Тактика при лечении перелома шейки бедренной кости

1. При подозрении на перелом необходимо обезболить, наложить транспортную иммобилизацию (шина Дитерхса) и транспортировать в ближайшее травматологическое (подчеркиваю!) отделение, где есть специалисты, не задерживая в общехирургических отделениях.

2. В приемном покое после рентгенографического исследования и подтверждения диагноза при необходимости пунктировать тазобедренный сустав, эвакуировать кровь, промыть сустав раствором новокаина 0, 25%, ввести раствор новокаина 1-2% 5-8 мл для обезболивания, наложить скелетное вытяжение за мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости.

ПУНКЦИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Выполняют по передней поверхности в положении больного лежа на спине. Пункция производится в переднезаднем направлении. Точка вкола иглы располагается на 1, 5 -2 см книзу от паховой складки и на 1, 5-2 см кнаружи от бедренной артерии. Длинную иглу (не менее 6 см) вводят до кости, послойно обезболивая. При попадании в область перелома получают кровь, ее эвакуируют шприцем и вводят раствор новокаина 2% 5-8 мл

ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ

Определяют место проведения спицы и готовят кожные покровы, как перед операцией. Место введения и выхода спицы обезболивают раствором новокаина 1-2% по 10-15 мл. Последовательно анестезируют кожу, мягкие ткани и, когда игла упрется в кость, вводят оставшуюся порцию поднадкостнично. С помощью дрели спицу в заданном направлении проводят через кость. Места входа и выхода спицы изолируют стерильными шариками. Саму спицу фиксируют в скобе и проводят её натяжение.

Наложение спицы для вытяжения за мыщелки бедра. Точка введения спицы должна быть расположена по длине кости на 1, 5 см выше верхнего края надколенника, на границе передней и средней трети толщины бедра. Проводить спицу следует изнутри кнаружи, чтобы не повредить бедренную артерию.

Наложение спицы для вытяжения за бугристость большеберцовой кости. Спицу проводят через основание бугристости большеберцовой кости чуть ниже верхушки. Введение спицы проводят снаружи, чтобы не повредить малоберцовый нерв.

3. В палате травмированного уложить на шину Беллера. За скобу смонтированного скелетного вытяжения подвесить груз от 4 до 6 кг в зависимости от веса больного. Выполнить репозицию отломков на скелетном вытяжении, как это делают при оперативном лечении (см. в методике операции), и назначить полное обследование: анализ крови, мочи, ЭКГ, консультация терапевта, невролога и других специалистов по показаниям.

4. При отсутствии противопоказаний произвести оперативное лечение в ближайшие 3-7 дней со дня травмы.

 

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ЗАКРЫТОЙ РЕПОЗИЦИИ ОТЛОМКОВ И ОСТЕОСИНТЕЗ металлоконструкциями.

Обезболивание - спинномозговая анестезия. Для успешного остеосинтеза необходима точная репозиция отломков. Для репозиции поврежденную конечность надо согнуть в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом и постепенно с тракцией по оси шейки продолжить сгибание бедра до контакта с передней брюшной стенкой. Во время этой манипуляции происходит освобождение интерпонированной капсулы тазобедренного сустава. В дальнейшем конечность разгибают до прямого угла в тазобедренном суставе, производят повторную тракцию по оси с внутренней ротацией и разгибанием конечности. Затем на ортопедическом столе устраняют смещение за счет тяги по длине, отведения и максимальной внутренней ротации конечности. Выполняют рентгеновские снимки в двух проекциях, предварительно подшив ориентир в паховой области (пластинка с разнокалиберными отверстиями) и проведя несколько спиц по предполагаемому введению фиксатора (в направлении шейки и головки бедра). Сориентировавшись по рентгенограммам, в заданном направлении вводят несколько спонгиозных компрессирующих винтов (не менее трех) или ДБВ (динамический бедренный винт). После рентгенологического контроля, при хорошем стоянии фиксированных отломков больной снимается с операционного стола. Операция проходит значительно быстрее и проще, если в операционной имеется ЭОП – электронный оптический преобразователь.

Если больной в послеоперационном периоде ведется без гипсовой тазобедренной повязки, то следует конечность иммобилизировать манжеточным вытяжением грузом 2-3 кг на функциональной шине. Ходьбу на костылях без нагрузки на конечность разрешают не ранее чем через 2-3 недели. Перед выпиской больного необходим рентгеновский контроль, который в процессе лечения производят каждые 3 месяца. Полную нагрузку разрешают после сращения перелома, это не ранее чем через 5-7 месяцев.

5. Функционально стабильный остеосинтез при переломе шейки бедренной кости на фоне остеопороза у пожилых людей (женщины через 10 лет после менопаузы, мужчины после 60-65 лет) малоэффективен. Таким больным при выписке целесообразно наложить большую кокситную гипсовую повязку как минимум на 1 месяц или произвести иммобилизацию тазобедренного сустава аппаратом внешней фиксации.

Объективный контроль сращения перелома шейки бедренной кости можно осуществлять в динамике методом сцинтиграфии при помощи раствора ^99М ТС-пирофосфата, вводимого внутривенно в дозе 160-240 МБк.

Доказано, что расхождение данных при сканировании обоих здоровых тазобедренных суставов между симметричными участками не превышает в норме 11%. После травмы шейки бедра усиленный захват остеотропного радиофармацевтического препарата (ОРФП) развивается первоначально в дистальном отломке, начиная со второго дня. В головке бедренной кости этот процесс в среднем развивается на восьмые сутки, т.е. в течение первой недели определяется сниженный уровень накопления ОРФП.

После операции высокий уровень накопления ОРФП продолжается в течение трех недель. Первые 6 месяцев после операции в период сращения перелома характерно снижение накопления ОРФП от исходного уровня почти до уровня нормы (т.е. разница в накоплении не более 11%). После 6 месяцев, когда больному разрешается нагрузка, вновь уровень накопления ОРФП возрастает в оперированном бедре при условии, что наступает сращение, и равняется 130-150% в сравнении со здоровым бедром.

Клинические данные показывают уровень накопления ОРФП в поврежденной головке бедерной кости:

- у больных, у которых шейка срослась в среднем через 9 месяцев после операции, он составил 183±20%;

- у больных, у которых шейка срослась в среднем через 17 месяцев (замедленное сращение) после операции, он составил 77±5%;

- у больных, у которых развился ложный сустав после операции, он составил 62±6%.

Исходя из вышеизложенного, можно выделить группу высокой вероятности неудовлетворительного результата после операции, если уровень накопления ОРФП равняется 70±5%. Накопление ОРФП в головке бедра менее 100%, вероятно, приведет к замедленной консолидации перелома. Накопление ОРФП свыше 100% приводит к сращению перелома.

Этим же методом необходимо пользоваться и при лечении ложного сустава шейки бедренной кости.