БИЛЕТ № 52. 1. Особенности методики хирургических операций при различных видах ущемленных грыж на разных стадиях процесса

1. Особенности методики хирургических операций при различных видах ущемленных грыж на разных стадиях процесса.

2. Дифференциальная диагностика острого холецистита.

3. Ситуационная задача.

У женщины, 72 лет, во время акта дефекации выпал геморроидальный узел, который стал резко увеличиваться, вызывая постоянные боли. Узел потемнел, произошло его изъязвление, начал кровоточить.

Поставьте диагноз. Опишите тактику.

Особенности проведения хирургического вмешательства. Экстрен­ная операция при ущемленной грыже имеет ряд принципиальных отличий от планового грыжесечения. Следует помнить, что первоочередной задачей хирурга при этом является возможно более быстрое обнажение и фиксация ущемленного органа во избежание ускользания его в брюшную полость при последующих манипуляциях в области грыжевых ворот и ликвидации ущемления. Разрез проводят непосредственно над грыжевым выпячивани­ем в соответствии с локализацией грыжи. Рассекают кожу, подкожную жи­ровую клетчатку и, не выделяя полностью грыжевой мешок, рассекают его дно. Обычно при этом изливается желтоватого или темно-бурого цвета гры­жевая вода. В связи с этим перед вскрытием грыжевого мешка необходимо изолировать рану марлевыми салфетками. Сразу же по вскрытии грыжевого мешка ассистент берет ущемленный орган (наиболее часто петлю тонкой кишки) и удерживает его в ране. После этого можно продолжить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, то есть грыжевые ворота (рис.6.3). Делают это в наиболее безопасном направлении по отношению к окружающим органам и тканям. Освободить ущемленный орган можно двояким способом: рассе­чение апоневроза начинают либо непосредственно со стороны грыжевых во­рот, либо идут в противоположном направлении от неизмененного апонев­роза к Рубцовыми тканям ущемляющего кольца. В обоих случаях, во избежа­ние повреждения подлежащего органа рассечение апоневроза необходимо производить, подведя под него желобоватый зонд. если в грыжевом мешке находятся две или более петли кишки, тонеобходимо извлечь и осмотреть промежуточную петлю, которая распо­лагается в брюшной полости. Освободив ущемленную кишку, оценивают её жизнеспособность по следующим признакам: 1) нормальный розовый цвет кишечной стенки; 2) наличие перистальтики; 3)определение пульсации сосудов брыжейки, вовлеченной в странгу­ляцию. Если все указанные признаки налицо, то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. В сомнительных случа­ях в брыжейку кишки вводят 100-150 мл 0, 25 % раствора новокаина и со­гревают ущемленный участок в течение 10-15 мин салфетками, смоченны­ми теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если же после этого отсутствует хотя бы один из перечисленных выше признаков и остаются сомнения в жизнеспособности кишки, то это служит показанием к резек­ции её в пределах здоровых тканей, которую в большинстве случаев произ­водят через герниолапаротомный доступ.Кроме ущемленной петли подлежат удалению 30-40 см приводящего отдела кишки (выше странгуляции) и 15-20 см отводящего (ниже её). Чем длительнее ущемление, тем более обширной должна быть резекция. Это обусловлено тем, что при ущемлении кишки, являющемся по существу од­ним из видов странгуляционной непроходимости, приводящий отдел, ко­торый находится выше препятствия, страдает в гораздо большей степени, чем отводящий. В связи с этим наложение кишечного анастомоза вблизи странгуляционной борозды связано с опасностью его несостоятельности и развития перитонита.