Клиническая анатомия наружного уха 4 страница

Трансформационным механизмом, преобразующим механичес­кую энергию в нервный импульс, является смещение инерцион­ных структур: в мешочках преддверия — мембраны статоко­ний, в полукружных протоках — эндолимфы и купола.

Под влиянием смещения этих инерционных структур про­исходит упругая деформация пространственно поляризованно­го волоскового аппарата рецепторных клеток ампулярного и отолитового отделов.

Как известно, в волокнах преддверной части преддверно-улиткового нерва в состоянии покоя регистрируется постоян­ная биоэлектрическая активность. При воздействии на вести-

Рис. 5.25. Изменение спонтанной активности вестибулярных рецеп­торов в зависимости от направления смещения киноцилия.

булярные рецепторы адекватного раздражителя с положитель­ным или отрицательным значением происходит возрастание или уменьшение импульсации по сравнению с исходным, в состоянии покоя, уровнем. Объяснением этому может быть тот факт, что сгибание чувствительных волосков под влиянием смещения эндолимфы (в ампуле) или мембраны статоконий (в мешочках преддверия) приводит к изменению взаимной ори­ентации киноцилий и стереоцилий, расстояние между которы­ми либо уменьшается, либо увеличивается. Это в свою очередь сопровождается гипер- или гипополяризацией клеток и в ко­нечном счете — торможением или возбуждением рецепторных клеток (рис. 5.25).

Адекватным раздражителем для ампулярных рецепторов яв­ляется угловое ускорение с положительным или отрицательным знаком. Система полукружных каналов осуществляет анализ кругового ускоренного движения и в физиологических преде­лах наиболее приспособлена к реагированию на повороты го­ловы. Отолитовые рецепторы реагируют на действие прямоли­нейного ускорения и постоянно регистрируют направление земного притяжения по отношению к голове. Отолитовый ап­парат наиболее приспособлен к реагированию в физиологичес­ких условиях на наклоны головы, запрокидывание головы, начало и конец ходьбы, спуск и подъем.

В соответствии с рассмотренными ранее ассоциативными

связями вестибулярного анализатора различают вестибулярные реакции, которые по природе своей могут быть сенсорными, вегетативными или соматическими. Все вестибулогенные реакции являются системными реакциями организма и мо­гут быть физиологическими или патологическими.

▲ Вестибулосенсорные реакции обусловлены наличием вес-
тибулокортикальных связей и проявляются осознанием
положения и изменения положения головы в простран­
стве. Патологической спонтанной вестибулосенсорной
реакцией является головокружение.

▲ Вестибуловегетативные реакции связаны с тесным взаи­
модействием ядерного вестибулярного комплекса и ре­
тикулярной формации. Вестибулярные влияния на вис­
церальные органы опосредованы через симпатические и
парасимпатические отделы нервной системы. Они имеют
адаптационный характер и могут проявляться изменени­
ем самых разнообразных жизненных функций: возраста­
нием артериального давления, учащением сердцебиения,
изменением дыхательного ритма, возникновением тош­
ноты и даже рвоты при воздействии вестибулярного раз­
дражения.

А Вестибулосоматические (анимальные) реакции обусловле­ны связями вестибулярных структур с мозжечком, с по­перечнополосатой мускулатурой конечностей, туловища и шеи, а также с глазодвигательной мускулатурой. Соот­ветственно различают вестибуломозжечковые, вестибу-лоспинальные и вестибулоглазодвигательные реакции.

▲ Вестибуломозжечковые реакции направлены на поддержа­
ние положения тела в пространстве посредством пере­
распределения мышечного тонуса в динамическом состо­
янии организма, т.е. в момент совершения активных
движений на фоне воздействия ускорений.

▲ Вестибулоспиналъные реакции связаны с влиянием вести­
булярной импульсации на мышечный тонус шеи, туло­
вища и конечностей. При этом возрастание импульсации
от вестибулярных рецепторов одного из лабиринтов при­
водит к повышению тонуса поперечнополосатой муску­
латуры противоположной стороны, одновременно ослаб­
ляется тонус мышц на стороне возбужденного лабиринта.

