Асептика

В течение 80-х годов появились зачатки асептики. Асептика не являлась чем-то принципиально новым. Уже Листер указывал, что высокая температура и кипячение уничтожают микробов, но практически применимым в хирургии он считал только химические вещества. Еще в 1876 г., русский хирург С. П. Коломнин на съезде врачей в Лондоне утверждал, что дело «не в одной карболовой кислоте, а в целой массе мелочей», в чистоте всей обстановки в операционной и перевязочной. Асептика включала некоторые приемы, выработанные антисептикой (строгая чистота операционной, обработка дезинфицирующими растворами операционного поля и рук хирурга). Кроме того, была введена стерилизация инструментов, перевязочного материала и одежды персонала операционной. В создании асептики мы видим яркий пример того, как в целях медицинской практической деятельности были плодотворно использованы достижения других наук. В 1881 г. Кох предложил стерилизатор текущим паром для обеспложивания лабораторной посуды и питательных сред; затем этот стерилизатор усовершенствовали. В 1884 г. русский врач Л. О. Гейденрейх впервые в мире доказал, что более совершенна стерилизация паром при повышенном давлении и предложил использовать для стерилизации автоклав. После экспериментальных работ микробиологов физические методы дезинфекции использовали гигиенисты и инфекционисты, и уже в середине 80-х годов наиболее рациональными способами дезинфекции были признаны кипячение и дезинфекция водяными парами. Путем вытеснения химических методов дезинфекции перевязочного материала и инструментов физическими шли хирурги к асептике. Переход от антисептики к асептике был плавным, ибо единая идея — уничтожение микробов — объединяла оба метода. Методы стерилизации прямо из микробиологической лаборатории были перенесены в хирургическую клинику. Петербургский хирург А. А. Троянов в 1885 г. в течение нескольких месяцев пользовался в Обуховской больнице аппаратом Коха для стерилизации перевязочного материала, и только позднее там был поставлен более приспособленный для хирургических нужд стерилизационный аппарат. В России конца 80-х годов асептический метод стали при.менять в ряде клиник: Н. В. Склифосовский в Москве и М. С. Субботин в Казани.

Асептика, таким образом, явилась результатом трудов хирургов различных стран: Листера (Англия), Микулича (Прага, 1880), Трирье (Франция, 1882), Кальтенбаха (Германия, 1885), Н. В. Склифосовского, А. А. Троянова и др. (Россия). В 1886 г. французский хирург Редар предложил применять автоклав. В том же 1886 г. стерилизация посредством автоклава была применена последователем Пирогова Эрнстом Бергманом (1836—1907), ранее состоявшим профессором хирургии в Юрьевском университете и перешедшим на кафедру хирургии в Берлине вследствие неутверждения его в качестве профессора Петербургской медико-хирургической академии.

Бергман писал: «Не перевязочный материал и не способ наложения повязки составляют главную силу антисептики, а чистота или обеззараживание раны до сшивания ее краев обеспечивает успех безгнилостного течения операционной раны»... Так как в определенных микроорганизмах мы видим возбудителей всякого рода заболеваний ран, то при лечении последних мы стремимся устранить соприкосновение этих микроорганизмов с обнаженной или раневою тканью».

В 1890 г. М. Я. Преображенский первым указал на до сих пор недооцениваемые или вообще забываемые свойства гигроскопичности, капиллярности, теплопроводности и т. д. перевязочных веществ. М. Я. Преображенский изучил физические свойства различных перевязочных материалов с помощью созданной им точной методики и указал на важное лечебное значение этих свойств. Э. Бергман, Н. В. Склифосовский, М. Я. Преображенский и др. подробно разработали систему асептики,, состоящую в уничтожении микробов паром, стерилизации инструментов и перевязочного материала и тщательном мытье рук хирурга.

Развитие анатомического и физиологического направления в хирургии, введение обезболивания, антисептики и асептики способствовали широкой и углубленной разработке и расцвету хирургии во второй половине XIX века и в начале XX века. Знакомство хирургов с анатомией позволило разработать технику операционных подходов к глубоко лежащим органам и тканям. Обезболивание дало возможность более медленного и спокойного оперирования. В результате введения асептики хирурги стали оперировать не только на конечностях и поверхности человеческого тела, но и проникли в его полости. Нож хирурга коснулся желудка, пищевода, печени, матки и других органов. Этими успехами хирургия обязана врачам разных стран.

В начале 90-х годов был введен так называемый сухой способ оперирования, при котором хирурги избегали промывания раны как антисептическими растворами, так и стерильным физиологическим раствором. Предложение Эсмарха, инструменты Кохера и Пеана позволили хирургам оперировать с малой потерей крови и в «сухой» ране. Н. В. Склифосовский требовал: «Режь только то, что хорошо видишь».

Местное обезболивание в хирургии основное развитие получило со времени применения кокаина. Родоначальником местного обезболивания кокаином явился петербургский фармаколог В. К. Аиреп, который в 1880 г. изучил физиологическое действие кокаина на чувствительные нервы и указал на возможность обезболивания кокаином у человека. Он же первый стал делать больным подкожные впрыскивания кокаина. С 1884 г. обезболивание кокаином стало применяться в хирургии. Русским хирургам принадлежала ведущая роль в области практического применения местного обезболивания, в разработке его методов и принципов и в наблюдении над физиологическим и токсическим действием кокаина на человека. Родоначальником областного (регионарного) обезболивания явился Л. И. Лукашевич, который в 1886 г. впервые описал нарушение проводимости нервов у человека после введения кокаина под кожу. Он же первый (задолго до Оберста) применил при операции проводниковое обезболивание пальцев. В 1887 г. А. В. Орлов указал на преимущество слабых растворов кокаина. Местное обезболивание получило широкое распространение в практике земских врачей.

