Голова. 6 страница. Корни легких (radix pulmonis)

Корни легких (radix pulmonis). Топографические особенности взаимоотношения элементов, образующих корень легкого, удобно рассматривать в верхне-нижнем и передне-заднем направлении. Верхнюю часть корня, как правого, так и левого легкого занимают бронхи, легочные артерии и лимфатические узлы, нижнюю – легочные вены. Отличие в том, что в воротах правого легкого наиболее высоко залегает главный бронх, а артерия лежит ниже и несколько кпереди от него. В воротах левого легкого эти взаимоотношения обратные. Верхнее положение занимает легочная артерия, а левый главный бронх расположен ниже и кзади.

Рассматривая элементы корня легкого в передне-заднем направлении, можно отметить, что переднее положение занимают легочные вены, заднее – бронхи. Кровоснабжение легких осуществляется легочными и бронхиальными артериями. Первые в основном обеспечивают газообмен и питание легочных альвеол, вторые снабжают кровью бронхиальное дерево и строму легких.

Бронхиальные артерии (aa. bronhiales) в количестве от 2 до 6 отходят от нисходящей аорты и разветвляются по ходу бронхов до дыхательных бронхиол (bronhioli respiratorii). Бронхиальные и легочные артерии анастомозируют между собой.

Венозный отток от легких осуществляется легочными и бронхиальными венами, последние у корня легкого соединяются в один ствол, впадающий справа в непарную вену, слева – в одну из верхних межреберных вен.

Легкие иннервируются ветвями симпатического (из II-IV шейных и I-V грудных узлов), блуждающего и диафрагмального нерва. Из ветвей симпатического ствола и блуждающего нерва образуется переднее и заднее легочные сплетения, каждое из которых связано с сердечным и пищеводным сплетением. Как переднее, так и заднее сплетения составляют чувствительную рефлексогенную зону грудной полости. Ветви из обоих сплетений направляются в легочную ткань по сосудам и бронхам.

Лимфоотток от легких осуществляется через поверхностную и глубокую сеть, широко анастомозирующие между собой. Лимфа оттекает из поверхностных лимфатических сосудов, расположенных под висцеральной плеврой, в направлении глубокой лимфатической сети, которая прерывается в регионарных лимфатических узлах, локализующихся по ходу сегментарных бронхов и сосудов. Из этих узлов берут начало выносящие лимфатические сосуды, связанные с бронхиальными лимфатическими узлами (nodi lymphatici bronhiales), а затем переходящие через трахеобронхиальные (nodi lymphatici tracheobronhiales), у бифуркации трахеи и околотрахеальные (nodi lymphatici paratracheales). Лимфатические сосуды, собирающие лимфу от трахеобронхиальных и околотрахеальных узлов, впадают главным образом в правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter). Следовательно, в этот лимфатический коллектор оттекает лимфа от правого и большей части левого легкого.

Средостение (mediastinum). Представляет собой пространство, ограниченное спереди грудиной, хрящами ребер и позадигрудинной фасцией, сзади – грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией; с боков – правой и левой средостенной плеврой и прилежащими к ней листками внутригрудной фасции. Нижнюю границу средостения образует диафрагма. Вверху клетчатка средостения отделена от клетчаточных пространств шеи фасциальными пластинками.

Фронтальной плоскостью, проведенной через заднюю поверхность корня легкого, средостение условно делиться на переднее и заднее.

Переднее средостение (mediastinum anterior). К органам переднего средостения относятся: вилочковая железа, плечеголовные вены, верхняя полая вена, конечный отдел нижней полой вены, восходящая часть аорты, дуга аорты с отходящими от нее сосудами, легочной ствол с правой и левой легочными артериями, диафрагмальные нервы, передние медиастинальные лимфатические узлы, перикард, сердце, легочные вены, трахея и главные бронхи.

Вилочковая железа (gl. thymus). Достигает своего максимального развития в детском возрасте. После полового созревания рост железы замедляется, а к 25 годам начинается процесс инволюции, т.е. замещение ее соединительной и жировой тканями.

