Клиническая анатомия наружного уха 7 страница

инфильтрационной анестезии введением подкожно 1 % раство­ра лидокаина в заднюю стенку слухового прохода на границе перехода перепончато-хрящевого отдела в костный.

Больной находится в полусидячем или лежачем положении, голова его укладывается на подушку и фиксируется руками помощника. Разрез выполняют обычно в задненижнем ква­дранте барабанной перепонки (чаще это место наибольшего выбухания), и делают его снизу вверх через всю ее толщину. Глубина вкола парацентезной иглы 1—1, 5 мм, при более глу­боком введении можно поранить лабиринтную стенку. Разрез не должен доходить до барабанного кольца, чтобы в последу­ющем не сформировалась стойкая перфорация. Обычно искус­ственно образованная при парацентезе перфорация через не­сколько дней закрывается самостоятельно, при этом срастают­ся все три слоя барабанной перепонки; после прободения гноем она закрывается реже, поскольку нет слипания краев отверстия и оно зияет.

После парацентеза в наружный слуховой проход вкладыва­ют стерильную марлевую турунду или ватку. Основное внима­ние уделяют обеспечению свободного оттока гноя, в связи с чем следует часто менять турунды, очищая при этом слуховой проход от гноя. При сгущении гноя он может быть удален вливанием 3 % раствора перекиси водорода, которая при со­единении с гноем образует пену. Из глубины слухового прохода пену с гноем удаляют при помощи зонда с накрученной на него ватой.

При наличии перфорации барабанной перепонки лекарст­венные препараты в среднее ухо можно вводить с помощью транстимпанального нагнетания. Указанную выше смесь анти­биотика и гидрокортизона (а в последующем и ферментов, препятствующих формированию рубцов в барабанной полос­ти — трипсин, химопсин, лидаза и т.д.) вливают в наружный слуховой проход в количестве 1 мл и нагнетают мягким вдав­ливанием козелка в наружное отверстие слухового прохода. При этом лекарственное вещество проходит через барабанную полость, слуховую трубу и может попасть в полость носа и рта. Катетеризация и транстимпанальное нагнетание лекарствен­ных веществ являются эффективными методами лечения.

Во II, перфоративной, стадии острого гнойного сред-не-го отита больной продолжает получать антибиотики, анти-гистаминные препараты, ему по-прежнему вливают сосудосу­живающие капли в нос с целью восстановления функции слу­ховой трубы. При обильном густом гнойном отделяемом на­значают муколитики (флуимуцил, АЦЦ, флуифорт, синупрет), эреспал — противовоспалительный препарат, уменьшающий гиперсекрецию и отек слизистой оболочки и стимулирующий функцию мерцательного эпителия слуховой трубы. Физиотера­певтические процедуры (УФО, УВЧ- или СВЧ-терапия, лазе-

ротерапия) и согревающие компрессы на ухо в домашних ус­ловиях также способствуют быстрейшему выздоровлению.

Местное лечение направлено на обеспечение благоприят­ных условий для оттока гнойного отделяемого из барабанной полости. Больной должен быть проинструктирован, как само­стоятельно 2—3 раза в день удалять гнойный секрет из глубины наружного слухового прохода. Кусочек стерильной ваты накру­чивают на зонд с нарезкой или на свободный конец спички. Взрослому оттягивают ушную раковину кзади и кверху (ребен­ку — кзади и книзу) и зонд или спичку с ватой осторожно вводят в глубь слухового прохода до барабанной перепонки. Манипуляцию повторяют до тех пор, пока вата останется су­хой. При густом гное предварительно в слуховой проход вли­вают теплый 3 % раствор перекиси водорода, после чего ухо следует тщательно просушить.

После удаления гнойного секрета в ухо вливают прописан­ный врачом лекарственный раствор, подогретый до 37 " С. Это может быть 0, 5—1 % раствор диоксидина, 20 % раствор суль-фацил-натрия, капли отофа, содержащие активное вещество рифампицин и др. Спиртовые капли во II стадии отита назна­чать не рекомендуется, так как спирт нередко вызывает раз­дражение слизистой оболочки барабанной полости и выражен­ный болевой синдром.

