ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ ГОЛОВКИ БЕДРА – БОЛЕЗНЬ ЛЕГГ-КАЛЬВЕ-ПЕРТЕСА
ледующая нозологическая единица, связанная с диспластическим процессом, - остеохондропатия головки бедра – болезнь Легг-Кальве-Пертеса – одна из наиболее частых и серьезных по своим последствиям патологий тазобедренного сустава. Впервые, практически одновременно, независимо друг от друга, эту патологию описали ортопеды Waldenstrom в 1909 году и Legg, Calve и Perthes в 1910 году. Наиболее часто заболевают дети в возрасте от 5 до 12 лет, мальчики примерно в 4 раза чаще, чем девочки, чаще поражается один сустав. Двустороннее поражение, по данным разных авторов, отмечается в 7-20%. Среди всех остеохондропатий болезнь Пертеса составляет от 0, 2 до 3%. Длительность заболевания колеблется от 2 до 8 лет. До настоящего времени причина заболевания до конца не изучена. Многочисленные наблюдения и исследования в клинической практике позволили получить значительные материалы для выяснения этиологических моментов возникновения асептического некроза головки бедренной кости. Несмотря на большое количество предложенных теорий, ни одна из них не дает убедительного объяснения этиопатогенеза остеохондропатии головки бедра, хотя в последнее время все большее количество авторов склоняются к теории врожденной нейрососудистой дисплазии. Значительное место в патогенезе болезни Пертеса, как пусковому фактору, отводится травме. С.А. Рейнберг выдвинул гипотезу о нарушении при болезни Пертеса местной симпатической иннервации внутрикостных сосудов головки, что приводит к спазму сосудов, питающих костные сосуды. Особенность кровоснабжения и иннервации головки тазобедренного сустава заключается в тесной связи сосудов и нервов вплоть до капилляров. Отмечено, что нарушение иннервации и васкуляризации головки бедра – это взаимосвязанные процессы, и причина некроза головки бедра заключается в нарушении кровоснабжения ядра окостенения, что связано со своеобразием его питания путем диффузии. По поводу первичности сосудистых нарушений в кровеносном русле сустава также имеются разногласия: одни авторы считают первоначальными изменения в артериальном русле, другие – в венозном. Патогенез болезни Пертеса установлен достаточно последовательно. Заболевание имеет стадийное течение. В настоящее время предложено более 20 вариантов его классификации. В основу всех вариантов положен принцип систематизированных клинико-морфологических и патоморфологических признаков. Классификации ряда современных исследователей учитывают, кроме того, степень нейро-трофических нарушений, лежащих, по их мнению, в основе патогенеза остеохондропатий. Общепризнанная классификация остеохондропатии головки бедра предложена Аксхаузеном в 1928 году. В течении заболевания он выделяет пять стадий (сравните со стадиями асептического некроза головки бедренной кости! стр. 38). Первая стадия (стадия некроза) остеохондропатии головки бедра заключается в субхондральном некрозе губчатого вещества эпифиза и тканей костномозговых пространств. Несмотря на продолжительность этой стадии (около 6 месяцев), она рентгенологически не проявляется, но, вероятней всего, на этой стадии выявляется некоторое разрежение костной ткани. Вторая стадия (стадия импрессионного перелома) – выраженного остеохондрита и импрессионного перелома эпифиза головки бедра – обусловлена резорбцией омертвевших трабекул и ослаблением их опорных функций. Рентгенологически головка бедра лишена структурного рисунка, уплотнена, гомогенна. По мнению В.Д. Чаклина и соавторов, наблюдаемое расширение рентгеновской суставной щели обусловлено снижением высоты головки бедренной кости. Третья стадия (стадия фрагментации) - происходит фрагментация костной ткани за счет проникновения в нее соединительнотканных и хрящевых элементов с вновь образованными сосудами, нарушается непрерывность субхондральной пластинки и эпифизарного хряща. Шейка бедра укорочена за счет нарушения ее энхондрального роста. Опорная функция в этой стадии значительно нарушена. Стадия продолжительная, течение процесса торпидное, от 1, 5 до 2, 5 лет. Рентгенологически третья стадия наиболее показательна по глубине возникших структурных изменений. Головка бедра фрагментирована на несколько секвестроподобных, бесструктурных участков различной конфигурации, с неровными, неправильной формы краями. Эпифизарный хрящ разрыхляется, рельеф его неровный, утолщенный, суставной хрящ утолщен, рентгенологически это проявляется