Вилочковая железа состоит из двух долей - правой и левой, соединенных между собой рыхлой соединительной тканью. Располагается она в верхнем межплевральном промежутке переднего средостения. У детей раннего возраста достигает перешейка щитовидной железы и занимает превисцеральное пространство шеи. У взрослых, как правило, шейный отдел железы отсутствует. Своей передней поверхностью железа прилегает к грудине. Позади вилочковой железы расположены верхняя полая и плечеголовные вены, дуга аорты и ее ветви, снизу – перикард. Кровоснабжается вилочковая железа за счет правой и левой внутренних грудных, нижних щитовидных артерий и плечеголовного ствола. Вены железы впадают во внутренние грудные, левые плечеголовные и нижние щитовидные вены. Лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы, расположенные позади грудины. Иннервируется ветвями блуждающего и симпатического нервов.

Правая и левая плечеголовные вены (vv. brachiocephalicae dextra et sinistra). Расположены в верхнем отделе переднего средостения, образуются путем слияния внутренней яремной и подключичной вены. Скелетотопически место образования плечеголовных вен соответствует задней поверхности грудино-ключичных сочленений. Левая плечеголовная вена длинее правой, идет слева направо, сверху вниз, впереди крупных сосудов, отходящих от дуги аорты и позади рукоятки грудины. Правая плечеголовная вена короче левой, проходит почти вертикально до уровня прикрепления хряща I ребра к грудине, где сливается с левой и образует верхнюю полую вену (v. cava superior).

У детей раннего возраста левая плечеголовная вена может быть расположена на 1, 5-2, 0 см выше яремной вырезки рукоятки грудины, в превисцеральном пространстве, что следует помнить при нижней трахеостомии. В угол, образуемый обеими плечеголовными венами, в части случаев впадает низшая щитовидная вена, идущая от перешейка щитовидной железы.

Верхняя полая вена представляет собой широкий и короткий ствол длиной 6-8 см. Она начинается на уровне I грудино-реберного сочленения, спускается вниз и на высоте II межреберного промежутка входит в полость перикарда. Перед тем как верхняя полая вена покрывается перикардом, она принимает в себя непарную вену. Позади III реберного хряща справа верхняя полая вена впадает в правое предсердие. Верхняя полая вена спереди покрыта вилочковой железой и средостенной плеврой. Сзади к ней прилежат трахея и корень правого легкого. Позади верхней полой вены, в клетчатке проходит правый блуждающий нерв, а вдоль правой ее стенки – правый диафрагмальный нерв. Слева к ней прилежит восходящая часть аорты.

Начало восходящей части аорты прикрыто спереди и слева легочным стволом, спереди и справа – ушком правого предсердия. Позади восходящей аорты располагается правая легочная артерия, а справа – верхняя полая вена. От начала восходящей аорты отходят левая и правая венечные артерии. Они берут начало сразу же выше полулунных клапанов, в так называемых синусах аорты (Вальсальвы).

Дуга аорты (arcus aortae). Является продолжением восходящей аорты. Имеет косое направление справа налево и спереди назад. На уровне IV грудного позвонка перекидывается над левым бронхом, достигает передней поверхности позвоночника и переходит в нисходящую часть аорты.

Начальный и конечный отрезки дуги аорты прикрыты реберно-медиастинальными плевральными синусами. Средний отрезок дуги спереди свободен от плевры, прикрыт вилочковой железой и рыхлой клетчаткой, в которой залегают лимфатические узлы. Сзади от дуги аорты лежат трахея, пищевод, грудной лимфатический проток, левый возвратный нерв. Под дугой аорты располагается правая легочная артерия. Спереди и слева ее пересекает левый блуждающий нерв. Здесь он отдает левый возвратный нерв, который огибает дугу снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва проходит левый диафрагмальный нерв.

От верхней поверхности дуги аорты отходят (справа налево): плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus), левая общая сонная артерия (a. carotis communis sinistra) и левая подключичная артерия (a. subclavia sinistra). В 5-10% случаев от дуги аорты отходит низшая артерия щитовидной железы (a. thyroidea ima), идущая вертикально вверх к перешейку щитовидной железы.

