АСЕПТИКА. Асептика в переводе с греческого означает: а – без, septikos – гнойныйАсептика в переводе с греческого означает: а – без, septikos – гнойный. Отсюда основной принцип асептики гласит: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, т.е. должно быть стерильно. Любое оперативное вмешательство должно выполняться в стерильных условиях. Это относится не только к собственно хирургии, но и к офтальмохирургии, травматологии, челюстно–лицевой хирургии, оториноларингологии, эндоскопии и другим специальностям. Поэтому знание асептики обязательно практически для медика любой специальности. Под асептикой понимают метод хирургической работы, предупреждающий попадание микробов в рану путем уничтожения их на всех предметах, которые будут с ней соприкасаться. Основной закон асептики - все, что приходит в соприкосновение с раной должно быть свободно от бактерий т. е. стерильно. В 1885 году русский хирург М.С. Субботин впервые оборудовал специальную операционную, для которой производил стерилизацию перевязочного материала, чем по существу и положил начало новому методу, названному асептикой. В последующие годы Э.Бергман детально разработал и предложил метод асептики, используя открытия Л. Пастера совместно со своим учеником Шиммельбушем, обосновал методику уничтожения микробов на всем, что соприкасается с операционной раной. В связи этим Э.Бергман считается основателем асептики. В это же время Теодор Бильрот ввел форму для врачей хирургических отделений в виде белого халата и шапочки. Источники и пути распространения инфекции.
Под источником инфекции понимают места обитания, развития, размножения микроорганизмов. По отношению к организму больного (раненого) возможны экзогенные (вне организма) и эндогенные (внутри его) источники инфекции. Основными источниками экзогенной инфекции являются больные с гнойно–воспалительными заболеваниями и бациллоносители, меньшее значение имеют животные. От больных с гнойно–воспалительными заболеваниями микроорганизмы попадают во внешнюю среду (воздух, окружающие предметы, руки медицинского персонала) с гноем, слизью, мокротой, другими выделениями. При несоблюдении определённых правил поведения, режима работы, специальных методов обработки предметов, инструментов, рук, перевязочного материала микроорганизмы могут попасть в рану и вызвать гнойно–воспалительный процесс. Микроорганизмы из внешней среды проникают в рану различными путями: контактным путем – при соприкосновении с раной инфицированных предметов, инструментов, перевязочного материала, операционного белья; воздушным путем – при попадании в рану микроорганизмов из окружающего воздуха, в котором они находятся; возможно инфицирование при оставлении в ране на длительное время или постоянно тех или иных предметов, например шовного материала, костных фиксаторов, других имплантантов, инфицированных при выполнении операции или вследствие нарушения правил их стерилизации. Такой путь инфицирования ран называется имплантационным. Животные как источники хирургической инфекции играют меньшую роль. При обработке туш больных животных в окружающую среду могут попасть возбудители столбняка, газовой гангрены. На окружающих предметах, в земле эти микроорганизмы длительное время находятся в виде спор. При случайных травмах они могут проникнуть в рану с землёй, обрывками одежды и другими предметами и вызвать развитие специфического воспаления. Источниками эндогенной инфекции являются хронические воспалительные процессы в организме, происходящие вне зоны операции (заболевания кожи, зубов, миндалин и др.) или в органах, на которых выполняется операция (аппендицит, холецистит, остеомиелит и др.), а также сапрофитная микрофлора полости рта, кишечника, дыхательных, мочевых путей и др. Пути инфицирования при эндогенной инфекции – контактный, гематогенный, лимфогенный. Контактное инфицирование раны возможно при нарушении техники операции, когда в рану могут попасть экссудат, гной, кишечное содержимое, или при переносе микрофлоры на инструментах, тампонах, перчатках при несоблюдении мер предосторожности. Из очага воспаления, расположенного вне зоны операции, микроорганизмы могут быть занесены с лимфой – лимфогенный путь инфицирования или по кровеносным сосудам с кровью – гематогенный путь инфицирования. Профилактика воздушной и капельной инфекции. Бактериологические исследования показали, что в окружающую среду из дыхательных путей и кожных покровов выделяется в 1 минуту от 10 тыс. до 100 тыс. микробов. Предупреждение воздушной и капельной