расширением суставной щели. Четвертая стадия (стадия репарации) – восстановление хрящевой и костной ткани, перестройка специфической балочной структуры костной ткани и головки бедра, адаптация ее к новым биомеханическим условиям. Сроки этой стадии значительны – 6-18 и более месяцев. Восстановление костного вещества происходит за счет «метаплазии» соединительной и хрящевой ткани. Рентгенологически определяется четкая эпифизарная пластинка, восстанавливается балочная структура эпифиза, исчезают секвестроподобные костные фрагменты. Иногда наблюдаются кистовидные просветления со склеротическими ободками. В исследованиях отмечается, что регенерация может наступить, минуя фазу фрагментации, Хотя С.А. Рейнберг считает, что репаративный процесс должен последовательно пройти все фазы перестройки. Пятая стадия (стадия исхода) – конечная – имеет два исхода: выздоровление или развитие деформирующего артроза. Первый исход - при нормальном обратном развитии дистрофических процессов в тазобедренном суставе с восстановлением его нормальной структуры и биомеханики. Деформирующий артроз возникает как результат реактивных процессов в ткани на тяжелые изменения трофики и биомеханики сустава. Как правило, головка бедра всегда деформирована и значительно увеличена, но анкилоза у больных не наблюдается никогда, так как суставной хрящ поражается не полностью. Одновременно происходит изменение формы вертлужной впадины, наступающее вслед за изменениями головки, как компенсаторная реакция костно-хрящевой ткани для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей. Не все авторы придерживаются этой пятистадийной классификации, предложено трехфазное, двухфазное деление и другие. Общее у всех классификаций то, что они отражают фазность течения заболевания: некроз, репаративная регенерация и исход. В последние годы некоторые авторы стараются уйти от чисто анатомо-морфологической трактовки данной патологи и представляют классификации с учетом степени нейро-трофических нарушений, лежащих, по их мнению, в основе патогенеза остеохондропатий. Одна из таких классификаций представлена Ю.А. Веселовским с соавторами (1988). 1. Начальная стадия - компенсированной латентной ишемии проксимального конца бедренной кости: - без выраженных рентгенологических изменений; - отставание роста ядра окостенения эпифиза головки бедра; - локальный остеопороз наружных отделов головки и шейки бедра. 2. Стадия остеонекроза - декомпрессированной ишемии проксимального конца бедренной кости: - изменение структуры костной ткани метафиза; - изменение структуры костной ткани эпифиза; - изменение структуры костной ткани метаэпифиза. 3. Стадия импрессионного перелома: - без изменения формы эпифиза; - с изменением формы эпифиза. 4. Стадия фрагментации: - без изменения формы эпифиза и пространственной ориентации шейки бедра; - с изменением формы эпифиза или пространственной ориентации шейки бедра (но без состояния наружного подвывиха головки); - с изменением формы эпифиза или пространственной ориентации шейки бедра и состоянием наружного подвывиха головки. 5. Стадия восстановления: - без изменения формы эпифиза и пространственной ориентации шейки бедра; - с изменением формы эпифиза или пространственной ориентации шейки бедра (но без состояния наружного подвывиха головки); - с изменением формы эпифиза или пространственной ориентации шейки бедра и состоянием наружного подвывиха головки. 6. Стадия исхода: - без изменения формы эпифиза и пространственной ориентации шейки бедра; - с изменением формы эпифиза или пространственной ориентации шейки бедра (но без состояния наружного подвывиха головки); - с изменением формы эпифиза или пространственной ориентации шейки бедра и состоянием наружного подвывиха головки; - с явлениями коксартроза. Диагностика болезни Пертеса на ранних стадиях заболевания и в настоящее время вызывает определенные затруднения, особенно на стадии дорентгенологических изменений из-за отсутствия патогномоничных симптомов. Имеющиеся субъективные ощущения при этом заболевании столь же часто встречаются при других заболеваниях тазобедренного сустава. Наиболее частыми при болезни Пертеса являются жалобы на боли в тазобедренном или коленном суставах и хромоту. Основным методом диагностики до сего времени является рентгенологический. Однако его диагностическая значимость в первой стадии весьма незначительна, поскольку рентгенологические признаки заболевания запаздывают по сравнению с гисто-морфологическими изменениями