Способность человека сохранять вертикальное положение тела в покое и при движении, обозначаемая как функция рав­новесия, может быть реализована лишь при содружественном функционировании ряда систем, среди которых важную роль играет вестибулярный анализатор. Наряду с другими сенсор­ными системами, зрительной и проприоцептивной, вестибу­лярный аппарат участвует в информационном обеспечении и реализации функции равновесия. Информация о положении

Рис. 5.26. Схема действия механизма равновесия.

тела в пространстве от различных сенсорных входов поступает в центральные отделы вестибулярного анализатора, экстрапи­рамидной системы, мозжечок, ретикулярную формацию и кору большого мозга. Здесь осуществляется интеграция поступаю­щей информации и переработка поступающих сигналов для воздействия на эффекторные органы (рис. 5.26).

▲ Вестибулоглазодвигательные (окуломоторные) реакции обусловлены связями вестибулярной системы с ядрами глазодвигательных нервов. Эти связи делают возможны­ми рефлекторные сочетанные отклонения глаз, в резуль­тате которых направление взгляда не меняется при пере­мене положения головы. Они же определяют возникно­вение нистагма.

Вестибулярный нистагм — это непроизвольные ритмические, обычно сочетанные движения глазных яблок двухфазного ха­рактера, с четкой сменой медленной и быстрой фаз.

Происхождение медленной фазы, или компонента, нистаг­ма связывают с раздражением рецептора и ядер в мозговом стволе, а быстрой — с компенсирующим влиянием корковых или подкорковых центров мозга. Подтверждением этого явля­ются наблюдения выпадения быстрой фазы нистагма во время глубокого наркоза.

Рис. 5.27. Схема дви­жения эндолимфы в опытах Эвальда. а — ампулофугально; б — ампулопетально.

Генерация вестибулярного нистагма связана с раздражением рецепторов полукружных протоков. Некоторые закономернос­ти их функционирования могут быть проиллюстрированы опы­тами Эвальда. В 1892 г. он описал результаты экспериментов на голубях, выявивших зависимость вестибулярных реакций от раздражения того или иного полукружного протока и направ­ления смещения в нем эндолимфы. Автору удалось в экспери­менте запломбировать гладкий конец полукружного протока голубя, рядом с пломбой ввести в проток полую иглу и с помощью поршня шприца направлять движения эндолимфы в одну или другую сторону, регистрируя при этом возникающие реакции. Сдавливание воздухом перепончатого полукружного протока приводило к смещению эндолимфы в просвете про­тока по направлению к ампуле (ампулопетально), разрежение воздуха сопровождалось сдвигом эндолимфы от ампулы к глад­кому колену (ампулофугально) (рис. 5.27). Результаты этих на­блюдений известны как законы Эвальда:

▲ Реакции возникают с того полукружного протока, кото­
рый находится в плоскости вращения, хотя какое-то
менее сильное смещение эндолимфы происходит и в
протоках, не находящихся в плоскости вращения. Здесь
сказывается регулирующее влияние центральных отделов
анализатора.

▲ Ампулопетальный ток эндолимфы в латеральном (гори­
зонтальном) полукружном протоке вызывает более выра­
женную реакцию, чем ампулофугальный. Для переднего
и заднего полукружных протоков эта закономерность об­
ратная.

▲ Направление движения эндолимфы в просвете полу­
кружных протоков соответствует медленному компонен­
ту нистагма, а также направлению отклонения конечнос­
тей, корпуса и головы.

Вестибулярный нистагм может быть спонтанным или инду­цированным (экспериментальным).

Спонтанный вестибулярный нистагм обусловлен патологи­ческим состоянием лабиринта или вышележащих отделов ана­лизатора. При развитии воспалительных изменений во внут­реннем ухе спонтанный нистагм вначале возникает за счет раздражения рецепторов пораженного лабиринта и направлен в сторону " больного" уха, затем, когда наступает угнетение рецепторов, направление нистагма меняется на противополож­ное. Он будет обусловлен превалированием тонуса здорового лабиринта над пораженным, пока не произойдет компенсация за счет корковой регуляции.