В России хирургия стала развиваться не только в университетских клиниках и городских больницах столичных городов, но и в лечебных учреждениях провинции: в губернских, уездных и даже участковых земских больницах. В небольших земских больницах (даже вне уездных городов) формировались крупные хирурги, производившие сложные операции.

Начало XX века характеризовалось применением спинномозговой анестезии и внутривенного наркоза.

В конце XIX века в развитии хирургии крупную роль сыграли Бильрот и Кохер. Теодор Бильрот (1829—I894) — крупный представитель западно- Теодор Бильрот (1829—1894). европейской хирургии XIX века. Будучи профессором сначала в Цюрихе, затем длительное время в Вене. Бильрот имел многочисленных учеников. Он высоко ценил роль Н. И. Пирогова в развитии хирургии и признавал его своим учителем. Подобно Н. И. Пирогову, Бильрот соединил в себе знатока общей патологии и патологической анатомии, с одной стороны, и даровитого и глубокого клинициста — с другой. «Это не был специалист оператор, а настоящий хирург с широким общемедицинским развитием» (Манассеин). Бильрот разработал и первый произвел ряд операций: удаление зоба, гортани, простаты, резекцию пищевода, желудка, операции на языке, печени, влагалищное удаление матки.

Конец XIX века характеризуется широким развитием полостной хирургии. С 80-х годов XIX века производились большие операции в брюшной полости: пилоротомия (Пеан), гастростомия (Нуссбаум, Н. В. Склнфосовский), иссечение привратника (Бильрот), гастроэнтеро-стомия (Бильрот, Матвеев), иссечение слепой кишки (Бильрот), частичное иссечение тонкой и толстой кишок и т. п. Хирурги начали оперировать на печени и почках. В 1882 и 1884 гг. были произведены первые операции холецистотомии. Участились случаи нефрэктомии. Были разработаны операции парацентеза околосердечной сумки, резекции ребер при эмпиеме плевры, удаление частей легкого. Проводились первые операции на периферических нервах (вытяжение нерва, нервный шов), головном мозге (удаление опухолей). Введены были новые перевязочные средства: кисея, марля, вата, марлевый бинт.

Большой след в различных областях современной хирургии оставил ученик Бильрота швейцарский хирург Теодор Кохер (1841—1917). Он долго изучал эндемический зоб в Швейцарии, разработал операции зоба, исследовал общепатологическую сторону проблемы (кретинизм, кахексия при зобе) и способствовал введению в практику применения йода при эндемическом зобе. Им же разработаны новые методики и инструменты. Идеи и методы Кохера продолжали развивать его многочисленные ученики (Ру, де Кервен, Ролье и др.).

Работавшие во второй половине XIX и в начале XX века Н. В. Склифосовский, А. А. Бобров, П. И. Дьяконов, Н. А. Вельяминов и др., как» теоретическом, так и в практическом отношении являлись передовыми хирургами своего времени и способствовали дальнейшему развитию хирургии. Они создали оперативные методики, изучали проблемы общей хирургии, применяли в широком масштабе операции. Крупнейший русский хирург, прогрессивный ученый и общественный деятель Н. В. Склифосовский (1836—1904) сыграл большую роль в деле внедрения в хирургию антисептики и асептики и в развитии полостной хирургии (овариотомия, операции на желудке, печени, желчном пузыре, мочевом пузыре) и в области военно-полевой хирургии. А. А. Бобров изобрел особый метод оперирования грыж, организовал в А лупке санаторий для> лечения детей с туберкулезом костей и суставов, изобрел аппарат для вливания солевого раствора. П.И. Дьяконов разрабатывал вопросы антисептики и асептики, обезболивания, пластической хирургии, лечения желчнокаменной болезни. Наряду с обширной научной и педагогической деятельностью Н. В. Склифосовский, П. И. Дьяконов, А. А. Бобров. В. И. Разумовский, Н. А. Вельяминов и другие передовые отечественные хирурги были крупными общественными деятелями и воспитателями нескольких поколений земских врачей, поднявшими уровень медицинской деятельности не только в университетских клиниках, но и во многих-больницах. Отечественные хирурги уделяли внимание вопросам организации лечебной работы, обстановки и режима в хирургических отделениях больниц. Н. В. Склифосовский, А. А. Бобров, П. И. Дьяконов, Н. А. Вельяминов и другие передовые деятели отечественной хирургии явились организаторами и руководителями специальных хирургических.

Хирургия резко расширила возможности воздействия на болезненный процесс, выйдя за пределы прежних границ своей специальности, и завоевала видное место в клинике внутренних болезней. В конце XIX века в ряде клинических специальностей (гинекология, урология, офтальмология) хирургический метод занял видное место наряду с терапевтическими приемами. С расширением сферы хирургического вмешательства менялся и характер его: параллельно с методами удаления или выключения больного органа развивалась восстановительная хирургия (пластические операции, протезирование).

В хирургии конца XIX и начала XX века усложнение и обогащение оперативных методов, применение сложных инструментов и приборов повысили эффективность хирургического вмешательства, но это же в связи с влиянием учения Вирхова явилось причиной сужения клинического и теоретического кругозора многих представителей западноевропейской и американской хирургии.