Типовые ситуационные задачи. Задача 1. Больной М., 48 лет, предъявляет жалобы на боли в дистальных отделах рук и ног, чувство онемения в них

Задача 1. Больной М., 48 лет, предъявляет жалобы на боли в дистальных отделах рук и ног, чувство онемения в них. При обследовании выявлена утрата всех видов чувствительности на руках в виде «перчаток», на ногах в виде «носков», выпадение на руках лучезапястных, на ногах ахилловых и подошвенных рефлексов. При стоянии и ходьбе с закрытыми глазами наблюдается неустойчивость и падение в различные стороны. Определите локализацию патологического процесса. Обоснуйте свое заключение.

Эталон ответа. Множественные поражения нервных стволов. Обоснование: сочетание двигательных нарушений с расстройствами чувствительности, утрата всех видов чувствительности в сочетании с признаками деафферентации, периферический тип чувствительных расстройств (локализация полей анестезии в дистально расположенных частях конечностей в виде «носков» и «перчаток»).

Задача 2. У больного К., 53 лет, отсутствуют активные движения левой ноги, тонус мышц-разгибателей голени повышен. Коленный и ахиллов рефлексы слева выше, чем справа, брюшные отсутствуют справа. Вызывается патологический рефлекс Бабинского слева. На уровне левого соска отмечается выпадение болевой и температурной чувствительности в виде узкого полупояса. С уровня сосков книзу утрачены справа болевая и температурная, слева - мышечно-суставная и вибрационная чувствительность. Определите, с повреждением каких структур нервной системы связана описанная симптоматика. Как называется такой синдром? Каков патогенез указанных симптомов?

Эталон ответа. Описанная симптоматика связана с левосторонним боковым половинным повреждением спинного мозга. Синдром Броун-Секара. Левосторонний центральный паралич является следствием повреждения аксонов первых нейронов (поэтому наряду с утратой активных движений левой ноги повышается тонус иннервируемых мышц, усиливаются рефлекторные реакции, выявляется патологический рефлекс). На стороне повреждения утрачена мышечно-суставная и вибрационная чувствительность (следствие повреждения аксонов первых нейронов, находящихся в задних столбах спинного мозга). На стороне, противоположной повреждению, ниже этого повреждения выпадает болевая и температурная чувствительность (следствие повреждения аксонов вторых нейронов спино-таламического пути после перекреста на уровне сегмента спинного мозга). Утрата болевой и температурной чувствительности в виде узкого полупояса на стороне повреждения связана с повреждением тел вторых нейронов, расположенных в задних рогах спинного мозга до перекреста проводящих путей.

Задача 3. Пациентка Д., 25 лет, выпускница института, при поступлении в больницу предъявляла многочисленные жалобы: на плохой сон, раздражительность, плаксивость, отсутствие аппетита, неустойчивое настроение, головные боли, чувство онемения кистей. Соматический статус без отклонений от нормы. Из истории развития заболевания: указанные при поступлении симптомы появились и сохраняются в течение последнего года. В этот период у пациентки сложилась трудная жизненная ситуация: неудачное замужество, последующий развод и необходимость размена жилплощади, а также и необходимость отъезда по распределению (чего она очень не хотела делать из-за неуверенности в своих силах). Во время пребывания пациентки в клинике она предъявляла необоснованные претензии к медицинскому персоналу, требовала к себе особого внимания. Во время и после приема пищи часто возникала рвота, особенно в присутствии персонала клиники. При проведении физиотерапевтических процедур трижды теряла сознание, что сопровождалось преходящим парезом кистей рук. Какая форма патологии нервной системы развилась у пациентки? При каком типе ВНД подобная патология развивается чаще?

Эталон ответа. Невроз. Эта разновидность невроза именуется истерией, которая отличается выраженным клиническим полиморфизмом и перманентной изменчивостью психических (поведенческих), соматических (псевдосоматических) и неврологических расстройств функционального генеза. Названная патология чаще встречается у личностей со слабым типом высшей нервной деятельности.

Задача 4. Пациент Г., 35 лет, вырос в семье, где главной задачей в жизни считали достижение личного успеха, положения в обществе. Учеба давалась ему с большим трудом. Однако, желая удовлетворить амбиции родителей и свои, Г. Стремился превзойти в учебе своих товарищей, затрачивал на это большие усилия. После школы по желанию родителей он поступил в институт, занятия в котором требовали еще больших усилий. Г. Много занимался, нередко в ночное время. По окончании института поступил работать на завод сменным мастером. Как только освободилась должность начальника цеха, начал ее активно добиваться, несмотря на то, что профиль цеха не соответствовал полученной им в институте специальности. К тому же он не имел достаточного организаторского опыта. Став начальником цеха, столкнулся с большими трудностями. Руководимый им цех перестал выполнять производственные задания, что вызывало нарекания и критику со стороны администрации и коллектива цеха. Именно в этот период у него появились головные боли, болезненные ощущения в области сердца, бессонница, раздражительности, повышенная утомляемость, снизилась работоспособность. При осмотре: АД 170/90 мм рт. ст., пульс 90 мин^-1. Очаговой неврологической симптоматики не обнаружено. Какая форма патологии нервной системы выявляется у пациента? При каком типе ВНД подобная патология развивается чаще?

Эталон ответа. Невроз. Эта разновидность невроза – неврастения – формируется в результате завышенных личностных притязаний и постоянного чрезмерного стремления к личному успеху без учета своих реальных сил и возможностей. Чаще развивается у личностей с сильным, но неуравновешенным типом ВНД.