в тканях тазобедренного сустава. Ортопеды начала и середины ХХ столетия уделяли большое внимание рентгенометрии при диагностике, прогнозе и оценке исходов болезни Пертеса. К специфическим для болезни Пертеса показателям относятся эпифизарный индекс и эпифизарный коэффициент, коэффициент головки и шейки бедра, коэффициент впадины и головки, а также общий индекс Heyman and Herndon (1950). Часто пользуются коэффициентом поверхности и коэффициентом радиуса Meyer (1960). К неспецифическим показателям, которые, однако, применяются при болезни Пертеса, относятся шеечно-диафизарный угол Wiberg (1939), которые вместе с величиной децентрации образуют показатель состояния тазобедренного сустава. Физиологическая или патологическая конгруэнтность или инконгруэнтность, являющаяся важным фактором развития артроза, может определяться с помощью качественных показателей. Sjoall (1942) сравнивал эпифизарный индекс больной стороны со здоровой и получал эпифизарный коэффициент. Нeyman and Herndon считали, что для определения и оценки деформации следует учитывать не только форму эпифиза, но и различные другие компоненты проксимального конца бедра. Необходимо прежде всего учитывать укорочение и расширение шейки бедра, изменения вертлужной впадины, подвывих или вывих головки. Поэтому они предложили выразить форму головки, шейки и впадины одним общим коэффициентом, который учитывал бы форму и функцию головки бедра. Формула коэффициента:
EQ - эпифизарный коэффициент, KHQ - коэффициент головки и шейки, PQ - коэффициент впадины, PKQ - коэффициент головки и впадины. Информативность этого общего коэффициента ограничена. Как, правило, отдельные коэффициенты более надёжны. Нeyman and Herndon представили результаты вычислений общего коэффициента: 100-90% - очень хорошо, 90-80% - хорошо, 80-70% - удовлетворительно, 70-60% - плохо, менее 60% - очень плохо. Поскольку при вычислении общего коэффициента учитываются показатели противоположного сустава, его определение при двустороннем заболевании невозможно. Mose (1964) полагал, что одним из наиболее важных факторов развития артроза является инконгруэнтность суставных поверхностей, и поэтому он считал сферическую конгруэнтность между головкой бедра и вертлужной впадиной основным условием получения хорошего результата. Точное определение сферической головки бедра он получил по шаблону с концентрическими окружностями. Определение формы головки с помощью концентрических окружностей, нанесённых на прозрачный шаблон, было предложено Goff (1955). Из-за трудности оценки эпифиза Mose дополнительно ориентировался по эпифизарному коэффициенту. Он считал головку бедра хорошей, если у неё сферичная поверхность и коэффициент более 60%. Классификация по Mose (1964) следующая. Хороший результат: граница радиуса соответствует поверхности головки на передне-заднем снимке и на снимке, сделанном в положении Лауэнштейна. Удовлетворительный: граница поверхности отклоняется на два радиуса. Эпифизарный коэффициент менее 60%. Плохой: на передне-заднем снимке и на снимке, сделанном в положении Лауэнштейна, радиусы различной величины. Meyer (1966) ввёл коэффициент суставной поверхности и коэффициент радиуса, чтобы определять уплощение головки. Green et al. (1981) предложили коэффициент экструзии эпифиза. Это процентное выражение выхода части головки бедра за линию Омбредана. Для определения величины подвывиха Klisic et al. (1977) использовали индекс впадины и головки. Покрытая впадиной ширина эпифиза умножается на 100 и затем делится на общую его ширину. Если покрытие головки менее 90%, имеется подвывих. Укорочение и расширение шейки бедра являются важными признаками болезни Пертеса. Длина и ширина шейки бедра могут измеряться по-разному. Ширина выражается линией, представляющей собой наименьшее расстояние между границами шейки. Линия длины шейки проводится по её оси и проходит перпендикулярно к ширине шейки. Условием физиологической конгруэнтности являются нормальные величины коэффициента впадины, головки, эпифизарного коэффициента и коэффициента радиуса. Если эпифизарный коэффициент понижен, а коэффициент радиуса повышен, то налицо патологическая конгруэнтность. В зависимости от сферичности и нарушения круглой формы головки, её разделяют на две группы, т.