Легочной ствол (truncus pulmonalis). Берет начало из правого желудочка сердца на уровне прикрепления III левого реберного хряща к грудине. Ствол располагается слева от восходящей аорты и окружен вместе с последней висцеральным листком перикарда. Под дугой аорты на уровне II реберного хряща легочной ствол делится на правую и левую легочные артерии (a. pulmonalis dextra et sinistra). От места деления или от левой легочной артерии к нижним полуокружностям дуги аорты проходит артериальная связка (lig. arteriosum – облитерированный артериальный проток).

Диафрагмальные нервы (nn. phrenici dexter et sinister). Ветви шейного сплетения проникают в переднее средостение, располагаясь между подключичной веной и артерией, латеральнее блуждающих нервов. В верхней трети грудной полости правый диафрагмальный нерв располагается между верхней полой веной и правой медиастинальной плеврой, левый нерв пересекает спереди дугу аорты латеральнее блуждающего нерва.

В средней и нижней трети грудной полости оба диафрагмальных нерва проходят соответственно впереди правого и левого корней легкого, а затем в сопровождении перикардодиафрагмальной артерии направляются к диафрагме между медиастинальной плеврой и перикардом. Правый диафрагмальный нерв вступает в диафрагму кнаружи от нижней полой вены, а левый – у верхушки сердца.

Перикард (pericardium). Это замкнутый серозный мешок, состоящий из двух листков: париетального - собственно перикард и висцерального – эпикард. Место перехода париетального листка перикарда в висцеральный соответствует устьям крупных вен, впадающих в предсердие, и крупных артерий, отходящих от желудочков сердца. Желудочки полностью покрыты эпикардом, предсердия – частично. Задняя поверхность левого предсердия в области впадения в него легочных вен не покрыта эпикардом и находится вне полости перикарда. Часть задней поверхности правого предсердия, расположенная между устьями полых вен, также лишена серозного покрова.

Различают передний, нижний, боковые и задний участки пристеночного листка перикарда. Нижний участок спаян с сухожильным центром диафрагмы. С боков перикард прилежит к медиастинальным листкам плевры. Между пристеночным листком перикарда и средостенной плеврой с каждой стороны проходят диафрагмальные нервы с перикардо-диафрагмальными сосудами. Передний отдел перикарда примыкает к грудине и реберным хрящам. Сзади перикард прилежит к пищеводу и грудной аорте.

В местах перехода одного листка перикарда в другой расположены пазухи. Подобные пазухи образуются и одним париетальным листком. В месте перехода переднего листка перикарда на диафрагму находится довольно крупная передненижняя пазуха перикарда (sinus pericardi anterior inferior). При выпотных перикардитах и ранениях сердца в этой пазухе скапливаются экссудат и кровь. Здесь и производится пункция полости перикарда, т.к. верхушка сердца отстоит от него кверху на 1, 5-2 см.

Поперечная пазуха перикарда (sinus transversus pericardii) находится в области основания сердца между аортой и легочным стволом, покрытым общим листком висцерального перикарда спереди и задним листком перикарда сзади. Поперечная пазуха имеет два входа – правый и левый со стороны аорты и легочной артерии. Внизу пазухи находится стенка правого предсердия, вверху – место перехода перикарда в эпикард. Поперечная пазуха хорошо выявляется, если аорта и легочной ствол оттянуть кпереди, а верхнюю полую вену – кзади. При оперативных вмешательствах на сердце и крупных кровеносных сосудах введение хирургических инструментов или пальцев хирурга в эту пазуху позволяет временно выключить кровоток в восходящей части аорты или легочном стволе.

Косая пазуха перикарда (sinus obliquus pericardii) представляет собой наиболее глубокую часть сердечной сумки. Эта пазуха располагается позади левого предсердия. Снизу и справа ее ограничивает нижняя полая вена, слева и сверху – левые легочные вены. Для осмотра косой пазухи следует оттянуть верхушку сердца вперед и вверх. При ранениях и заболеваниях сердца в этой пазухе может скапливаться кровь и экссудат.

Кровоснабжение перикарда осуществляется за счет перикардо-диафрагмальных (ветви внутренних грудных артерий), межреберных, бронхиальных и пищеводных артерий. Помимо этих источников, в кровоснабжении задней стенки перикарда принимают участие перикардиальные ветви нисходящей части аорты.

