Клиника

Инкубационный период от момента ранения обычно длится 4–14 дней, но первые симптомы могут появиться даже через 24 часа. В то же время заболевание может развиться значительно позже, после заживления раны. Существует мнение, что заболевание с инкубационным периодом менее 7 суток без лечения приводит к летальному исходу, а при длительности этого периода свыше 10 дней прогноз лучше.

Предполагаемыми факторами, для развития заболевания являются:

1) наличие нежизнеспособных тканей и инородных тел в ране;

2) запоздалая хирургическая обработка раны, анемия, длительное нахождение жгута на конечности;

3) переохлаждение пострадавшего;

4) отсутствие у больного иммунитета, который формируется с помощью профилактических прививок (АКДС, АДС, АДС-М).

Заболевание начинается с продормального периода, когда больные жалуются на головную боль, бессонницу, повышенную раздражительность, общее недомогание, обильную потливость, боли в области раны подергивание мышц вокруг раны.

При наличии вышеперечисленных изменений следует провести исследования с целью выявления повышенной рефлекторной активности мышц: осмотр раны (при этом можно обнаружить мышечные подёргивания в ней), определить тонус затылочных мышц.

Основной клинической формой заболевания у человека является нисходящий столбняк. К начальным его проявлениям относятся гипертонус жевательных мышц (тризм), затрудняющий открывание рта, напряжение и судорожное сокращение мимических мышц. Вследствие тонического напряжения мимической мускулатуры лоб сморщивается, глазные щели суживаются, у глаз появляются морщины, крылья носа приподнимаются, рот растягивается в смеющейся гримасе или приобретает характерное выражение, получившее название сардонической улыбки. По мере того как возрастает напряжение затылочных мышц, сначала становится невозможным наклон головы вперед, затем голова запрокидывается назад. В это же время в процесс вовлекаются мышцы спины, в результате чего позвоночник прогибается вперед, возникает лордоз. Такое состояние называется опистотонусом. Мышцы туловища и живота напряжены, становяться очень рельефными, живот приобретает доскообразную твердость, брюшное дыхание резко затрудняется.

Если ригидностью охватываются мышцы конечности, то в таком положении все тело больного может приобрести форму столба-опистотонус. Иногда в результате исключительно сильного напряжения мышц спины, туловища, шеи и конечностей больной может опираться о кровать лишь затылком и пятками. В очень тяжелых случаях, особенно во время приступа тонических судорог, тело изгибается в виде арки. Наряду с основными, наиболее характерными проявлениями судорожного синдрома составляющими клиническую картину общего нисходящего столбняка, существует еще ряд особенностей развития заболевания и большое количество дополнительных признаков, создающих значительное разнообразие клиник столбняка у человека.

Прежде всего, следует отметить, что мышцы конечностей, в частности рук (мышцы кистей и пальцев), в меньшей степени вовлекаются в тоническое напряжение, чем мышцы туловища или лица. Очень часто одним из кардинальных симптомов столбняка является дисфагия. В особо тяжелых случаях наблюдается паралич мускулатуры: тризм исчезает, нижняя челюсть отвисает, мышцы туловища и живота расслабляются. Эти явления возникают в предагональном периоде и предшествуют смерти.

Итак, на фоне сокращающегося гипертонуса мышц возникают повторные генерализованные резко болезненные тетанические судороги. Их периодичность характеризует тяжесть течения столбняка, от 1–2 приступов в сутки при легких, до почти непрерывных при тяжелых формах болезни. Судороги легко провоцируются внешними раздражителями (свет, звук, прикосновение). Больные стонут от боли, скрежещут зубами, лицо искажено гримасой страдания, цианотично. Судороги в области дыхательных мышц, голосовой щели и диафрагмы, резко нарушают акт дыхания, что приводит к развитию прогрессирующей дыхательной недостаточности (отдышка, тахипноэ, цианоз), при тяжелом течении с угрозой развития асфиксии. Судорожный синдром сопровождается повышением температуры (до 39-40˚ С), потливостью.

Кроме того, наблюдаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Для начального периода характерны учащенные ясные тоны сердца, которые становятся глухими в более позднем периоде. Появляются изменения в сердечной деятельности: тахикардия или аритмия, повышение АД.

Для столбняка характерным состоянием является хроническая гипоксия, степень которой зависит от глубины нарушения внешнего дыхания, и острая асфиксия и гиперкапния во время судорожного апноэ. С указанными нарушениями газового обмена связана возможность появления газового ацидоза. Но он сравнительно легко ликвидируется нормализацией внешнего дыхания. Значительно более тяжелым является метаболический ацидоз. Он возникает не только вследствие нарушения дыхания, но и нарушения гемодинамики и тканевого метаболизма.

В связи с развитием глубоких метаболических расстройств, прогрессировании гипоксии может наступить паралич дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности.

Местные проявления. К наиболее постоянным местным признакам относятся следующие:

· болевой симптом: выражается во внезапном обострении или возникновении болезненности в области раны либо в появлении тянущих, колющих или стреляющих болей;

· местные судорожные явления: подергивание мышц вокруг раны;

· местное повышение рефлекторной возбудимости: проявляется в повышении местных кожных рефлексах, подергивании мышц или всей конечности в ответ на прикосновение к ней и особенно к ране.

Осложнения при столбняке бывают ранние и поздние. В ранние сроки болезни возникают бронхиты и пневмонии аталектотические, аспирационные и гипостатические. Последствиями судорог бывают разрывы мышц и сухожилий, переломы костей, вывихи. Нарастающая при судорогах гипоксия вызывает спазм коронарных артерий с развитием инфаркта миокарда у пожилых лиц. К поздним осложнениям относят: длительную тахикардию и гипотонию, деформацию позвоночника, контрактуру мышц и суставов, параличи черепных нервов.

В течении заболевания выделяют несколько форм.

При острой форме с бурным течением общего столбняка трудно бывает отличить изложенную выше последовательность развертывания клинической картины. В таком случае тризм лишь ненамного опережает развитие других явлений или возникает почти одновременно с общим напряжением мышц всего туловища; заболевание может начаться общими судорогами, или последние возникают вскоре после появления общего тонического напряжения всей мускулатуры. Прогноз неблагоприятный. Смерть наступает обычно через 1–2 суток после начала заболевания.

При резко выраженной форме уже можно отметить последовательность развития заболевания. Тетанические судороги появляются не сразу после возникновения тонического напряжения мышцы, а через 1-3 дня. Прогноз более благоприятный. В случаях летального исхода смерть наступает через 3-5 дней после начала заболевания.

Для скрытой формы характерно наличие сравнительно длительного инкубационного периода и медленное развитие симптомов. В этих случаях можно отметить отчётливое проявление местных признаков столбняка. Прогноз благоприятный. Коварство данной формы заболевания заключается в том, что иногда среди казалось бы наступившего благоприятного лечения заболевания и даже выздоровления может возникнуть приступ общих судорог.

Хроническая форма характеризуется длительным инкубационным периодом, очень медленным развитием заболевания и длительным течением. Общих тетанических судорог не наблюдается. Отчётливо проявляются локализованные контрактуры отдельных мышц или мышечных групп особенно при выздоровлении, которое тянется неделями и месяцами. Иногда контрактуры могут сохраниться годами.

 

Местный столбняк

– судорожный процесс ограничивается частью тела, ближайший к месту повреждения.