инфекции в хирургических отделениях определяется их организацией и мероприятиями, направленными на уменьшение загрязнения воздуха микробами, а также на уничтожение уже имеющихся. При развертывании хирургического отделения учитывается возможный объем хирургической помощи и контингент больных. Площадь палат общехирургического профиля определяется из расчета 6, 5 - 7, 5 м2 на одну койку. В комплексе этих мероприятий следует отметить выделение чистых и гнойных отделений, соответствующая планировка и устройство палат и подсобных помещений, обеспечивающих возможность содержания их в чистоте. Операционный блок удаляют от хирургических отделений. Лучше размещать его в изолированном помещении, соединенном с отделением переходом и связанном с отделением реанимации и интенсивной терапии. Указанный блок размещают с ориентацией окон на север или северо - запад. Стены, пол, потолок операционной и ее подсобных помещений должны быть устроены так, чтобы не было источников оседания инфекции и они были доступны для постоянной обработки антисептическими средствами. Для создания условий асептики при проведении операций необходимо осуществлять строгое и четкое зонирование помещений:
Лица, участвующие в операции должны проходить строго регламентированную санитарно - гигиеническую подготовку: переодевание в зоне санпропускника, по возможности принятие душа. Операционную бригаду желательно обеспечить специальной бактерицидной одеждой из хлопчатобумажного материала (литилен), непроницаемого для жидкостей и бактерий. Уборка операционных осуществляется влажным способом (1% хлорамин Б, 3% перекиси водорода с 0, 5% раствором моющих средств, 0, 2% дезоксон - 1, 2% дихлор - 1 и др.). Виды уборки: 1. Предварительная - проводится ежедневно утром перед началом операций. Протирают антисептиками пол, стены, подоконники и др., чтобы убрать пыль, которая осела за ночь. 2. Текущая - в процессе операции убирают упавшие на пол предметы, вытирают пол, загрязненный кровью и другими жидкостями. По окончании операции обрабатывают операционный стол, пол вокруг стола и испачканную мебель. 3. Заключительная уборка - после окончания операционного дня. Это мытье пола, стен (на выcоту человеческого роста), протирают мебель. 4. Генеральная уборка - мытье операционной один раз в 7 - 10 дней горячей водой с мылом и антисептиками, включая потолок. Протирают мебель и аппаратуру. Переодевание персонала в специальную операционную одежду (брюки, рубашка, бахилы) для работы в операционной или ее помещениях также преследует цель уменьшения опасности воздушной инфекции. По этой же причине недопустимо посещение операционных в шерстяных вещах.. Необходимость нахождения в операционной в маске диктуется опасность капельной инфекции. По этой же причине там не разрешается без крайней необходимости разговаривать. Ноги должны быть обуты в бахилы. Хирург и ассистенты надевают фартуки, которые защищают одежду от загрязнения кровью, а также стерильный халат от инфицирования потом хирургов. Перед входом в операционный блок обязательным является соблюдение " Правила красной черты" т.е., все входящие за красную полосу должны надеть халат, шапочку, маску и бахилы. В операционной и перевязочной температура воздуха должна быть не более 24 гр. С, влажность 50%. Для дезинфекции воздуха в операционной и перевязочной рекомендуется пользоваться бактерицидными ультрафиолетовыми лампами низкого давления, дающими коротковолновое излучение. После 2 - 3 часовой работы бактерицидных ламп отмечается снижение микробного обсеменения по сравнению с исходным на 50 - 80 %. Бактерицидная лампа создает вокруг себя стерильную дозу до 2 - 3 метров. Время облучения в присутствии людей не должна превышать 6 - 8 часов. Следует отметить, что несмотря на стерильное операционное белье каждый член операционной бригады выделяет в 1 минуту около 1500 микробов. С целью уменьшения загрязнения воздуха в операционной при особо чистых операциях (трансплантация) оперирующие хирурги и операционные сестры надевают специальные костюмы и шлемы под которые поступает свежий воздух, подводимый в области лба. Выдыхаемый воздух и испарения кожи удаляют с помощью вакуумных отсосов за пределы операционной. В шлеме вмонтированы устройства системы связи между членами бригады. Данная экипировка является обязательной для абсолютно стерильных операционных. Для уменьшения возможности попадания микробов в операционный блок используют шлюзы при входе, как для персонала и аппаратуры, так и для больных. Вентиляция операционных