов из ЖП в общий желчный проток.

В особо сложных случаях (выраженный инфильтрат печеночно-двенадцатиперстной связки, перихолецистит) можно использовать следующий способ удаления: после вскрытия просвета ЖП указательный палец левой руки вводят в его полость и удаляют орган.

Показания и принципы лапароскопической холецистэктомии (ЛСХЭ) такие же, как и при удалении ЖП открытым способом. От такого вида операции воздерживаются: 1) при выраженной легочно-сердечной недостаточности; 2) нарушениях в системе гемостаза; 3) разлитом перитоните; 4) инфильтрате передней брюшной стенки и выраженном воспалительном процессе в области шейки ЖП; 5) опухолевых поражениях ЖП; 6) поздних сроках беременности.

Преимущества ЛСХЭ: 1) сравнительно меньшая травматичность; 2) снижается вероятность развития послеоперационных грыж и спаечного процесса; 3) сокращаются сроки пребывания больных в стационаре и период их реабилитации; 4) хороший косметический
эффект.

ЛСХЭ производят, приподняв на 20–25° головной конец операционного стола. Выполняют пункцию передней брюшной стенки ниже пупка иглой Вереша для инсуффляции 3–5 л газа (углекислого газа, закиси азота) с объемной скоростью его подачи не более 2–6 л/мин (пневмоперитонеум поддерживают на уровне 12 мм ртутного столба). Затем вводят 4 троакара: 1) для лапароскопа (параумбиликального); 2) клешневидного зажима или канюли для ирригации операционного поля (на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком чуть вправо от средней линии); 3) захватывающего зажима (по среднеключичной линии на 2–3 см ниже реберной дуги); 4) препаровочного крючка, ножниц и клиппатора (по передней подмышечной линии на уровне пупка) (рис. 6).

Видеоэндоскопическая техника, применяемая при данной операции, позволяет хорошо осмотреть органы брюшной полости (изображение передается на монитор). После чего с помощью специальных инструментов выделяют, клипируют и пересекают элементы печеночно-двенадцатиперстной связки (пузырную артерию, пузырный проток). Затем удаляют ЖП, помещают его в пластмассовый пакет Плитмана и извлекают из брюшной полости. Гемостаз осуществляют электрокоагуляцией. По показаниям выполняют холангиографию и лапароскопическую холедохотомию с извлечением камней и дренированием общего желчного протока. Операцию при необходимости заканчивают дренированием брюшной полости.

При проведении холецистэктомии из мини-доступа делают параректальный разрез передней брюшной стенки длиной 3–5 см. Открытый доступ к ЖП и печени обеспечивают специальным кольцевым ранорасширителем с набором фиксируемых шарнирных ретракторов (рис. 7). Холецистэктомию производят специальными удлиненными инструментами.

Осложнения холецистэктомии: соскальзывание лигатуры с культи пузырной артерии, перевязка правой ветви печеночной артерии, негерметичность культи пузырного протока, лигирование общего желчного протока, повреждение воротной вены, кровотечение из ложа ЖП.