Висцеральный листок перикарда кровоснабжается за счет венечных артерий сердца. Между сосудами, питающими париетальный и висцеральный перикард, имеется связь на уровне капиллярной сети, в области переходной складки, там, где перикард становится перикардом. Венозный отток происходит в непарную, верхние диафрагмальные вены и плечеголовной ствол.

Иннервация перикарда осуществляется диафрагмальными, блуждающими и симпатическими нервами.

Сердце (cor). Занимает нижний отдел переднего средостения. Большая часть сердца располагается в левой половине грудной полости, меньшая – в правой. Основание сердца направлено вправо и кзади, верхушка – влево и кпереди. Продольная ось сердца идет косо: сверху вниз, справа налево и сзади наперед.

Различают переднюю, или грудино-реберную, боковую, или легочную, и нижнюю, или диафрагмальную поверхности сердца. Передняя поверхность образована: справа – небольшим отделом правого предсердия, правым сердечным ушком и конечным отделом верхней полой вены, слева – правым желудочком и небольшой частью левого желудочка. Передняя поверхность сердца прилежит к грудине и реберным хрящам. Частично отделена от передней грудной стенки реберно-медиастинальными плевральными пазухами и краями легких. Боковая поверхность обращена к легкому. Нижняя поверхность сердца прилежит к основанию перикарда, интимно спаянному с сухожильным центром диафрагмы. Эту поверхность сердца составляют левый и правый желудочки и правое предсердие.

Правая граница сердца, образованная верхней полой веной и правым предсердией, идет дугообразно от верхнего края III реберного хряща до нижнего края V реберного хряща на расстоянии 2-2, 5 см от правой грудиной линии. Нижняя граница, представленная краем правого желудочка и небольшой частью левого, проходит от нижнего края V реберного хряща слегка косо влево и вниз, к V левому межреберью, между парастернальной и срединоключичной линиями.

Левая граница сердца, образованная дугой аорты, легочным стволом, левым сердечным ушком и левым желудочком, проводится от нижнего края реберного хряща I ребра у места прикрепления его к грудине слева до верхнего края II ребра на 2 см левее левого края грудины. На уровне III ребра левая граница проходит на 2-2, 5 см кнаружи от левого края грудины, а затем на расстоянии 1, 5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Сердце кровоснабжается двумя венечными артериями - правой и левой (aa. coronaria dextra et sinistra), отходящими от восходящей аорты над аортальными клапанами. Правая коронарная артерия расположена в правой венечной борозде, между правым предсердием и желудочком. Далее артерия переходит на заднюю поверхность сердца и, дойдя до задней межжелудочковой борозды, дает заднюю межжелудочковую ветвь (r. interventricularis posterior) и перегородочные межжелудочковые ветви (rr. interventriculares septales).

Правая венечная артерия кровоснабжает правое предсердие, правый желудочек и заднюю треть перегородки.

Левая венечная артерия сразу же по выходе из синуса делится на переднюю межжелудочковую (r. interventricularis anterior) и огибающую (r. circumflexus) ветви. Первая опускается по передней поверхности сердца до его верхушки, располагаясь в передней продольной борозде, вторая проходит в борозде между левым предсердием и желудочком на заднюю поверхность сердца, где анастомозирует с задней межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. Левая венечная артерия кровоснабжает левое предсердие, межжелудочковую перегородку и левый желудочек.

Наиболее крупным венозным стволом сердца является большая вена (v. cordis magna). Она начинается на передней поверхности верхушки сердца, поднимается вверх по передней продольной борозде вместе с передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии, переходит в левую огибающую борозду и впадает на задней поверхности сердца в венечный синус (sinus coronarius).

Венечный синус располагается в венечной борозде на задней поверхности сердца между левым предсердием и левым желудочком. Этот широкий короткий канал впадает в правое предсердие между заслонкой нижней полой вены и межпредсердной перегородкой.

Иннервация сердца осуществляется главным образом ветвями блуждающих нервов и симпатических стволов, образующих сердечно-легочные сплетения.

В сердце различают четыре внутриорганные лимфатические сети, расположенные под эндокардом, в миокарде, под эпикардом и внутри эпикарда. Лимфоотток происходит в сторону субэпикардиальных лимфатических сосудов, а оттуда – по выносящим сосудам в трахеобронхиальные лимфатические узлы или в верхние лимфоузлы средостения, расположенные на передней поверхности дуги аорты.