осуществляется через установки кондиционирования воздуха, фильтры, которые улавливают микроорганизмы. Очищенный воздух подается под небольшим давлением. Обмен воздуха осуществляется 7 - 10 раз в час. Для проведения особо чистых операций используют " сверхчистые операционные" с подачей ламинарного потока стерильного воздуха с обменом до 500 раз в 1 час. Ламинарный поток воздуха удаляет вcе накопившиеся частицы от больного и операционной бригады из помещения операционной. Число микробов в таких операционных снижается в десятки раз по сравнению со стандартными. В современных операционных можно устанавливать бокс с ламинарным потоком воздуха. Стены бокса сделаны из стекла и пластика. Смена стерильного воздуха до 500 раз в 1 час. Анестезиолог и голова больного находятся вне бокса, снаружи. Хирурги и операционная сестра оперируют в специальных костюмах, описанных выше т.е. создаются условия " абактериальной среды". Эти установки дорогостоящие и требуют постоянной технической и гигиенической проверки, иначе они могут стать опасным источником заражения (" бактериальная катапульта"). Гигиена медицинского персонала. Медицинский персонал всех звеньев является одним их объектов воздействия в сложной системе клинической гигиены. Гигиена медперсонала основана в первую очередь на осуществлении повышенных требований к личной гигиене. Этим предупреждается занос инфекции и возможности распространения её в пределах хирургического стационара (подразделения), а также вынос инфекции за её пределы. В итоге это положительно влияет на эффективность мероприятий по неспецифической профилактике внутрибольничных инфекций. Внутрибольничные инфекции – это инфекционное заболевания полученные больными в лечебных учреждениях. Современные внутрибольничные инфекции в хирургических клиниках вызывают различные микроорганизмы, порой резистентные к антибиотикам (штаммы золотистого стафилококка, синегнойной палочки, протея, кишечной палочки, клебсиелл, серраций, грибов кандида и др.); клинически они появляются в основном синдромом нагноения и септических поражений. Источниками внутрибольничной инфекции в хирургических стационарах являются больными острыми и хроническими формами гнойно–септических заболеваний либо бессимптомные носители патогенных микроорганизмов (в том числе и медперсонал). Последние имеют большое значение, учитывая, что распространение возбудителей внутрибольничной инфекции происходит в основном воздушно–капельным (воздух) и контактным (руки, бельё, перевязочный материал, инструменты, аппаратура и т.д.) путями. Вероятность начала внутригоспитальной инфекции связана с пребыванием больных в различных подразделениях (зонах) современной больницы; в зонах технического обслуживания и администрации она минимальна. Стационар и поликлиника, диагностические кабинеты и кабинеты лечебной физкультуры являются возможными посредниками внутрибольничной инфекции. Зонами повышенной инфекционной опасности являются палаты и отделения хирургической инфекции, «грязные» зоны операционных отделений: прачечные и туалеты, души и умывальники в общих стационарах, особенно в детских отделениях и отделениях интенсивной терапии. Перенос патогенных микроорганизмов от больного к больному обозначается как перекрёстная инфекция. С увеличением пребывания больных в больнице эта опасность возрастает, поэтому необходимо, чтобы время предоперационного обследования и послеоперационного пребывания больного в стационаре было сокращено до минимума (оптимально). Для профилактики и борьбы с послеоперационными осложнениями разработан комплекс санитарно–гигиенических мероприятий, направленных на выявление и изоляцию источников инфекции и перерыв путей передачи. Наряду с другими мероприятиями он включает своевременное выявление носителей патогенного стафилококка и санацию очагов хронической инфекции, применение высокоэффективных методов обеззараживания рук медицинского персонала, использование внешней среды (постельные принадлежности, мягкий инвентарь, обувь, посуда и т.