ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

 

П

ерелом (повреждение кости с нарушением ее целостности) шейки бедренной кости относится к переломам проксимального отдела бедренной кости. Раздел посвященный лечению переломов шейки бедренной кости является актуальным потому, что удельный вес неблагоприятных последствий данного повреждения составляет от 9 до 86, 7%.

Переломы шейки бедра встречаются преимущественно в пожилом возрасте у людей старше 50 лет (от 55% до 90, 8% по данным разных авторов) и чаще у женщин. Частота перелома шейки бедренной кости составляет 1, 6-3, 25% по отношению ко всем переломам, у детей же переломы шейки бедренной кости встречаются в 0, 3-0, 7% по отношению ко всем переломам и составляют от 1/48 до 1/300 по отношению к взрослым. В детском возрасте эти переломы чаше встречаются у мальчиков (55, 2%).

С возрастом в костях и, в частности, в шейке бедра превалируют процессы разрушения над процессами созидания, и как исход этого - развивается остеопороз с нарушением минерального обмена веществ, (примерно у 95% больных), истончением кортикального слоя, уменьшением толщины перекладин. Одновременно с этим происходит изменение анатомии формы проксимального отдела бедренной кости – уменьшается шеечно-диафизарный угол. В связи с этим костные балки губчатого вещества и компактный слой шейки находятся в напряженном состоянии — на пределе упругости – они «идут на излом». Поэтому в старческом возрасте достаточно небольшого удара или толчка, чтобы произошел перелом шейки бедра.

Анатомо-биомеханические особенности строения и возникновения переломов шейки бедра.Тазобедренный сустав образован головкой бедренной кости и вертлужной впадиной тазовой кости. От центральной части ямки головки бедра к вертлужной впадине (к ее поперечной связке) идет круглая связка бедра. Длина этой связки колеблется от 2 до 2, 5 см, толщина ее непостоянная. Внутри круглой связки проходят кровеносные сосуды. Фиброзная сумка с внутренней поверхности покрыта синовиальной оболочкой, образующей три складки: переднюю, медиальную и латеральную. В синовиальных складках проходят сосуды, питающие головку и шейку бедра, при этом большое значение при переломе шейки бедренной кости имеет складка Амантини-Саввина, где проходит нижняя артерия головки. Эта складка отстоит от шейки бедренной кости на всем протяжении на 0, 5-0, 8 см и может повреждаться при переломе.

Шеечно-диафизарный угол бедра, образующийся вследствие отклонения шейки от диафиза, в норме колеблется от 115° до 136° и в среднем равен 126—127°. С возрастом его величина меняется. У новорожденных 140⁰, до 15 лет 134⁰, от 16 до 60 лет 127⁰, от 61 года и старше 125⁰. Шейка бедра ротирована вперед горизонтальной плоскости и образует угол в пределах 8 - 12⁰.

Длина шейки бедра по передней поверхности меньше, чем по задней. Спереди длина шейки в среднем равна - 3, 5 см, сзади - 4, 2 см. У женщин шейка бедра короче, чем у мужчин. В сагиттальном сечении шейка имеет вид овала – в переднезаднем направлении шейка бедра несколько уплощена, диаметр головки 5 см, шейки 4 см. Общая длина от вершины головки до наружного края большого вертела составляет 8, 5-12 см, диаметр головки - 5 см, шейки - 3-4 см.

Костная ткань шейки бедра состоит из плотного кортикального слоя и залегающего внутри него губчатого вещества. В отличие от диафиза бедра, где корковое вещество имеет бо′ льшую толщину, в области шейки бедра оно очень тонкое, толщинаего колеблется от десятых долей миллиметра до 1—1, 5 мм. Губчатая кость имеет ячеистое строение за счет продольного и поперечного расположения тонких костных пластинок. Между тремя системами костных балок в области шейки бедра находится так называемый треугольник Варда, который является её наиболее слабым местом. На фронтальных распилах шейки бедра видна мощная костная пластинка, идущая сзади от малого вертела к головке бедра и называемая шпорой Меркеля (по дуге Адамса). Эта шпора вместе с системой внутрикостных балок способствует укреплению шейки бедра - при оперативном лечении ее необходимо беречь, не травмировать. В результате филогенетического развития и функционального приспособления к ходьбе в вертикальном положении проксимальный отдел бедра принял форму, напоминающую стрелу подъемного крана. Благодаря такой форме, строению и высокой прочности проксимальный отдел бедра способен вынести при стоянии и ходьбе всю тяжесть тела.

Шейка бедра не покрыта надкостницей, а значит, питание шейки за счет сосудов надкостницы отсутствует. При медиальных переломах шейки бедра не образуется даже минимальных периостальных разрастаний, между тем как при чрезвертельных, подвертельных и диафизарных переломах бедра они резко выражены.

