АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

(АНГБК)

 

1950 г. В.Я. Фридкин и И.Г. Лагунова выявили особенности рентгенологической картины у взрослых и её отличие от болезни Пертеса:

1. Локализация: верхне-наружный квадрант головки;

2. Длительное течение процессов перестройки;

3. Отсутствие (в отличие от болезни Пертеса у детей) полного восстановления структуры костного вещества головки.

Этиология: не ясна, отсюда и название – идиопатический, или, если в анамнезе имеется травма (ушиб, вывих головки, перелом головки, шейки бедра) - посттравматический.

Патогенез. Пусковой механизм: - микротравмы, следующий этап: - нарушение локального кровообращения - артериального или венозного.

1. Травма или микротравма приводит к повреждению сосудов, питающих головку.

2. Вследствие " переутомления" костного вещества происходит ирритативная патологическая сигнализация в ЦНС, в свою очередь, вызывающая соответствующие сигналы, результатом которых может быть спазм сосудов или застой крови или лимфы, накопление в крови продуктов распада. Это приводит к слабости костных балок, которые при дальнейших функциональных нагрузках разрушаются, и процесс усугубляется.

3. Сосудистые нарушения. Артериальные. В настоящее время нет убедительных данных в пользу артериальной тромбэмболии, но косвенные факторы: острое начало у некоторых больных и частая локализация в верхне-наружном квадранте головки, в области ветвления верхней ветви артерии, огибающей бедро, - позволяют предположить закупорку указанного сосуда.

Венозные. Венозный стаз приводит к венозному тромбозу или венозному инфаркту.

В настоящее время считается (Малова М.Н. и Михайлова Н.М.), что ведущая роль в АНГБК принадлежит нервно-сосудистым изменениям.

Статистика.

АНГБК в 4 раза чаще встречается у мужчин. У третьей части больных процесс двусторонний, который протекает значительно тяжелее.

Клиника.

Боль. Чаще в паховой области, реже в области бедра, коленного сустава, пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Боль первоначально периодическая, затем постоянная и даже в ночное время. В 30% случаях начало заболевания может быть внезапным, с появлением сильной боли и невозможности осевой нагрузки.

Атрофия мышц бедра появляется в ранние сроки и достигает 7-9 см в окружности по сравнению со здоровой. Боль еще может не локализоваться в области тазобедренного сустава. Атрофия мышц голени может быть до 1-4 см.

Функция сустава в первое время не страдает, объем движения сохранен. В дальнейшем появляется ограничение ротации и отведения, а когда возникают изменения, характерные для деформирующего артроза, происходит ограничение движений в сагитальной плоскости и появляются контрактуры, чаще сгибательно-приводящая.

Лабораторные исследования не дают отклонений от нормы.

Рентгенологическая симптоматика.

В начальной стадии процесса не обнаруживается никаких изменений. Первый признак - изменение плотности костной ткани в некоторых участках головки. Обычно можно видеть нежную линию пониженной плотности под субхондральным слоем головки (напоминают скорлупу яйца). В боковой проекции иногда определяются более отчетливые и более распространенные изменения.

Костные балки некротизированного участка долгое время сохраняют свою непрерывность и взаимосвязь с живой тканью. В дальнейшем, в результате рассасывания погибших костных балок происходит ослабление прочности и образуется импрессионный перелом. При этом суставная щель расширена. Этот феномен объясняется:

- утолщением покровного хряща за счет пролиферации хрящевых клеток (на определенном этапе развития процесса);

- наличием выпота в суставе (обнаруживаемого во время операции);

- изменением контура верхнего полюса головки за счет импрессионного перелома.

Некротический участок имеет в большинстве случаев треугольную или дискообразную форму, локализующуюся в верхненаружном, несущем наибольшую нагрузку, сегменте головки. В последующем при продолжающейся костной перестройке наступают вторичные дегенеративные изменения в результате присоединения деформирующего артроза.

В настоящее время магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и спиральная компьютерная томография являются наиболее часто используемыми методами исследования для диагностики АНГБК. Принцип томографии заключается в получении изображения тканей и органов тела в виде серии срезов при помощи электромагнитных волн или рентгеновских волн с моделированием в 3D-формат при СКТ. Этими методами можно выявить даже незначительные аваскулярные зоны с признаками асептических изменений в самых ранних стадиях развития заболевания.