д.), имеющих эпидемиологическое значение в механизме передачи внутрибольничных инфекций. Ответственность за проведение комплекса мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией возлагается на главного врача и заведующих отделениями хирургического профиля лечебно–профилактических учреждений; реализуют их старшие медицинские сёстры при участии всего медицинского персонала. Практически борьба против внутрибольничной инфекции – это сознательное поведение и бескомпромиссный контроль во всех подразделениях больницы, особенно в хирургических отделениях, строжайшее выполнение мероприятий, направленных на соблюдение больничной гигиены, антисептики и асептики. Гигиена в больнице, и особенно в операционном блоке, невозможна без сознательной дисциплины всех сотрудников. Большинство осложнений в виде раневой инфекции можно избежать или свести вероятность до минимума, соблюдая требования приказа МЗ СССР № 720 от 31.07.78 г. «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией». Каждый сотрудник, поступающий на работу в отделение хирургического профиля, проходит полный медицинский осмотр (включая осмотр стоматологом и оториноларингологом, бактериологический посев со слизистой носоглотки на наличие патогенного стафилококка), инструктаж по проведению основных санитарно–эпидемиологических мероприятий. Медицинский персонал ставится на диспансерное обслуживание и один раз в квартал проходит тщательный осмотр. В случая выявления бациллоносителей проводят санацию (в ряде случаев отдельные лица отстраняются от работы до полного выздоровления). В случае вспышки внутрибольничной инфекции организуются внеочередные осмотры медицинского персонала. Основной задачей личной гигиены медицинского персонала является поддержание гигиенического состояния тела, естественных отверстий и полых органов. Соблюдается периодическая стрижка волос и ногтей, ежедневная чистка зубов и полоскание ротовой полости. По приходу на работу желателен гигиенический душ и смена одежды и белья, рекомендуется пользоваться спецодеждой из хлопчатобумажной ткани и лёгкой обувью. Целесообразно использовать бумажные носовые платки, а женщинам – гигиенические пакеты одноразового использования. Необходимо периодическое мытьё отдельных частей тела, в т.ч. естественных отверстий. В случае соприкосновения с инфекционным содержимым или испражнениями больных медицинский персонал использует клеёнчатый фартук, резиновые перчатки и специальную обувь, которые после работы обеззараживают. После осмотра больного, исследования ран или смены повязок, дезинфекции помещений, а также гигиенических процедур персонал моет руки тёплой водой с мылом в течение 2 минут. Для мытья рук используют хозяйственное брусковое или туалетное мыло в мелкой расфасовке на одну процедуру. Для каждого медработника необходимо индивидуальное полотенце (менять ежедневно). Частое мытьё рук медперсонала в хирургии – важнейший принцип больничной гигиены хирургического стационара. После контакта с инфекционным содержимым персонал обеззараживает руки растворами бактерицидных препаратов. В качестве средств для дезинфекции рук применяют 80% этиловый спирт, 0, 5% раствор хлоргексидина биглюконата в 70% этиловым спирте или 0, 5% (0, 125% по активному хлору) раствор хлорамина. При обеззараживании рук этиловым спиртом или хлоргексидином, препарат наносят на ладонные поверхности кисти в количестве 5–8 мл (одна чайная ложка) и втирают в кожу в течение 2 минут. Обработку рук хлорамином производят в тазу, содержащем 3 л раствора; руки погружают в таз и моют в течение 2 минут. Указанный раствор пригоден для 10 обработок рук. К важным принципам личной гигиены относятся правила ношения медицинской одежды – халата и колпака (шапочки) – с её ежедневной сменой. Ещё полезнее ношение стерилизованной медицинской одежды. Медицинский колпак должен закрывать волосяной покров головы полностью, т.к. в волосах оседает пыль (возможно распространение микроорганизмов). Сопротивление молодых сотрудников, которые часто рассматривают гигиенические требования как чрезмерные, должно быть преодолено путём убеждения и административного воздействия. Много неприятностей возникают с теми любителями моды, которые имеют длинные волосы и бороду и не желают понять, что они являются опаснейшим стафилококковым резервуаром и представляют потенциальную угрозу для больных. Подобная опасность исходит и от женщин, носящих на работу юбку вместо брюк – в хирургии в качестве компонента личной одежды рекомендуется ношение узких брюк, как мужчинам, так и женщинам. Предпочтительней мягкая обувь с гладким верхом из нетканых материалов, которые легче дезинфицировать. Не рекомендуется ношение браслетов, наручных часов, драгоценностей и обручальных колец, поскольку они также подлежат частой гигиенической обработке и дезинфекции (могут при этом утрачивать потребительские свойства). При посещении перевязочных, отделений интенсивной терапии и реанимации, операционных блоков медперсонал дополнительно надевает маску и бахилы, проводит смену халата и колпачка.