Индуцированный нистагм возникает под влиянием искусст­венной стимуляции рецепторов лабиринта. Такая стимуляция возможна с использованием вращательной и калорической проб, гальванического теста. Продолжительность и выраженность ин­дуцированного нистагма зависят от характера и силы стимула.

Нистагм по природе может быть не только вестибулярным (результат возбуждения или угнетения вестибулярных рецепто­ров), но и установочным, оптокинетическим, зрительным, цент­ральным, мозжечковым. Установочный (физиологический) нис­тагм наблюдается при крайних отведениях глаз, он слабо вы­ражен, одинаков с обеих сторон, быстро (за 2—3 с) угасает; считается, что он зависит от временной контрактуры мышц глаз. Оптокинетический нистагм возникает при наблюдении быстродвижущихся предметов, его называют еще железнодо­рожным, или фиксационным. Зрительный нистагм часто врож­денный, связан с аномалией зрительного аппарата, он не рит­мичный. Центральный нистагм возникает при поражении центральных отделов вестибулярного анализатора; в отличие от вестибулярного он может быть различным по плоскости, всегда направлен в сторону поражения, бывает множествен­ным, по амплитуде он крупно- или среднеразмашистый, ритм беспорядочный.

Существуют различные способы графической регистрации нистагма. Среди них наиболее распространен метод электро-нистагмографии, основанный на регистрации изменений кор-неоретинального потенциала. В глазном яблоке существует со­впадающий со зрительной осью глазной потенциал покоя в виде диполя между роговицей, заряженной положительно, и сетчаткой, заряженной отрицательно. При движении глазного яблока этот потенциал изменяется и может быть зарегистри­рован, при этом электроды фиксируются на кожу наружных углов глазниц. Исследование различных параметров вестибу­лярного нистагма лежит в основе объективной оценки вести­булярной функции. Метод электронистагмографии значитель­но расширяет возможности объективной оценки вестибуляр­ной функции.

5.3. Заболевания наружного уха

В этот раздел включены различные виды патологии наруж­ного уха, объединенные общностью локализации патологичес­ких изменений в области наружного слухового прохода и ушной раковины. Разнообразные врожденные пороки развития наружного уха, возникающие в эмбриональной стадии при нарушении развития на уровне I—II жаберных дуг, могут встре­чаться как самостоятельные заболевания или составлять часть более обширной патологии органа слуха, сочетающей пороки развития наружного, среднего и внутреннего уха. Здесь же представлена довольно обширная группа воспалительных забо­леваний наружного уха, возникновение и клиническое течение которых в значительной степени зависят от общего состояния организма и от характера возбудителя патологического процес­са. Наконец, серная пробка и инородные тела наружного слу­хового прохода, довольно часто встречающиеся в практике врача, также нашли отражение в этом разделе.

5.3.1. Аномалии наружного уха

Аномалии развития ушной раковины могут заключаться в макротии (увеличение размера), микротии (уменьшение разме­ра), вплоть до анотии (полного отсутствия раковины), и от-топыренности ушной раковины. Эти дефекты устраняют с по­мощью пластических операций. При макротии из всей толщи ушной раковины иссекают клиновидный лоскут, основанием которого служит край раковины. При микротии лучшие ре­зультаты дают реконструктивные операции с использованием аутогенных кожных трансплантатов и реберного хряща. При оттопыренности ушной раковины удаляют овальный кожный лоскут из заушной области и серповидный участок хряща сред­ней части раковины, при ушивании раны ушную раковину подтягивают к краю кожи сосцевидного отростка.