Гноетечение обычно прекращается через несколько дней, и это знаменует переход заболевания в III, завершающую, ре-паративную стадию. Перфорационное отверстие барабан­ной перепонки чаще всего закрывается нежным, малозамет­ным рубцом. В барабанной полости могут развиться спайки, которые, как правило, не ограничивают движения слуховых косточек и барабанной перепонки. В этот период важно до­биться по возможности полного восстановления слуха. Анти­биотикотерапия отменяется, прекращают туалет уха, тепловые процедуры также завершаются. Основное внимание после ис­чезновения перфорации обращают на восстановление венти­ляционной функции слуховой трубы и повышение резистент-ности организма. Проводят продувание слуховой трубы по Политцеру или через катетер, при этом возможно введение в барабанную полость ферментных препаратов, препятствующих формированию спаек. С этой же целью выполняют пневмо-массаж барабанной перепонки с помощью пневматической воронки Зигле, эндауральный ионофорез лидазы. Рекоменду­ется продолжить витаминотерапию, назначают биостимулято­ры — апилак, актовегин. Чтобы убедиться в восстановлении слуховой функции, проводят контрольную аудиометрию. При благоприятном течении наступает выздоровление с ликвида­цией воспалительного процесса и полным восстановлением слуха. Дефект барабанной перепонки закрывается, не оставляя почти никаких следов, иногда при образовании рубца в нем

 

откладываются известковые соли — петрификаты, имеющие вид белых пятен.

Прогноз. Наряду с отмеченным благоприятным течением острого гнойного среднего отита, оканчивающимся выздоров­лением и восстановлением слуха, возможны и другие исходы.

▲ Переход заболевания в хроническую форму (хронический
гнойный средний отит) с образованием стойкой перфо­
рации барабанной перепонки, с рецидивирующим гное­
течением и прогрессирующим снижением слуха.

А Развитие одного из осложнений острого гнойного сред­него отита: мастоидита (антрита у детей), петрозита, ла-биринтита, пареза мышц, иннервируемых лицевым нер­вом, одного из внутричерепных осложнений (менингит, абсцесс мозга или мозжечка, тромбоз сигмовидного си­нуса, сепсис и др.).

▲ Формирование спаек и сращений в барабанной полости.
Если они образуются между слуховыми косточками, то
вызывают их тугоподвижность и прогрессирующую туго­
ухость — развивается адгезивный средний отит.

5.4.4. Острый средний отит у детей

Воспаление среднего уха является одним из распространен­ных заболеваний в детском возрасте. У новорожденных гной­ный средний отит вызывают грамотрицательные палочки се­мейства Enterobacteriaceae (E. coli, К, pneumoniae и др.), а также S. aureus. У детей старше 1 мес, как и у взрослых, основными возбудителями среднего отита являются S. pneumoniae и Н. influencae.

Развитие острого среднего отита и своеобразие симптома­тики связано с рядом анатомо-физиологических особенностей уха у детей.

▲ В детском возрасте относительно короткая и широкая слуховая труба, через которую в барабанную полость могут проникать не только инфекция из носа и носо­глотки, но и пищевые массы при срыгивании.

А У новорожденных воспаление в среднем ухе нередко развивается из-за попадания в барабанную полость через слуховую трубу околоплодной жидкости во время родов.

а Имеет значение также тот факт, что в барабанной полос­ти ребенка первого года жизни сохраняются остатки эмб­риональной миксоидной ткани, являющейся питательной средой для развития инфекции.

Миксоидная ткань при нормальном развитии ребенка срав­нительно быстро трансформируется в слизистую оболочку. Од­нако у недоношенных и ослабленных различными заболева-

ниями детей трансформация миксоидной ткани в полостях среднего уха задерживается на многие месяцы и годы.

А В возникновении отита важную роль играет развитие стаза в задних отделах полости носа, чему способствует преимущественно горизонтальное положение грудных детей.