Гигиена окружающей среды . Санитарно–гигиенические условия в стационарах во многом зависят от санитарного содержания помещений и выполнения больными правил личной гигиены. Основными объектами окружающей среды в хирургическом стационаре является воздух, помещения, сантехника, мебель и медицинское оборудование. При длительном пребывании в помещении людей происходит постепенное изменение микроклимата воздушной среды. В воздухе увеличивается содержание водяных паров, пыли, повышается температура, появляются неприятные запахи вследствие выделения и разложения пота и органических веществ на коже. Это неблагоприятно оказывается на самочувствии больных. При разговоре, чихании и кашле в воздушную среду попадает огромное количество капелек слюны, в которых могут содержаться возбудители инфекции. Капли слюны с микроорганизмами, осевшие на пол, постель и другие предметы обстановки лечебного учреждения, высыхают, и при неправильной уборке помещения микроорганизмы и вирусы могут вместе с пылью вновь оказываться в воздухе. Огромный резервуар микроорганизмов представляют больные и те, кто находится в прямом контакте с ними: врачи, другой пара– и медицинский обслуживающий персонал, посетители клиники. Выделение человеком микробов в окружающую среду достигает: на дыхательных путей и с кожных покровов в покое – от 10 до 100 тыс., при движении руками – до 1 млн., при чихании, кашле и разговоре – до 7 млн. микроорганизмов в минуту. Поэтому большое гигиеническое значение имеет предупреждение загрязнения воздуха в помещениях лечебных учреждений. Методы дезинфекции воздуха в больницах можно подразделить на естественные и искусственные. Чаще всего помещение проветривают, открывая окна (в тёплое время года) или форточку (зимой), что повторяют несколько раз в день. Лежачих больных во время проветривания укрывают. В зимнее время ночью несколько раз проветривают коридоры. Используют рециркуляторы воздуха (ВОПР – 0, 9 или ВОПР –1, 5) с фильтрами из ультратонких волокон забором воздуха из смежных помещений или с улицы. Запыленность и бактериальная обремененность в течение 15 минут непрерывной работы установок снижается в 7–10 раз. Эффективна и физическая (лучевая) дезинфекция воздуха бактерицидными лампами ультрафиолетового излучения с зоной действия 2–2, 5м; их включают в отсутствии больных на 30–60 минут. Уборка помещений и медицинского оборудования проводится ежедневно в определённые часы. Выделяют двукратную плановую обработку, текущую уборку после некоторых мероприятий (перевязок, смены белья и т.п.) и еженедельную генеральную уборку. В начале рабочего дня, после подъёма больных в палатах и коридорах делают уборку: подметают пол влажным способом, протирают чистой влажной тряпкой мебель, двери, ручки, панели и т.д. завершая её мытьём пола мыльно–содовым раствором. Уборку сочетают с проветриванием помещений и проводят в определённой последовательности – перевязочные, процедурные кабинеты, палаты, ординаторские, коридоры, ванные комнаты и туалеты, лестницы и лифты. Влажную уборку помещений повторяют вечером, перед сном больных. Санитарно–техническое оборудование (ванны, раковины, умывальники, писсуары, водопроводные и канализационные трубы, радиаторы центрального отопления и др.) протирают в течение 5 минут ветошью, увлажнённой дезинфицирующим раствором (1% раствор хлорамина, 3% перекиси водорода, с 0, 5% моющих средств, 0, 2% раствор надуксусной кислоты – дезоксон –1 и др.). Дезинфицирующие средства используют также для обработки кроватей, прикроватных столиков и тумбочек после выписки больного. Медицинские приборы, аппараты и оборудование с лакокрасочным, гальваническим или полимерным покрытием дезинфицируют двукратным протиранием. В палатах для больных с гнойно–септическими заболеваниями и послеоперационными гнойными осложнениями обязательно применение упомянутых дезинфектантов при ежедневной уборке. В целях эпидемиологической изоляции в подобных случаях между отдельными помещениями используют коврики, пропитанные дезинфицирующими средствами. Уборочные средства и материалы (вёдра, тазы и т.д.) маркируют и используют строго по назначению. Ветошь выделяют и хранят по объектам обработки. После использования уборочной материал обеззараживают.
Профилактика контактного инфицирования. Для предупреждения контактного инфицирования производится стерилизация операционного белья, перевязочного материала, перчаток, инструментов, обработка рук хирурга и операционного поля.
|
