Рентгенография тазобедренных суставов

Триада Putti (см. рис):

1. Угол скошенности крыши суставной впадины значительно больше возрастной нормы.

2. Отсутствие ядра окостенения головки бедренной кости.

3. смещение проксимального конца бедра латерально и краниально.

 

Ацетабулярный угол (угол С) образуется пересечением горизонтальной линии, соединяющей оба Y-образных хряща с касательной из центра впадины и ее верхнего края (норма 25-27⁰)

 

Ультрасонография тазобедренных суставов В последнее десятилетие довольно широко используется ультразвуковое исследование тазобедренного сустава, особенно информативное у новорожденных и детей в возрасте до 6 – 8 месяцев. Ценность этого метода состоит еще и в том, что его можно применять повторно без риска для здоровья пациентов в отличие от рентгенографии, которую у новорожденных детей следует применять только при необходимости. Ультразвуковая диагностика основана на принципе эхолокации, т.е. изучении зондирующего импульса ультразвука и приеме сигналов, отраженных от поверхности раздела тканевых сред, обладающих различными акустическими свойствами. Сигналы, отражаемые от акустически неоднородных структур, преобразуются на экране телевизионного дисплея, формируя пространственное двухмерное изображение.

Для обследования новорожденных и детей раннего возраста используют пеленальный столик, два валика диаметром 10 – 12 см и длиной до 40 см, между которыми укладывают ребенка. Ребенок лежит на боку между этими валиками. Ручки его удерживает мать или ассистент, ножки зажаты валиками и придерживаются рукой исследователя (рис.).

Для обследования тазобедренных суставов используют датчики 5 и 7, 5 Мгц. Удобнее в работе линейный датчик, так как у него достаточной длины рабочая поверхность. При использовании секторного датчика из – за его сферичности головки появляются трудности в выявлении опознавательных точек тазобедренных суставов и возможны ошибки. Продолжительность одного исследования в среднем занимает 20 – 30 минут. Датчик устанавливают на область тазобедренных суставов строго во фронтальной плоскости по линии, проходящей через большой вертел бедра и переднюю ость крыла подвздошной кости (основная проекционная линия). Если датчик установлен на бедре ребенка правильно, то на экране монитора (эхограмма) появляется картина среза бедра, головки вертлужной впадины. При первичном обследовании изучают конфигурацию изгиба костного края вертлужной впадины, в частности его оссификацию, расположение хрящевой части, наличие дефектов, местоположение головки бедра, наличие в ней ядра окостенения.

На фронтальном срезе картина тазобедренного сустава соответствует рентгенограмме в переднезадней проекции: сразу за слоем кожи визуализируется повышенной эхогенности поверхностная фасция (рис.), далее мышечная ткань средней и малой ягодичных мышц пониженной эхогенности. Краниально определяется изображение подвздошной кости повышенной эхогенности, которое заканчивается выступом; в глубине видна вертлужная впадина. В вертлужной впадине находится хрящевая головка, может определяться центр оссификации – повышенной эхогенности. На основании этих данных устанавливают степень дисплазии тазобедренного сустава.

Для вычисления степени дисплазии определены сонографические критерии развития тазобедренного сустава (рис.).Угол костной крыши (α) характеризует степень развития костной крыши. Он образован опорной линией (проводят строго параллельно костному контуру подвздошной кости) и линией костной крыши (проводят от нижнего края костной крыши к верхнему краю). Угол хрящевой крыши (β) образован опорной линией и линией хрящевой крыши (проходит от верхнего костного края впадины до края лимбуса).

 

 

Различают три степени дисплазии тазобедренного сустава: I – без смещения бедренной кости (предвывих бедра), II – с частичным смещением бедренной кости, но с сохранением контакта между ее головкой и вертлужной впадиной (подвывих бедра), III – с полным смещением бедренной кости (вывих бедра).