Легочные вены – правая и левая (vv. pulmonales dextrae et sinistrae). Они выходят из ворот легких, по две из каждого легкого, и направляются к левому предсердию, в которое впадают в области его заднебоковых отделов. Правые легочные вены располагаются книзу от правой легочной артерии и кзади от верхней полой вены, правого предсердия и восходящей части аорты, а левые – кпереди от нисходящей части аорты.

Трахея и бронхи. Грудная часть трахеи (pars thoracica trachealis) располагается на границе переднего и заднего средостения. Верхняя граница грудной части трахеи проецируется на уровне вырезки грудины спереди и второго грудного позвонка кзади. Нижняя граница соответствует углу грудины, а сзади – межпозвонковому хрящу IV-V грудных позвонков. На этом уровне трахея делится на правый и левый главные бронхи. Позади трахеи проходит пищевод. Спереди трахею пересекает дуга аорты с отходящими от нее сосудами. Справа от трахеи находятся правая средостенная плевра, правый блуждающий нерв и плечеголовной ствол, слева – конечный отрезок дуги аорты, левый возвратный нерв, левая общая сонная и подключичная артерии.

Сзади бифуркации трахеи и правого бронха проходит непарная вена, которая перегибается через бронх и впадает в верхнюю полую вену.

Правый главный бронх (bronhus principalis dexter) короче и шире левого, имеет более вертикальное направление. Поэтому инородные тела, попадая в трахею, чаще проникают в правый бронх. Этот факт также следует иметь ввиду при интубации трахеи с целью наркоза, т.к. при глубоком проведении трубка проходит в правый бронх, что ведет к выключению левого легкого из дыхания.

Левый главный бронх (bronhus principalis sinister) длинее правого и имеет косое направление. Спереди, сверху и сзади его огибает дуга аорты. Вдоль задней поверхности левого бронха в заднее средостение проходит левый блуждающий нерв. Передние и боковые поверхности трахеи, бифуркация трахеи и главные бронхи окружены рыхлой клетчаткой, в которой проходят сосуды и нервы, расположены паратрахеальные, трахеобронхиальные и бифуркационные лимфатические узлы.

Заднее средостение (mediastinum posterius). Оно содержит нисходящую аорту, пищевод с проходящими вдоль него блуждающими нервами, грудной лимфатический проток, непарную и полунепарную вены, грудной отдел симпатического ствола.

Нисходящая часть аорты (pars descendens aortae). Она является продолжением дуги аорты. Начинается на левой стороне IV грудного позвонка, проникает в забрюшинное пространство через аортальное отверстие (hiatus aorticus) диафрагмы на уровне XII грудного позвонка и переходит в брюшную часть аорты (pars abdominalis aortae).

Нисходящая аорта располагается сначала вдоль левой боковой поверхности позвоночника до VIII-IX позвонков, затем отклоняется к средней линии тела и переходит на переднюю поверхность тел нижних грудных позвонков.

Вверху спереди аорта прикрыта корнем левого легкого, а в нижней части – задней стенкой перикарда. На уровне VIII-IX грудных позвонков впереди аорты лежит пищевод, косо пересекающий ее справа налево. У аортального отверстия диафрагмы, соответственно XI-XII грудным позвонкам, аорта расположена правее пищевода. Слева от аорты располагается медиастинальная плевра. Справа она тесно прилежит к пищеводу, грудному лимфатическому протоку и непарной вене. От нисходящей аорты отходят 10 пар межреберных артерий и бронхиальные артерии, а также ветви к пищеводу, перикарду, медиастинальной плевре и диафрагме.