а У детей первых лет жизни причиной рецидивирующего отита нередко являются аденоиды, обтурирующие гло­точное отверстие слуховой трубы и являющиеся источ­ником инфицирования, так как в них нередко вегетируют вирусы. Воспаление глоточной миндалины (аденоидит) часто переходит на слуховую трубу и далее на другие отделы среднего уха. Этому способствует функциональ­ная однотипность слизистой оболочки, выстилающей по­лость носа, носоглотку и среднее ухо.

Следует отметить также, что у ребенка первых лет жизни еще не сформировались факторы местной иммунной защиты слизистой оболочки слуховой трубы, определяемые, в частнос­ти, функцией расположенных здесь слизистых желез и муко-цилиарным транспортом. Общий иммунитет, определяющий защиту организма от различных возбудителей, также в первые годы жизни ребенка еще не развит.

Несомненную роль в возникновении среднего отита у детей раннего возраста играют недоношенность, патологическое те­чение беременности и родов, акушерская травма, искусственное вскармливание. Отит чаще бывает у детей пониженного питания, страдающих авитаминозом, рахитом, диатезом. В возникновении отита в детском возрасте большая роль принадлежит инфекци­онным заболеваниям — кори, скарлатине, гриппу.

Клиника. Проявления острого среднего отита у детей груд­ного возраста характеризуются слабой выраженностью местных симптомов. Практически отсутствуют у грудных детей и дан­ные анамнеза, являющиеся важным подспорьем при установ­лении диагноза. В то же время поведение ребенка, у которого болит ухо, значительно отличается от поведения взрослого: он часто вскрикивает, отказывается брать грудь из-за болезненно­го глотания, трется больным ухом о руку матери. В первые дни ребенок возбужден, плохо спит, иногда наблюдаются маятни-кообразные движения головой; в последующем он, напротив, угнетен, много спит, присоединяются нарушения функций же­лудочно-кишечного тракта, появляются понос, рвота, ребенок сильно худеет. Температура тела вначале субфебрильная, через 1—2 дня может подняться до высоких цифр (39, 5—40 °С). Важ­ным симптомом является болезненность при надавливании на козелок, обусловленная отсутствием костной части слухового прохода и передачей давления на воспаленную барабанную перепонку.

Сосудистые связи между средним ухом и полостью черепа а также незаращенная у детей первых лет жизни каменисто-чешуйчатая щель обусловливают появление симптомов раздра­жения мозговых оболочек, определяемых как менингизм: су­дороги, рвота, запрокидывание головы, иногда спутанность сознания. Такое состояние в отличие от менингита развивается не за счет воспаления мозговых оболочек, а вследствие их раздражения бактериальными токсинами. Менингизм обычно быстро проходит после перфорации барабанной перепонки и опорожнения полостей среднего уха от гноя.

Диагностика. Для своевременной диагностики острого сред­него отита у грудных детей большое значение имеет правиль­ная трактовка отоскопической картины. Щелевидная форма слухового прохода, скопление в нем чешуек эпидермиса, почти горизонтальное расположение барабанной перепонки — все это значительно затрудняет осмотр. Кроме того, у грудных детей барабанная перепонка более толстая, мутная и легко краснеет после очистки уха и при крике ребенка.

Однако разлитая гиперемия, инфильтрация барабанной пе­репонки при отсутствии различимых контуров являются при­знаками острого воспаления и при наличии других клиничес­ких проявлений острого гнойного процесса требует срочного парацентеза. Иногда барабанная перепонка мутная, тускло-серая или желтоватая, покрытая мацерированным эпидерми­сом, или истонченная с просвечивающим в передних сегментах в виде мутноватого пятнышка гноем. Может наблюдаться ин­фильтрированный и выпяченный участок в одном из квадран­тов. Подобная отоскопическая картина также патогномонична для острого среднего отита.

Острый средний отит у детей проходит те же стадии, что и у взрослых. Особенностью является то, что у детей чаще, чем у взрослых, излечение может наступить без перфорации бара­банной перепонки благодаря большей ее резистентное™, вы­сокой всасывательной способности слизистой оболочки бара­банной полости и более легкого оттока через широкую и ко­роткую слуховую трубу.