Аномалии развития ушной раковины нередко сочетаются с атрезией наружного слухового прохода. Если при атрезии сохра­нены барабанная перепонка, цепь слуховых косточек и лаби­ринтные окна, то выполняют пластическую операцию с целью создания просвета наружного слухового прохода. Операция заключается в использовании местных тканей и аутогенных свободных (кожных и фасциальных) трансплантатов. Просвет сформированного во время операции наружного слухового прохода сохраняют путем длительной тампонады и использо­вания трубок из биоинертных материалов.

К другим уродствам ушной раковины относятся ухо сатира (вытянутая кверху раковина в виде острия), бугорок Дарвина (выступ на завитке), ухо макаки (сглаженность завитков). При 366

анотии воссоздать ушную раковину очень сложно, методы пластической хирургии пока дают не очень удовлетворитель­ные результаты, но все же применяются. Один из таких мето­дов состоит в том, что заранее приготовленный каркас ушной раковины из синтетического материала вживляют в кожу, а затем через несколько месяцев, когда наступит заживление, его вместе с кожей помещают рядом со слуховым проходом. Все же чаще используют искусственные, накладные ушные рако­вины.

Врожденный околоушный свищ возникает в связи с незара-щением I жаберной щели. Обычно свищевое отверстие распо­ложено выше козелка на восходящей части завитка ушной раковины, из него нередко выделяется тягучая желтая жид­кость, при нагноении кожа вокруг свища воспаляется, из сви­щевого отверстия при надавливании выделяется гнойный сек­рет. При закупорке свищевого отверстия могут возникать кисты.

Лечение хирургическое — иссечение свищевого хода на всем протяжении.

5.3.2. Воспалительные заболевания наружного уха

Среди воспалительных заболеваний наружного уха различа­ют ограниченные и диффузные наружные отиты. Примером ог­раниченного наружного отита является фурункул наружного слухового прохода, диффузный наружный отит представлен большой группой воспалительных заболеваний бактериальной, вирусной, грибковой природы, а также дерматитами, характе­ризующимися выраженными аллергическими проявлениями.

♦ Фурункул наружного слухового прохода

Фурункул наружного слухового прохода (furunculus meatus acus-tici) представляет собой острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей соединительной ткани, раз­вившееся в наружном слуховом проходе в результате внедрения инфекции, чаще стафилококковой (например, S. aureus).

Ввиду отсутствия в костном отделе слухового прохода волос и сальных желез, фурункулов здесь не бывает. Развитие воспа­ления может быть спровоцировано манипуляциями в ухе шпильками, пальцами, особенно у лиц, страдающих гноетече­нием из уха. Общими предрасполагающими факторами явля­ются нарушение обмена, в частности углеводного, неполно-Ценное питание, авитаминоз. Фурункул наружного слухового прохода может быть одним из проявлений общего фурункулеза.

Клиника. Ведущим симптомом является резкая боль в ухе, нередко иррадиирующая в зубы, шею, диффузно распростра­няющаяся по всей голове. Боль усиливается при разговоре и

жевании вследствие того, что суставная головка нижней че­люсти, смещаясь, оказывает давление на стенки наружного слухового прохода. Резкая болезненность возникает при надав­ливании на козелок, при оттягивании ушной раковины. Ото­скопию следует проводить осторожно узкой воронкой. Фурун­кул может локализоваться на любой стенке наружного слухо­вого прохода. При отоскопии видно округлое возвышение ги-перемированной воспаленной кожи, суживающее просвет слу­хового прохода, иногда видно несколько фурункулов. Барабан­ная перепонка не изменена. Инфильтрация кожи нередко рас­пространяется на мягкие ткани, окружающие ушную раковину, на сосцевидный отросток. Регионарные околоушные лимфати­ческие узлы увеличиваются, становятся плотными и болезнен­ными при пальпации. При локализации фурункула на передней или нижней стенке в области санториниевых щелей инфекция может распространиться на околоушную слюнную железу и вызвать ее воспаление.