Пищевод (esophagus). Представляет узкую трубку длиной 25 см, которая начинается на уровне VI шейного позвонка и заканчивается на уровне XI грудного. В пищеводе различают три части: шейную (pars cervicalis), грудную (pars thoracica) и брюшную (pars abdominalis). Стенка пищевода состоит из слизистой, подслизистой и мышечной оболочек, а также слоя соединительной ткани. Просвет пищевода имеет три сужения: верхнее (перстне-пищеводное) – в начальном отделе, среднее – в зоне бифуркации трахеи, нижнее (диафрагмальное) – у места прохождения через диафрагму. Между суженными участками имеется два расширения: верхнее (на уровне III грудного позвонка) и нижнее (на уровне VII грудного позвонка). Пищевод почти на всем протяжении прилежит к телам грудных позвонков. До уровня IV грудного позвонка он образует изгиб влево. Ниже пищевод располагается по средней линии, а затем уклоняется вправо от нее. По мере приближения к диафрагме он снова начинает уклоняться влево и вперед. В верхней трети груди пищевод лежит позади трахеи и дуги аорты. На уровне VIII-IX позвонков пищевод располагается впереди нисходящей части аорты. В нижней трети грудной полости он прилежит к задней поверхности левого предсердия и задней стенке перикарда, в промежутке между ними проходит левый блуждающий нерв.

Вверху слева пищевод соприкасается с началом левой общей сонной и левой подключичной артериями, дугой аорты и грудным лимфатическим протоком. Ниже дуги аорты он своей левой стороной прилежит к нисходящей части аорты, а еще ниже – к медиастинальной плевре. Справа вверху пищевод лежит рядом с правым возвратным нервом и началом правой общей сонной артерии. Ниже IV грудного позвонка он подходит к правой медиастинальной плевре. В нижней трети грудной полости справа и сзади от пищевода снизу вверх проходит непарная вена и тут же между ней и аортой располагается грудной лимфатический проток.

Кровоснабжается пищевод за счет пищеводных ветвей (из нисходящей части аорты), а также ветвями бронхиальных и задних межреберных артерий. Нижняя часть грудного отдела пищевода кровоснабжается ветвями левой желудочной артерии. Вены в стенках пищевода образуют густую сеть, из которой кровь оттекает в непарную и полунепарную вену. В нижней трети венозная сеть пищевода через вены желудка связана с системой воротной вены. При нарушении кровотока в системе воротной вены эта сеть вместе с другими портокавальными анастомозами участвует в коллатеральном оттоке. При этом вены пищевода варикозно расширяются и могут быть причиной кровотечения. Иннервация пищевода осуществляется ветвями обоих блуждающих нервов и симпатических стволов, образующих на стенке пищевода густое сплетение. Лимфоотток от грудного отдела пищевода происходит в околотрахеальные узлы, от средней трети органа – в заднее средостение, от нижних отделов – в желудочные (правые и левые) лимфатические узлы.

Блуждающие нервы (nn. vagi dexter et sinister). Правый блуждающий нерв проникает в грудную полость по передней поверхности правой подключичной артерии. На этом уровне отдает правый возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens dexter), который огибает подключичную артерию снизу и сзади и направляется к нижней части гортани по боковой поверхности пищевода. Далее правый блуждающий нерв спускается позади верхней полой вены и корня правого легкого и на уровне V грудного позвонка подходит к задней стенке пищевода, где разветвляется. Затем он проходит через пищеводное отверстие диафрагмы в брюшную полость и образует сплетение на стенке желудка.

Левый блуждающий нерв проникает в переднее средостение между левой подключичной и левой общей сонной артериями позади левой плечеголовной веной. Ниже он располагается на передней поверхности дуги аорты. В этом месте от него отходит левый возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens sinister), который, огибая снизу дугу аорты, поднимается вверх в борозде между пищеводом и трахеей. Ниже дуги аорты левый блуждающий нерв переходит в заднее средостение. Здесь он располагается между дугой аорты и левой ветвью легочной артерии позади главного бронха и достигает передней поверхности пищевода на уровне VIII грудного позвонка. Вместе с пищеводом он опускается в брюшную полость.