В настоящее время принята следующая

схема кровоснабжения тазобедренного сустава (рис. 1). A. profunda femoris дает ветви к головке и шейке бедра: 1) a. circumflexa femoris medialis, из которой формируется - нижняя артерия головки, - задняя артерия шейки и - верхняя артерия шейки и головки; 2) a. circumflexa femoris lateralis из которой формируется - передняя артерия шейки, 3) a. obturatoria к артерии связки головки.

Кровь по артерии связки головки в 27, 3% проникает в вещество головки в виде конуса и анастомозирует с артериями головки и шейки, но после 50 лет этот анастомоз постепенно исчезает. Кроме этого, формируется дуговой анастомоз верхних и нижних артерий головки и кольцевой анастомоз Ансерова, возникающий из околосуставных сосудистых сплетений, и его сосуды по складкам капсулы сустава кровоснабжают шейку и головку бедренной кости.

В иннервации тазобедренного сустава принимают участие бедренный, запирательный, седалищный, верхне-ягодичный, нижне-ягодичный и срамной нервы. Нервные ветви проникают в костную ткань вместе с сосудами или самостоятельно в участках прикрепления суставной сумки. В костной ткани, надкостнице, костном мозгу, имеются интерорецепторы. Процессы, происходящие в костях, также имеют свою «сигнализацию» в высшем отделе центральной нервной системы, откуда они рефлекторно регулируются.

Удобной клинической классификацией переломов проксимального конца бедренной кости является деление их на внутрисуставные (a, b, c) и внесуставные (d, e) (Рис. 2). Такая классификация учитывает кровоснабжение головки и шейки бедра, позволяет правильно выбрать тактику лечения и прогнозировать исход при различных способах лечения. При переломах a, b, c плоскость перелома, как правило, лежит в полости сустава и между отломками, если капсула не порвалась, постоянно находится синовиальная жидкость, препятствующая сращению.

Для выбора способа лечения также необходимо учитывать деформацию шеечно-диафизарного угла. Поэтому медиальные переломы делят на вальгусные и варусные, в зависимости от угла деформации (рис. 3) или по типу. Pauwels (1935) выделил три типа переломов шейки бедра в зависимости от расположения плоскости излома по отношению к горизонтальной линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей (рис. 4).

При переломах шейки бедра происходит потеря костного вещества за счет компрессии. Длина шейки бедра несколько уменьшается. Во всех случаях больше страдает задняя часть поверхности шейки в связи с преобладанием силы мышц наружных ротаторов бедра. Ширина основания костного дефекта при несвоевременно репонированных переломах может равняться длине дуги Адамса (до 2 см!).

Область перелома содержит сгусток крови и мелко раздробленные элементы губчатой кости. Емкость суставной сумки может вместить очень небольшое количество крови - до 4-5 см³. Бо′ льшее количество, если капсула сустава не повреждена, может вызвать тампонаду (сдавление) головки с последующим развитием её асептического некроза (пункция с эвакуацией крови необходима в первые часы после травмы!). Если же капсула сустава надорвана, то этого не происходит, но повреждаются проходящие в ней сосуды, что также не способствует сращению.

При варусных переломах шейки бедра (III тип) нет соприкосновения костей по плоскости перелома. Такое стояние отломков не благоприятствует сращению медиального перелома шейки. При вколоченных вальгусных (I тип) медиальных переломах шейки бедра происходит внедрение дистального отломка в губчатую ткань проксимального. Это, как правило, приводит к костному сращению переломов шейки бедра, если своевременно и на должный срок применена иммобилизация гипсовой тазобедренной повязкой. Иногда синовиальная оболочка ущемляется между отломками вместе с проходящими в ее наружном слое сосудами, что значительно усугубляет условия питания центрального отломка.

Взгляд с позиции анатома: чем латеральнее перелом шейки бедра, тем больше вероятность сохранения сосудов, проникающих в центральный отломок с задней поверхности шейки, где сумка прикрепляется значительно ближе к головке, и условия питания проксимального отломка бедра более благоприятны.

Кровоснабжение головки и шейки бедра и процесс регенерации связаны напрямую. При значительных разрывах сосудов шейки и головки бедра отмечается рассасывание кости и образование очагов некроза в головке и шейке бедра.

При немедленной эвакуации сгустков крови из сустава, репозиции отломков и их фиксации создаются благоприятные условия для сращения перелома, и головка редко некротизируется.

К латеральным переломам шейки бедра относятся базальные и вертельные переломы. Эти переломы являются внесуставными – линия перелома проходит снаружи от суставной сумки, при этом условия питания проксимального отломка почти не нарушаются ввиду широко развитой сосудистой сети в этой области. При латеральных переломах отмечается образование мощной костной мозоли за счет обширной гематомы и наличия надкостницы.

Механизм перелома шейки бедра чаще всего связан с падением больного и ударом в области большого вертела. Этот механизм отмечается авторами в 80—94% всех переломов шейки бедра (Табл. 1).

Hű bner (1923) описал случай двустороннего перелома шейки бедра, когда на плечи больного, стоявшего с раздвинутыми ногами, упало дерево.

 

Таблица № 1