Лечение. Проводят его в зависимости от выраженности кли­нических проявлений и давности заболевания, наличия ослож­нений, общего состояния ребенка. В комплексе лечебных ме­роприятий важное место занимает антибактериальная терапия. В частности, возраст до 2 лет при остром гнойном среднем отите является абсолютным показанием для назначения анти­биотиков, особенно при выраженных клинических признаках заболевания и повышении температуры тела до 38 " С и выше. Предпочтение отдают р-лактамным антибиотикам (аугментин, цефуроксим) либо применяют современные макролиды (азит-ромицин, кларитромицин) в соответствующей возрасту дози­ровке.

У детей острый средний отит часто сочетается с воспали­тельным процессом в полости носа и носоглотке. Чтобы улуч­шить проходимость слуховой трубы и отток содержимого из барабанной полости, нужно уменьшить отечность слизистой оболочки носа и носоглотки. Для этого используют сосудосу­живающие препараты (0, 025—0, 05 % раствор нафтизина, сано-рина, називин и др.) в виде капель в нос, которые назначают 2—3 раза в день. У детей до 1 года используют изотонический раствор хлорида натрия с адреналином, который за 10 мин до кормления в виде капель вливают в нос. Предварительно ре­бенок должен освободить нос, а у грудных детей содержимое из носа отсасывают небольшим резиновым баллончиком. Ане-мизацию области глоточного отверстия слуховых труб лучше выполнять с помощью зондика с ваткой, смоченной в растворе анемизирующего лекарственного вещества. При подозрении на аденоидит используют растворы протаргола, колларгола. Если аденоиды закрывают глоточное отверстие слуховой трубы, то они должны быть удалены после стихания воспаления в ухе.

Детям в более ранние сроки, нежели взрослым, показан парацентез. Показания к парацентезу в каждом отдельном слу­чае устанавливают индивидуально. В сомнительных случаях, когда отоскопическая картина малоубедительна, а явления ток­сикоза нарастают, лучше выполнить парацентез. Так же как и у взрослых, разрез выполняют в задних квадрантах барабанной перепонки. Появление гноя в месте разреза — абсолютный признак отита, но иногда гной появляется через несколько часов после парацентеза. Эффект от парацентеза наступает очень быстро, однако иногда через день или два гноетечение прекращается и явления токсикоза возобновляются вследствие нарушения эвакуации гноя из среднего уха. В этом случае показан повторный парацентез. Если он не оказывает ожида­емого эффекта, следует заподозрить наличие антрита.

При наличии перфорации барабанной перепонки у детей чаще, чем у взрослых, в барабанной полости развиваются гра­нуляции, которые могут закрыть перфорационное отверстие и нарушить отток. Поэтому в ухо рекомендуется вливать сосудо­суживающие капли, например 0, 1 % раствор адреналина (по 3 капли 2 раза в день). После этого чистят ухо ватным фитильком и вливают 30 % раствор сульфацил-натрия — по 5 капель 3 раза в день.

Предупреждение заболеваний среднего уха должно прово­диться со дня рождения. Оно состоит из комплекса мероприя­тий общего и индивидуального характера, с учетом возраста, состояния питания, условий быта ребенка и т.д.

Мероприятия общего характера включают комплекс мер с Целью организации гигиенического режима и повышения со­противляемости организма ребенка. Предупреждение острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, за-

каливание, водные процедуры, правильный режим питания, богатая витаминами и соответствующая возрасту диета — всё эти меры являются основой профилактики отитов у ребенка. Заболевания уха реже бывают у грудных детей, находящихся на грудном вскармливании.

Особого внимания требует профилактика заболеваний носа и носоглотки, так как они нередко приводят к возникновению воспалительных изменений в среднем ухе у детей. Если у ребенка развилось острое респираторное заболевание, одной из основных задач является восстановление носового дыхания с использованием сосудосуживающих препаратов. Учитывая, что в грудном возрасте задержка секрета чаще бывает в задних отделах носа, ребенку при кормлении следует придавать более вертикальное положение, чтобы предотвратить затекание слизи в глоточное отверстие слуховой трубы.