к. сферичность головки не является обязательным условием конгруэнтности сустава. Инконгруэнтность имеется также тогда, когда при правильном закруглении эпифиза и его высоте головка неправильно покрыта или когда произошло уплощение и расширение головки. Bauer and Junger (1974) указывали на то, что патологическая конгруэнтность хуже, чем, например, инкогруэнтность при сферической головке. Определить фактическое состояние тазобедренного сустава с помощью объективных рентгенометрических параметров, особенно если речь идёт о деформациях, структурных изменениях и артрозе, удаётся не всегда. Такие обозначения как сферический, цилиндрический, яйцевидный и грибовидный иногда более информативны, чем показатели морфометрических обследований, однако они не пригодны как субъективные критерии оценки при проведении сравнительных исследований. Число выявленных больных на первой стадии остеохондропатии головки бедра не превышает 10%. Исследование внутрикостного кровяного давления и внутрисуставного давления является информативным диагностическим методом, позволяющим судить о степени нарушения регионарной гемодинамики, тяжести течения процесса и прогнозе. Для исследования периферического кровообращения нижних конечностей применяется реовазография - бескровный метод, принцип которого состоит в регистрации колебаний электрического сопротивления живых тканей, обусловленного изменениями кровенаполнения их при каждой пульсовой волне. Реовазография обладает многими достоинствами прямых и косвенных способов регистрации гемодинамических параметров. К перспективным современным методам лучевой диагностики диспластических заболеваний тазобедренного сустава следует отнести компьютерную томографию (КТ), позволяющую послойно полипозиционно исследовать структуру головки и шейки. Метод инфракрасной термографии (тепловидение) – бесконтактный метод определения термотопографии поверхности исследуемого объекта. Принцип термографии: улавливание на расстоянии с помощью оптических систем инфракрасных лучей, излучаемых человеческим телом, и превращение их в электрические сигналы в виде черно-белого или цветного изображения на экране электронно-лучевой трубки. Эти изображения представляют собой температурный рельеф поверхности тела, обусловленный физиологическими и патологическими процессами. По быстроте, безопасности проведения исследования, бесконтактности метод термографии является наиболее удобным для исследования регионарных сосудистых реакций у детей младшего возраста среди существующих неинвазивных методов исследования. Величина абсолютной температуры является интегральным показателем васкуляризации поверхностных тканей, уровня метаболизма в них и теплопроведения. Она суммарно оценивает результирующую комплекса патофизиологических параметров, влияющих на состояние термотопографии, – собственно сосудистого фактора, состояния периваскулярной инервации, боли, воспаления. Наряду с рентгенологическими методами ультразвуковое исследование (УЗИ) тазобедренных суставов позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать проявления ишемического некроза головки бедренной кости с качественной характеристикой степени его тяжести. Преимущество этого метода заключается в возможности многократного исследования, при необходимости через малые промежутки времени, осуществление мониторинга качественных изменений структур сустава, а также их пространственного взаимоотношения. Однако, этот метод на ранних стадиях достаточно субъективен в оценке полученных данных из-за отсутствия стандартов по проведению исследования и интерпретации его результатов. В последнее десятилетие получила распространение магнитно-резонансная томография (МРТ) как высокоинформативный неинвазивный метод диагностики, не связанный с использованием ионизирующей радиации, дающий возможность многократного мониторинга процесса, позволяющий визуализировать костные и мягкотканные структуры тазобедренного сустава, а также наличие синовита. МРТ имеет определенные преимущества в диагностике болезни Пертеса перед другими методами, так как позволяет диагностировать процесс ишемизации головки бедра гораздо раньше, чем радионуклидное исследование. До настоящего времени лечение детей с болезнью Пертеса остается сложной задачей: длительность реабилитации и значительный процент неудовлетворительных исходов, особенно отдаленных, не позволяют оставить поиски более оптимальных методов. Основными задачами поиска остаются сокращение сроков и повышение качества функциональных и анатомических исходов заболевания. С момента выделения остеохондропатии головки бедра в отдельную нозологическую единицу определилось два направления в лечении этого заболевания: консервативное и хирургическое. В основе каждого из методов лежит эффективная разгрузка сустава, являющаяся профилактикой развития деформации головки бедра и возникновения контрактур. Успех восстановления формы головки бедра зависит от многих факторов: возраст ребенка в момент начала заболевания (в настоящее время общепризнано, что чем меньше возраст ребенка в момент начала заболевания, тем эффективнее лечение), от времени, прошедшего от начала заболевания до начала лечения и от выбора рациональной терапии, включающей комплекс медикаментозной, физио-, бальнеотерапии и хирургического лечения в зависимости от стадии заболевания и степени поражения головки бедра Оперативное лечение. Первая группа операций при остеохондропатии головки бедра направлена на усиление репаративно-регенераторных процессов, способствующих ускорению восстановления структуры головки и шейки бедренной кости, улучшению условий кровоснабжения головки бедренной кости. Эти вмешательства снижают повышенное внутрикостное кровяное давление, способствуют реваскуляризации очага некроза и вместе с трансплантатами стимулируют репаративный остеогенез в головке бедра. Операции заключаются в просверливании тоннелей в головке и шейке бедра, в пересадке ауто- гетеротрансплантатов, мышечных лоскутов на питающей ножке, в проведении субхондральных некрэктомий с последующей костной пластикой, во введении металлических стержней. Перечисленные операции широко применяются и являются эффективными при начальных стадиях заболевания, когда еще нет значительных анатомических изменений. Предложен ряд оперативных вмешательств, целесообразных в ранних стадиях болезни, направленных на снижение внутрисуставного давления. Для этого применяют тенотомию подвздошно-поясничных и субспинальных мышц, поперечное рассечение широкой фасции бедра с последующим клеевым или скелетным вытяжением, а также наложение различных аппаратов, разгружающих головку бедра, устраняющих мышечные контрактуры и создающих оптимальные условия для процессов регенерации костной ткани в головке бедра. Следующую группу составляют операции, направленные на улучшение биомеханических условий тазобедренного сустава и предотвращение вторичных деформаций. Это различные виды корригирующих остеотомий, имеющие довольно большое количество сторонников. Варизирующую остеотомию впервые предложил Briston в 40-х годах ХХ столетия. С 1958 года Sommerville широко начал применять деторсионные остеотомии без изменения шеечно-диафизарного угла. Чаще используют межвертельную деторсионно-варизирующую остеотомию бедра с рассечением сухожилия подвздошно-поясничной мышцы (операция Фосса) с целью снижения внутрисуставного давления. Показанием к операции служат наличие децентрации или подвывиха бедра, нарушение конгруэнтности суставных поверхностей за счет бедренного компонента и избыточная антеторсия. При составлении плана оперативного вмешательства учитывается стадия заболевания, степень разрушения головки бедра и возраст больного. Подавляющее большинство авторов отмечают значительное улучшение результатов лечения после межвертельной остеотомии бедра по сравнению с консервативными методами. Процент хороших исходов составляет 60-70% при оперативном лечении с применением этой операции по сравнению с 20-30% при консервативном лечении. Однако до настоящего времени нет единого подхода к применению той или иной операции на различных стадиях заболевания, не решены вопросы оптимальной декомпрессии пораженного сустава, а также проблема одномоментной коррекции укорочения конечности, возникшего в результате болезни. В последние десятилетия предложены новые варианты оперативных вмешательств на проксимальном конце бедренной кости. Цель их – максимальная разгрузка головки бедренной кости. В 1975 году Willert and Sarfert разработали межвертельную флексионную остеотомию с иссечением клина в 30º, обращенного основанием кпереди. Фрагменты бедренной кости фиксировались углообразной пластиной с шурупами. В 74% случаев получены хорошие отдаленные результаты. Qwoun и Catteral (1986) применяли экстензионно-варизирующую остеотомию бедренной кости с иссечением клина основанием кзади и кнутри при поражении задне-верхнего полюса эпифиза. Следует отметить, что флексионные и экстензионные остеотомии не получили широкого распространения в детской ортопедии, так как фиксация бедренной кости под углом приводит к нарушению кровообращения оперированной конечности. Напряжение мощных связок тазобедренного сустава