Грудной лимфатический проток (ductus thoracicus) образуется на уровне I-II поясничных позвонков в забрюшинном пространстве при слиянии трех лимфатических стволов. Два из них – правый и левый называются поясничными (trunci lumbales sinister et dexter). Они приносят лимфу от нижних конечностей, стенок и органов таза. Третий непарный ствол – кишечный (truncus intestenalis) собирает лимфу от органов брюшной полости. При слиянии протоков образуется расширение – цистерна грудного протока (cisterna chyli), находящаяся между аортой и правой медиальной ножкой диафрагмы. В заднее средостение грудной проток проходит через аортальное отверстие диафрагмы и располагается справа и сзади от аорты. В нижнем отделе грудной полости он ложится на переднюю поверхность грудных позвонков, справа от срединной линии и позади от пищевода, между грудной аортой слева и непарной веной справа. Кзади от грудного протока проходят межреберные артерии. На уровне III-IV грудных позвонков грудной лимфатический проток отклоняется влево от срединной линии, пересекает сзади дугу аорты и пищевод, а затем вдоль левой медиастинальной плевры достигает поперечного отростка VII шейного позвонка. На этом уровне он описывает дугу сзади наперед, пересекает левую подключичную артерию и впадает в левый венозный угол или левую подключичную вену. От правой половины тела, расположенной выше диафрагмы, лимфа оттекает в правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter). Он имеет длину 10-12 см и образуется от слияния трех стволов: правого яремного (truncus jugularis dexter), получающего лимфу от правой области головы и шеи; правого подключичного (truncus subclavius dexter), несущего лимфу из правой верхней конечности, и правого бронхо-средостенного (truncus bronchomediastinalis dexter), собирающего лимфу из органов правой половины грудной полости и грудной стенки. Правый лимфатический проток впадает в правую подключичную вену или в правый венозный угол, в устье которого имеется полулунный двустворчатый клапан.

Непарная и полунепарная вены (vv. azygos et hemiazygos) образуется в забрюшинном пространстве из восходящих поясничных вен. Они проникают в заднее средостение через щель между медиальной и промежуточной ножками диафрагмы. Непарная вена проходит вдоль правой боковой поверхности позвоночника спереди от межреберных артерий, правее и кзади от грудного лимфатического протока. Спереди от вены расположен пищевод, а на уровне IV-V грудных позвонков непарная вена перегибается через правый бронх и вливается в верхнюю полую вену. В непарную вену впадают 9 правых межреберных вен, вены пищевода, бронхиальные и медиастинальные вены. Вблизи впадения в верхнюю полую вену непарной в последнюю вливается правая верхняя межреберная вена (v. intercostalis superior dextra), образующаяся из слияния трех верхних межреберных вен. Полунепарная вена проходит по левой стороне тел позвонков, между нисходящей аортой и левым симпатическим стволом и на уровне VII-VIII грудных позвонков поворачивает вправо и впадает в непарную вену. В полунепарную вену вливаются нижние межреберные вены. Иногда встречается верхняя полунепарная вена, образующаяся из слияния верхних левых межреберных вен, она сливается с нижней перед ее впадением в непарную.

Непарная и полунепарная вены, связывая систему верхней и нижней полых вен, являются основным кавакавальным анастомозом при нарушении проходимости нижней или верхней полых вен.

Грудной отдел симпатического ствола (truncus sympaticus) образован 11-12 узлами, соединенными межганглионарными ветвями, и расположенн более латерально среди элементов заднего средостения.

Симпатический ствол проходит по передней поверхности головок ребер, впереди межреберных сосудов, в расщеплении предпозвоночной фасции, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. От V-IX узлов симпатического ствола отходят нервные волокна, за счет которых образуется большой внутренностный нерв (n. splanchnicus major). Малый внутренний нерв (n. splanchnicus minor) образуется от 10-11 ганглиев. Большой и малый внутренностный нервы проходят в брюшную полость между срединными и промежуточными ножками диафрагмы в сопровождении непарной (справа) и полунепарной (слева) вен и входят в состав чревного сплетения (plexus coeliacus). Ветви симпатического ствола вместе с блуждающими нервами участвуют в образовании нервных сплетений грудной полости и отдают соединительные ветви к межреберным нервам. Продолжаясь вниз, симпатический ствол проходит в забрюшинной пространство между латеральной и промежуточной ножками диафрагмы.

 

ЖИВОТ.

Живот состоит из стенок (parietes abdominis) и полости живота (cavitas abdominis). Полость живота делится на брюшинную полость (cavitas peritonei), ограниченную листками париетальной брюшины, и забрюшинное пространство (spatium retroperitonealis), расположенное между париетальной брюшиной и пристеночной фасцией (fascia endoabdominalis).