Острое воспаление среднего уха у ребенка нередко проте­кает латентно (со стертыми отоскопическими признаками, без выраженной температурной реакции), на фоне общего заболе­вания, в этом случае при планировании лечения необходим тесный контакт отоларинголога и педиатра.

5.4.5. Острый средний отит при инфекционных заболеваниях

Острое воспаление среднего уха на фоне инфекционных забо­леваний характеризуется более тяжелым течением. Оно может быть этиологически связано с возбудителем данной инфекции; кроме того, под влиянием инфекционного заболевания снижа­ется резистентность организма. Проникновение возбудителя осуществляется обычно через слуховую трубу, и этому способ­ствуют острые и хронические заболевания носа и носоглотки. Возможен также гематогенный путь инфицирования. При ин­фекционных заболеваниях нередко отмечаются одновременное поражение обоих ушей, быстрое развитие процесса часто не­кротического характера, с вовлечением всех элементов средне­го, а иногда и внутреннего уха.

Воспаление среднего уха может возникнуть в ранний период развития инфекции, и тогда процесс имеет все характерные особенности основного заболевания; может быть также вто­ричный средний отит, развившийся в позднем периоде инфек­ционной болезни.

♦ Гриппозный отит

Для этой формы острого среднего отита характерна гемор­рагическая форма воспаления с появлением экстравазатов (кро­воизлияний) под эпидермисом кожи наружного слухового прохода

 

Рис. 5.36. Острый гриппозный (буллезный) отит.

в костном отделе и на барабан­ной перепонке в виде геморраги­ческих или серозных пузырьков.

Такие экстравазаты назы­вают геморрагическими пузы­рями, или буллами (отсюда — буллезный отит). При отоско­пии на фоне разлитой гипере­мии барабанной перепонки и кожи слухового прохода вид­ны 2—3 характерных округлых геморрагических красно-багро­вых пузырька, при вскрытии которых появляется скудное сук­ровичное отделяемое (рис. 5.36). Обычно гриппозный средний отит наблюдается в период эпидемической вспышки гриппа, чаще в ее начале.

Воспалительный процесс при гриппозном отите локализу­ется преимущественно в надбарабанном углублении и проте­кает тяжело, иногда с поражением внутреннего уха и развитием внутричерепного осложнения — менингита. Лечебная тактика в этом случае включает осуществление надежного дренажа барабанной полости при парацентезе, а также назначение мас­сивных доз антибиотиков и детоксикацию. Одновременно про­водят местную терапию так же, как при остром среднем отите. Хирургическое вмешательство на сосцевидном отростке пока­зано лишь при обилии гноя и появлении признаков деструк­тивного процесса, что бывает в редких случаях. Если гнойного отделяемого нет, операция на височной кости, как правило, нецелесообразна, поскольку в сосцевидном отростке при этом обнаруживается обычно лишь выраженное кровенаполнение в костной ткани и слизистой оболочке. На течение менингита такая операция положительно не влияет.

При лечении больного с гриппозным отитом следует кон­тролировать состояние слуха. Наряду с кондуктивной тугоухос­тью в ряде случаев выявляется нейросенсорное поражение, требующее своевременного проведения соответствующей пато­генетической терапии.

♦ Отит при скарлатине и кори

Общим при этих инфекционных заболеваниях является возмож­ность развития костного и мягкотканного некротического пораже­ния среднего уха, что чаще наблюдается у маленьких детей.

Некротический отит при скарлатине и кори развивается обычно в начальной стадии заболевания, нередко при этом вы­являются некротические поражения в глотке и носу; при кори отит начинается в период высыпаний или предшествует ему.

Патоморфологически некротический отит проявляется раз­витием тромбозов в сосудах среднего уха, что вызывает некроз слизистой оболочки барабанной полости, слуховых косточек и костной ткани сосцевидного отростка. Проникновение инфек­ции через каменисто-чешуйчатую щель или по пути, создан­ному некротическим процессом, в полость черепа приводит к развитию тяжелых внутричерепных осложнений (гнойный ме­нингит, тромбоз сигмовидного синуса, абсцесс большого мозга и мозжечка). Возможно также поражение лицевого нерва.