Температура тела у больного с фурункулом зависит от вы­раженности интоксикации; иногда можно наблюдать резкое повышение температуры и озноб. Фурункул наружного уха в стадии инфильтрации под влиянием лечения может рассосать­ся, обычно же на 5—7-й день на верхушке его происходит гнойное расплавление кожи и некротический стержень вместе с гноем выделяется в наружный слуховой проход. В это время больной отмечает исчезновение боли, самочувствие улучша­ется.

Диагностика. Основывается на жалобах, данных анамнеза, результатах обследования (болезненность при надавливании на козелок, болезненное жевание). Если фурункул локализуется у входа в слуховой проход, то его нередко можно видеть без помощи инструментов; в остальных случаях осмотр производят с помощью узкой ушной воронки. В начале заболевания бы­вает заметен просвечивающийся стержень, а после опорожне­ния можно увидеть кратерообразное углубление на припухлос­ти, откуда выделяется гной.

Фурункул дифференцируют от мастоидита, являющегося ос­ложнением острого отита. При фурункуле наружного уха в отличие от мастоидита припухлость и болезненность будут выражены прежде всего в области прикрепления ушной рако­вины, при мастоидите — в области сосцевидного отростка, иногда определяется нависание задневерхнеи стенки в костном отделе; кроме того, для мастоидита характерно снижение слуха, а на рентгенограммах височной кости определяется затемне­ние. При фурункуле барабанная перепонка нормальная и слух не изменяется. При обследовании больного необходимо про­водить исследование крови и мочи на содержание глюкозы и стерильность.

Лечение. С первых дней заболевания применяют антибио-

тики, стремясь добиться абортивного течения воспалительного процесса. Антистафиллококковым действием обладают окса-циллин, ампициллин — оба препарата назначают по 0, 5 г внутрь 4 раза в сутки, прием за 1 ч до еды. При более тяжелом течении рекомендуется аугментин по 0, 375 г 3 раза в день либо препараты из группы цефалоспоринов — цефалексин, цефазо-лин. В наружный слуховой проход вводят турунду, пропитан­ную смесью в равных пропорциях 3 % спиртового раствора борной кислоты и глицерина. Такие турунды оказывают мест­ное противовоспалительное действие. Назначают жаропони­жающие и противовоспалительные средства — панадол, эфе-ралган. Иногда, особенно при рецидивирующих фурункулах, применяют аутогемотерапию (внутримышечные инъекции кро­ви, взятой из вены больного в количестве от 4 до 10 мл, с промежутком 48 ч). В отдельных случаях назначают стафило­кокковый анатоксин. С медикаментозной терапией сочетают физиолечение: УФО, УВЧ, СВЧ.

К вскрытию фурункула прибегают в тех случаях, когда фу­рункул созрел (обычно на 4-й день заболевания), усилился болевой синдром, выражены инфильтрация окружающих тка­ней, регионарный лимфаденит. Разрез делают под местной инфильтрационной анестезией в месте наибольшего выстояния фурункула, затем удаляют стержень и гной и с целью дренажа в слуховой проход вводят турунду с гипертоническим раство­ром, которую меняют через 3—4 ч. Общее укрепляющее лече­ние имеет важное значение, однако при назначении терапев­тических средств и процедур следует принять во внимание данные исследования других органов и систем.

♦ Диффузный наружный отит

Диффузный наружный отит (otitis externa diffuse) — это гной­ное разлитое воспаление кожи наружного слухового прохода, рас­пространяющееся и на костный отдел, на подкожную жировую клетчатку и нередко на барабанную перепонку.

Причиной заболевания является инфицирование кожи слу­хового прохода при механической, термической или химичес­кой травме, при гнойном среднем отите. Воспаление имеет разлитой характер. Среди возбудителей встречается грамполо-жительная Pseudomonas aeruginosa, S. pyogenes, особую форму составляют грибковые поражения. Развитию диффузного на­ружного отита способствуют нарушение углеводного обмена, снижение резистентности организма, аллергические проявле­ния в организме.