Методы лечения дисплазии и врожденного вывиха бедра выбирают в зависимости от возраста ребенка и характера анатомических изменений в тазобедренном суставе. При лечении должен соблюдаться принцип постепенного вправления вывиха с восстановлением соотношений впадины и головки бедренной кости, минимальной травматизацией сосудов, нервов, Y–образного хряща и лимбуса. После вправления вывихнутой головки бедра должна сохраняться функция сустава. Лечение дисплазии тазобедренного сустава необходимо начинать как можно раньше, чтобы под воздействием функционально неблагоприятных факторов не возникли тяжелые необратимые изменения в суставе. Результаты лечения находятся в прямой зависимости от времени начала лечения – чем раньше оно начато, тем выше его эффективность.

Консервативный метод основан на создании оптимальных условий для формирования вертлужной впадины путем применения различных шин, стремян, распорок, которые должны обеспечить постепенное вправление и центрацию головки бедра, а затем ее удержание во вправленном состоянии. Средняя продолжительность лечения вывихов бедра составляет 5-8 месяцев, подвывихов – 5-6, предвывихов – 2-4 месяца. Существуют также методы консервативной терапии врожденного вывиха бедра с применением клеевого накожного вытяжения до достижения вправления головки в вертлужную впадину с последующим этапным наложением тазобедренных гипсовых повязок по различным методикам. Доказано, что при консервативном лечении тазобедренный сустав лучше развивается после вправления головки бедра в возрасте до одного года. В основе консервативного метода стоит принцип постепенного, щадящего, атравматичного функционального лечения. Большинство исследователей считает, что у всех детей с врожденным вывихом бедра должно быть предпринято бескровное щадящее вправление с первых дней жизни.

Оперативные методы лечения у детей применяются с возраста 6 месяцев. Показания для оперативного лечения:

1. Невозможность коррекции, антеверсия шейки более 40º, шеечно-диафизарный угол более 140º, ацетабулярный угол выше 35º.

2. Наличие препятствий для вправления во впадину (гипертрофированная собственная связка головки бедра, ввернутый лимбус и т.д.)

Консервативное лечение врожденного вывиха бедра позволяет добиться положительных результатов у подавляющего числа пациентов. Однако от 2 до 14% вывихов бедра у детей в возрасте до 3 лет консервативными методами не излечивается.

Способы хирургического лечения детей с врожденным вывихом бедра можно разделить на три группы: радикальные, корригирующие и паллиативные.

К радикальным способам лечения относится открытое вправление вывиха головки бедра.

К паллиативным операциям относятся операции, улучшающие опорность конечности без восстановления нарушенных соотношений в тазобедренном суставе, над невправленной головкой бедренной кости формируют навес, улучшающий опорность конечности, выполняют различные остеотомии бедренной кости в подвертельной области.

В последнее время общепризнанной методикой является сочетание пластики крыши с корригирующей остеотомией бедра. В зависимости от глубины рассечения тазовых костей операции можно представить в виде следующей схемы.

I. Неполная остеотомия таза:

а) реконструкция надвертлужной области (А.А. Корж);

б) ацетабулопластика (Pemberton);

в) транспозиция вертлужной впадины (А.М. Миронов, L. et J. Blavier).

II. Полная остеотомия таза:

а) ацетабулопластика (Dega);

б) остеотомия таза с медиальным смещением дистального фрагмента (Chiari);

в) остеотомия таза с поворотом дистального фрагмента кнаружи, книзу и кпереди (Salter).

г) двойная и тройная остеотомия таза (La Coeur, Hopf, Steel).

В зависимости от характера покрытия суставной поверхности вновь созданной крыши применяемые операции можно разделить на две группы:

I. Суставная поверхность покрыта фиброзной капсулой (реконструкция по А.А.Коржу и Chiari).

II. Суставная поверхность покрыта собственным гиалиновым хрящом (операции Pemberton, Dega, Blavier, Salter, La Coeur, А.М. Миронов).

Огромное количество публикаций, посвященных проблеме хирургической реабилитации больных с врожденным вывихом бедра, лишь подтверждает тот факт, что идеального решения проблемы по сей день не найдено. Общепризнано, что оперативное лечение необходимо проводить в случаях нелеченного заболевания, неэффективности консервативного лечения и при наличии анатомических препятствий для нормального развития сустава.