Клиника. Для коревого и скарлатинозного среднего отита характерно клинически невыраженное начало, которое маски­руется основным заболеванием. Процесс в ухе развивается незаметно, болевой синдром часто отсутствует, что можно объ­яснить быстрым некротическим разрушением барабанной пе­репонки. Первым признаком заболевания нередко является появление обильных гнойных выделений из уха с резким гни­лостным запахом из-за вовлечения в процесс кости. При ото­скопии определяется обширная перфорация барабанной пере­понки вплоть до полного ее разрушения; нередко перфорация формируется в течение одного дня. Процесс чаще всего пере­ходит в хроническую стадию.

При распространении процесса на внутреннее ухо развива­ется серозный или гнойный лабиринтит, иногда с полным выключением слуховой и вестибулярной функций. При дву­стороннем поражении лабиринта у детей раннего возраста раз­вивается глухонемота.

Лечение. Направлено против основного заболевания и мест­ных его проявлений. При кори и скарлатине своевременное и адекватное применение антибиотиков позволяет резко снизить вероятность развития некротического отита и присущих ему осложнений. У больного с острым инфекционным заболевани­ем необходимо организовать тщательный уход за полостью носа, рта и глотки, а при появлении первых признаков воспа­ления среднего уха — проводить лечение в соответствии с об­щими принципами.

Показанием к хирургическому вмешательству может явить­ся развитие некроза сосцевидного отростка, цель операции — удаление некротизированных тканей и дренирование полостей среднего уха.

5.4.6. Адгезивный средний отит

Адгезивный средний отит (otitis media adhaesiva) характери­зуется развитием слипчивого процесса в барабанной полости с образованием спаек, формированием тугоподвижности цепи слу­ховых косточек, нарушением проходимости слуховой трубы, не­уклонным ухудшением слуха.

Адгезивный средний отит чаще развивается при хроничес­ком катаральном или экссудативном среднем отите. Воспали­тельные заболевания среднего уха и процессы организации патологического содержимого приводят к развитию слипчиво­го процесса в барабанной полости.

Клиника. Ведущие симптомы — снижение слуха и шум в ухе. В анамнезе, как правило, имеется указание на перенесенное однократно или повторно воспаление среднего уха. Отоскопи­ческая картина адгезивного среднего отита характеризуется наличием рубцовых изменений, втяжением барабанной пере­понки. Избыточное развитие рубцовой ткани может привести к деформации барабанной перепонки. Отмечается нарушение тубарной функции той или иной степени выраженности, с некоторым улучшением после продувания слуховой трубы. Иногда рубцы при адгезивном среднем отите, как заслонка, закрывают глоточное отверстие слуховой трубы, полностью нарушая ее проходимость. Развивается анкилоз суставов между слуховыми косточками, становится тугоподвижным основание стремени в окне преддверия.

При сгущении и разрежении воздуха в наружном слуховом проходе с помощью пневматической воронки определяется ограничение подвижности барабанной перепонки или полная ее неподвижность, что подтверждается при тимпанометрии. При исследовании слуха выявляется кондуктивная тугоухость, однако в более отдаленные сроки может быть нарушено и звуковосприятие.

Диагностика. Основана на данных анамнеза, результатах отоскопии и функционального исследования слуховой трубы и звукового анализатора. При импедансометрии выявляются малая податливость барабанной перепонки, плоская вершина тимпанограммы или ее отсутствие.