Клиника. Заболевание может протекать в острой и хрони­ческой формах. В острой стадии отмечается зуд кожи, болез­ненность при надавливании на козелок, гнойные выделения из Уха. При отоскопии в острой стадии отмечаются гиперемия и

инфильтрация кожи, более выраженные в перепончато-хряще­вой части наружного слухового прохода. Припухшая кожа су­живает в различной степени просвет слухового прохода. В глу­бине его можно видеть кашицеобразную массу, состоящую из десквамированного эпидермиса и гноя с гнилостным запахом. Барабанная перепонка бывает умеренно гиперемирована и по­крыта слущенным эпидермисом.

При хроническом течении заболевания симптомы менее выражены, на первый план выступает утолщение кожи слухо­вого прохода и барабанной перепонки вследствие воспалитель­ной инфильтрации.

Дифференциальный диагноз. Проводят его прежде всего с заболеванием среднего уха, а также с грибковым и вирусным отитом. Учитывается тот факт, что при наружном отите в отличие от среднего отита не нарушена острота слуха. Для исключения грибкового поражения проводят исследование на грибы. Наконец, при вирусной инфекции наблюдается харак­терная герпетическая сыпь и пузырьки на задней поверхности ушной раковины, на мочке и на задней стенке слухового про­хода, а при гриппе — характерные геморрагические пузыри.

Лечение. Назначают диету с исключением острых и пряных блюд, ограничением углеводов, богатую витаминами. Проводят гипосенсибилизирующую (димедрол, супрастин, тавегил, кла-ритин, препараты кальция) и противовоспалительную терапию с учетом результатов посева на флору и ее чувствительности к различным антибактериальным средствам.

При обострении процесса и наличии выделений из уха производят промывание раствором фурацилина 1: 5000 с пос­ледующим тщательным высушиванием. Назначают капли в ухо (например, полидекса — ушные капли), при зуде назначают 2—5 % белую ртутную мазь, 1 % ментол в персиковом масле, 1—2 % спиртовой раствор салициловой кислоты. Хороший эф­фект дает применение мазей, содержащих глюкокортикосте-роиды: белогент, белодерм, белосалик, целестодерм-В и др. С медикаментозной терапией хорошо сочетать физиотерапию: УФО, УВЧ, облучение стенок наружного слухового прохода гелий-неоновым лазером. При упорном рецидивирующем те­чении показано применение антистафилококкового анатокси­на, аутогемотерапия.

♦ Рожистое воспаление

Рожистое воспаление (erysipelas) — острое инфекционно-ал-лергическое заболевание кожи и подкожной жировой клетчатки, поражающее поверхностную лимфатическую систему кожи на­ружного уха и прилежащих отделов.

Заболевание может возникнуть первично или вторично при переходе процесса с лица и головы. Возбудителем чаще явля­ется р-гемолитический стрептококк группы А, развитию про-

цесса благоприятствует нарушение защитных иммунобиологи­ческих механизмов организма в сочетании с инфицированием ушной раковины и наружного слухового прохода при расчесах, трещинах, царапинах кожи, особенно при гноетечении из уха.

Клиника. Жалобы на жжение и болезненность в области уха. Наиболее характерным признаком является выраженная гипе­ремия и инфильтрация кожи ушной раковины, включая мочку. Пораженный участок четко отграничен от окружающей здоро­вой кожи как окраской, так и припухшим валиком. Воспаление нередко распространяется на сосцевидный отросток и напоми­нает мастоидит. Буллезная форма рожи протекает с образова­нием пузырьков с серозным содержимым. Заболевание сопро­вождается повышением температуры тела до 39—40 °С, озно­бом, головной болью. В тяжелых случаях течение заболевания длительное, с периодическими затиханиями и обострениями про­цесса, в легких — выздоровление наступает в течение 3—5 дней.

Дифференциальный диагноз. Дифференцировать рожу прихо­дится чаще от перихондрита ушной раковины. Отличительным признаком является распространение воспаления при роже на мочку и соседние участки кожи. При мастоидите в отличие от рожи наблюдаются воспалительные изменения барабанной пе­репонки, возможно нависание задневерхней стенки в костном отделе наружного слухового прохода, нарушается слух. При гнойном среднем отите распространение красноты и припух­лости за пределы уха и сосцевидного отростка является при­знаком рожи.