ограничивает движения в сагиттальной плоскости. Основным недостатком этой операции является невозможность полного выведения из-под нагрузки всего пораженного участка эпифиза бедра и значительное укорочение конечности. Позднее хирургическое лечение болезни Пертеса направлено на ликвидацию последствий остеохондропатии головки бедренной кости, когда сформировались вторичные деформации в тазобедренном суставе. Предложено множество корригирующих операций, выполняемых как на головке бедра, так и на тазовом и бедренной компонентах тазобедренного сустава. Sugioca (1978) предложил проводить при болезни Пертеса для достижения полной разгрузки сектора некроза головки чрезвертельную ротационную остеотомию. Пораженный верхний полюс головки бедра ротировался на 90° кпереди, замещаясь задним сегментом. Капсула сустава рассекалась циркулярно. Sugioca отмечал, что преимущество этой операции перед другими при лечении болезни Пертеса состоит в том, что происходит полная замена нагружаемого пораженного верхнего полюса эпифиза непораженным передним или задним сегментом с использованием свободных движений в суставе. Эта методика в модификации применялась Judet (1979), Tooke and al. (1987). В 1981 году эти ортопеды получили хорошие ближайшие результаты ротационной остеотомии с поворотом центрального сегмента головки бедра на 40°-50° кзади. В 1982 году эту операцию повторил А.М. Соколовский. Он провел ротационную остеотомию с поворотом шейки и головки бедра кзади на 90°. До 1982 года он применял для лечения болезни Пертеса косую межвертельную остеотомию с отсечением большого вертела без нарушения целостности капсулы сустава. Kempf усовершенствовали эту методику, отказавшись от пересечения мышц и сохранив оба вертела и наружную часть бедренной кости. После лечения с применением этой операции количество хороших и отличных результатов, по их данным, возросло до 75%.
Симптом Тренделенбурга также может быть положительным и при другой патологии: слабости средней и малой ягодичных мышц как следствие полиомиелита, вывихах приобретенного характера, варусной шейке бедра. Таким больным проводятся операции перемещения большого вертела книзу и кнаружи с резекцией его основания. В результате снижается внутрисуставное давление, исчезает или уменьшается болевой синдром. Однако операция не решает вопроса о восстановлении длины пораженной конечности, не улучшает центрацию головки и конгруэнтность в тазобедренном суставе, что в дальнейшем приводит к развитию дегенеративно-дистрофических осложнений с переходом в тяжелый артроз. Одним из компонентов комплексного лечения болезни Пертеса является лечебная гимнастика. Так как основным способом питания суставного хряща в детском возрасте является диффузия питательных веществ из синовиальной жидкости, то движения в суставе активизируют этот процесс. Основное воздействие физические упражнения оказывают на мышечную систему и улучшают периферическое кровообращение. ЛФК при правильном использовании может оказать и положительное патогенетическое воздействие на течение дегенеративно-дистрофического процесса. Оптимальными условиями для тренировки околосуставных мышц тазобедренного сустава являются изометрические сокращения мышц в исходном положении предварительного растяжения, что особенно важно для отводящих мышц, с силой, равной 50% от максимальной, длительностью не более 5 секунд, с пятисекундной паузой и количеством повторений до утомления.
|
,
В большинстве случаев результатом исхода лечения болезни Пертеса является преждевременное закрытие определенного участка проксимальной эпифизарной пластинки. Вследствие этого развивается укорочение шейки бедренной кости и гипертрофия большого вертела. Это приводит к укорочению нижней конечности на 1-4 см, появлению симптома Тренделенбурга и щадящей хромоты. Симптом Тренделенбурга: если ребенок стоит на одной ноге, а другая согнута в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, то при стоянии на здоровой ноге средняя и малая ягодичные мышцы удерживают таз и на стороне приподнятой ноги поднимается одноименная половина таза — отрицательный симптом Тренделенбурга. При стоянии на ноге с врожденным вывихом бедра средняя и малая ягодичные мышцы вследствие их недостаточности не могут удерживать таз в горизонтальном положении. При этом таз наклоняется в здоровую сторону, опускается ягодичная складка той же стороны, а сам больной компенсаторно наклоняется в больную сторону - положительный симптом Тренделенбурга.