Лечение. Как и при других формах среднего отита, лечение начинают с санации верхних дыхательных путей, у детей при необходимости проводят аденотомию. Хороший эффект дают повторные курсы продувания слуховой трубы по Политцеру или через катетер с одновременным массажем барабанной пе­репонки с помощью пневматической воронки. Рекомендуется транстубарное введение различных лекарственных препаратов: химотрипсина, гидрокортизона, лидазы, флуимуцила. Показа­но парентеральное введение биостимуляторов (алоэ, стекло­видное тело, ФиБС, актовегин), витаминов группы В, кокар-боксилазы, АТФ; назначают антигистаминные препараты. Из физиотерапевтических методов применяют микроволновую, УВЧ-терапию, электрофорез и эндауральный фонофорез лида­зы, йодида калия, грязелечение, ультразвуковой массаж труб­ных валиков. Обычно курсы комплексного лечения повторяют 2—3 раза в год.

При резко выраженном рубцовом процессе, не поддающем-

ся консервативным методам лечения, осуществляют тимпано-томию с рассечением спаек, мобилизацией косточек или вос­становлением цепи слуховых косточек. Однако нередко опера­ция оказывается малоэффективной, поскольку рубцовые сра­щения вновь образуются, а стойкое восстановление проходи­мости слуховой трубы трудно достижимо. При двустороннем спаечном процессе с выраженным нарушением слуха, а также лицам пожилого возраста показано слухопротезирование.

5.4.7. Мастоидит

Мастоидит (mastoiditis) — гнойное воспаление слизистой обо­лочки и костной ткани сосцевидного отростка височной кости.

Возбудителями мастоидита являются те же микроорганиз­мы, которые вызывают развитие острого гнойного среднего отита. Это наиболее частое осложнение острого среднего отита. Изменения в сосцевидном отростке при мастоидите различны в зависимости от стадии заболевания. В I, экссудативной, стадии в процесс вовлекаются слизистая оболочка и надкост­ница сосцевидных ячеек, они выполнены экссудатом, слизис­тая оболочка воспалена и резко утолщена. Вторая стадия ха­рактеризуется преобладанием пролиферативно-альтеративных изменений, распространяющихся и на костные структуры со­сцевидного отростка — это альтеративная, или деструк­тивная, стадия. При этом происходит разрушение кости остеокластами, образование грануляций; костные перемычки между ячейками некротизируются и ячейки сливаются, образуя одну общую полость, наполненную гноем — формируется эм­пиема сосцевидного отростка. Процесс разрушения кости мо­жет дойти до твердой мозговой оболочки средней или задней черепной ямки и вызвать различные внутричерепные ослож­нения. При разрушении одной из стенок сосцевидного отрост­ка гной может прорваться на его поверхность с формированием субпериостального абсцесса, в скуловой отросток или в чешую височной кости, в пирамиду височной кости, через верхушку отростка — в межфасциальные пространства шеи. Иногда фор­мируются сразу несколько путей оттока гноя.

Мастоидит чаще наблюдается у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка, его развитию способ­ствует ряд факторов: высокая вирулентность возбудителя ин­фекции, снижение резистентности организма (в частности, при диабете, нефрите, других хронических заболеваниях), затруд­нение оттока из сосцевидной пещеры и из барабанной полости. Одна из причин развития мастоидита — нерациональное лече­ние острого среднего отита.

Клиника. Мастоидит характеризуется общими и местными симптомами. Общие симптомы — ухудшение общего состоя-

ния, повышение температуры тела, изменение состава кро-_вИ __ существенно не отличаются от проявлений острого гнойного среднего отита. Анализ динамики этих признаков имеет диагностическое значение при подозрении на возмож­ное вовлечение в воспалительный процесс сосцевидного от­ростка. Обычно проходит 2—3 нед от начала острого среднего отита и на фоне временного улучшения клинической картины вновь ухудшается общее самочувствие, повышается температу­ра тела, возобновляются боль и гноетечение из уха. Иногда гноетечение отсутствует из-за нарушения оттока гноя из сред­него уха.

Подъем температуры тела может быть незначительным, од­нако даже субфебрильная температура обращает на себя вни­мание после нормализации, наступившей на фоне прободения барабанной перепонки при остром среднем отите. В перифе­рической крови отмечается умеренный лейкоцитоз, появляется сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, постепенное повыше­ние СОЭ; одновременно ухудшается общее состояние больно­го, понижается аппетит.