Лечение. Для предупреждения передачи инфекции окружа­ющим лицам показана изоляция больного. В комплексе лечеб­ных мероприятий ведущее место занимает антибиотикотера­пия. Назначают олететрин, эритромицин, линкомицин, пени­циллин, антибиотики цефалоспоринового ряда. При затяжном или рецидивирующем течении заболевания проводят повтор­ные курсы лечения, обязательно меняя антибиотик. Использу­ют также гипосенсибилизирующие средства, витамины, био­стимуляторы. Местно целесообразно назначать УФО, противо­воспалительные средства.

♦ Отомикоз

Отомикоз (otomycosis) — грибковое заболевание наружного, среднего уха и послеоперационных полостей.

Этиология. Этиологическим фактором являются разнооб­разные грибы, возможно, в сочетании с бактериальной флорой. Это могут быть дрожжеподобные грибы рода Candida, либо плесневые грибы: Aspergillus, Penicillium, Mucor и др. Нередко наблюдается сочетанное поражение наружного слухового про­хода, когда при культуральном исследовании одновременно определяется бактериальная и грибковая флора (например, Candida и золотистый или эпидермальный стафилококк). Ми-

котическое поражение встречается в 25—30 % отитов различ­ной этиологии.

Развитию грибкового отита способствуют предшествующие экзематозные дерматиты, длительное гноетечение из уха, мик­ротравмы кожи наружного слухового прохода. Предрасполага­ющими факторами к развитию грибковой флоры являются длительное применение гормональных препаратов, дисбакте-риоз вследствие местной или системной антибиотикотерапии, нарушение обмена веществ, иммунодефицитные состояния, обусловленные разнообразными местными и общими факто­рами. Определенную роль играет аллергический компонент. В наружном слуховом проходе для жизнедеятельности грибов имеются благоприятные условия: свободный доступ атмосфер­ного воздуха, обеспечивающий необходимые для питания гри­бов кислород и углекислый газ, отсутствие прямого действия солнечных лучей, препятствующих развитию грибов, повы­шенная влажность и постоянство температуры. Развиваясь, грибы образуют густые сплетения мицелия, чем вызывают вос­паление кожи.

Клиника. Заболевание развивается постепенно, симптомы нарастают по мере прорастания мицелия гриба в глубину кожи и обусловлены как механическим повреждением тканей кожи слухового прохода, так и ферментативным, токсическим дей­ствием грибов. Больные жалуются на зуд, болезненность в ухе, ощущение полноты, заложенность и шум в ухе, умеренные выделения. Иногда появляется головная боль на стороне по­раженного уха. Вначале симптомы обычно менее выражены, чем при наружном отите бактериальной природы, но по мере прогрессирования заболевания выраженность их нарастает.

При отоскопии отмечаются гиперемия и инфильтрация сте­нок наружного слухового прохода на всем его протяжении, однако после удаления патологического содержимого барабан­ная перепонка обычно хорошо обозревается. Характер и цвет отделяемого зависят от особенностей возбудителя данного ми­коза. Так, при плесневом микотическом поражении отделяемое в наружном слуховом проходе представляет скопление казеоз-ных масс, напоминающее намокшую промокательную бумагу. Цвет отделяемого при этом может быть различным: черно-ко­ричневым при поражении грибом Aspergillus niger, желтоватым или зеленоватым при инфицировании грибами Aspergillus flavus, серо-черным при поражении Aspergillus fumigatus. При пеницил-лезе отделяемое может быть различных оттенков желтого цвета, иногда не отличимое от ушной серы.

Кожа наружного слухового прохода при кандидозе покрыта желтовато-белыми корочками, творожистыми пленками, легко снимающимися, иногда эти наложения выходят на кожу ушной раковины. Отделяемое из уха, как правило, не имеет запаха. При кандидозном поражении наблюдается умеренное сужение