Коечный фонд стационаров и пути улучшения его использования

В настоящее время до 2/3 общей суммы финансирования здравоохранения приходится на стационары. Стационарная помощь является наиболее дорогостоящей. Очень важно обеспечить наиболее рациональное использование коечного фонда, сокращение сроков стационарного лечения. Концепция развития здравоохранения и медицинской помощи в Российской Федерации, утвержденная Постановлением Правительства РФ №1387 от 5 ноября 1997 г., предусматривает, что основными направлениями в совершенствовании организации оказания медицинской помощи являются развитие первичной медико-санитарной помощи, на базе муниципального здравоохранения, перераспределение части объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторно-поликлинический. Должна быть проведена реорганизация стационарной помощи, которая обеспечит сокращение длительности госпитального этапа. Для этого необходимо предусматривать распределение количества коек, в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса следующим образом:

· интенсивное лечение - до 20%,

· восстановительное лечение - до 45%,

· длительное лечение больных хроническими заболеваниями - до 20%;.

· медико-социальная помощь - до 15%.

Необходимо шире использовать дневные формы пребывания пациентов в стационарах. Следует развивать межрегиональные и межрайонные специализированные медицинские центры.

Улучшение использования коечного фонда имеет важное медицинское, социальное и экономическое и значение. Одна треть всех экономических потерь от нерационального использования коечного фонда связана с внеплановым простоем коек. Следует отметить, что содержание одной пустующей койки обходится до 3/4 затрат на занятую койку. Внеплановый простой коечного фонда связан с рядом причин, главными из которых являются две: неравномерное поступление плановых больных по дням недели и несоответствие структуры коечного фонда потребностям населения в отдельных видах медицинской помощи.

Еще одна треть экономических потерь от нерационального использования коечного фонда объясняется недообследованием в поликлиниках плановых больных, что увеличивает сроки их госпитализации на 15-20% и, соответственно, ведет к росту затрат на лечение в стационарах. На все остальные причины приходится 1/3 экономических потерь от нерационального использования коечного фонда.

Основные направления повышения эффективности использования коечного фонда следующие:

1. Улучшение качества диагностики и лечения на основе использования прогрессивных медицинских технологий, современного медицинского оборудования.

2. Усиление взаимосвязи и преемственности в работе поликлиник и стационаров.

3. Совершенствование организации госпитализации плановых больных и организации выписки больных.

4. Совершенствование структуры коечного фонда с учетом потребности населения в различных видах специализированной медицинской помощи.

5. Дифференцированное обслуживание больных по степени лечения и ухода, о чем говорилось выше.

6. Развитие стационарозамещающих видов, форм медицинской помощи: дневных стационаров при больницах и поликлиниках, стационаров на дому. Важное значение имеет развитие медико-социальных учреждений (домов престарелых и т.д.).

Повышению качества лечения и одновременно сокращению сроков лечения будет способствовать внедрение стандартов диагностики и лечения пациентов как в больничных, так и в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Значение решения проблем улучшения использования коечного фонда возрастает в связи с тенденцией повышения стоимости стационарного лечения.

Для экономического анализа использования коечного фонда и выявления имеющихся резервов улучшения деятельности стационаров исходными показателями являются: количество коек (К), характеризующее мощность стационара, работа койки в году (Д), средний срок госпитализации больного (Т). Умножив К х Д, получим показатель койко-дней (КД). На основе этих данных рассчитывается основной показатель, определяющий объем деятельности стационара, - число госпитализированных за данный период времени больных (М).

Функциональная зависимость между числом госпитализированных больных (М) как своеобразным конечным результатом деятельности стационара и числом коек (К), средним числом дней работы койки (Д), средней длительности пребывания больного на койке (Т) выражается формулой:

Производным является показатель оборота койки:

Показатель плановой работы койки (Д_п) определяется по формуле:

где: t_р - число дней планового ремонта,

t_n - плановый простой одной койки,

F - оборот койки.

По приведенным показателям следует провести сопоставление фактических данных с плановыми показателями. Полезно также сопоставление указанных показателей с соответствующими показателями других ЛПУ, близких по мощности и видам деятельности, со средними данными по району, городу, области, РФ.

Из всех приведенных показателей работы стационаров основной плановый показатель - число госпитализированных больных. Все остальные показатели - промежуточные, необходимые для определения конечного (основного) результата объема деятельности стационара. Оценка работы стационара должна осуществляться с учетом этого показателя. Он может быть использован для оценки труда персонала больниц, при осуществлении материального поощрения работников при достаточном качестве оказанной медицинской помощи.

Поскольку при данной мощности стационара, определяемой количеством коек, число пролеченных больных прямо пропорционально средней продолжительности госпитализации больных, увеличение численности госпитализированных в стационары может быть достигнуто при положительном изменении указанных двух показателей без роста количества коек или даже при некотором их уменьшении.

Сокращение сроков стационарного лечения позволяет увеличить число госпитализированных больных без увеличения коечного фонда. Расчет числа больных, которые могут быть дополнительно госпитализированы (М_д), можно провести по формуле:

,

где: К - среднегодовое число больничных коек;

Д_ф - фактическое число дней работы койки в данном расчетном году;

Т_б - среднее число дней пребывания больного в стационаре в базисном году или в базисных условиях, или по плану;

Т_ф - то же фактически в данном (расчетном) году или данных условиях.

Отношение Д/Т отражает оборот койки. Поэтому число больных, которые могут быть дополнительно госпитализированы при том же количестве коек, прямо пропорционально увеличению оборота койки.

Пример. В больнице мощностью 200 коек в 1998 г. среднее пребывание больного в стационаре сократилось по сравнению с 1995 г. с 16, 0 до 12, 0 дней. Фактическая среднегодовая работа койки в 1998г, была 340 дней. Рассчитаем количество больных, которые могут быть дополнительно пролечены в стационаре (М_д):

Сокращение сроков лечения, создавая возможность госпитализировать дополнительное количество больных, уменьшает потребность в больничных койках.

Количество коек, условно высвободившихся в стационаре в связи с сокращением сроков лечения больных (К_д), можно рассчитать по формуле:

В нашем примере:

Интенсивность работы стационара при неизменной численности персонала, обеспечивающая увеличение госпитализированных больных, одновременно отражает повышение интенсивности труда работников лечебно-профилактического учреждения (И).

,

где М_б – число больных в базисном периоде (или при базисных условиях),

М_д – число дополнительно госпитализированных больных в расчетном периоде по сравнению с базисным периодом или в расчетных условиях по сравнению с базисным:

М_д = М_р - М_б,

где М_р – число больных в расчетном периоде (или расчетных условиях).

В приведенном выше примере число пролеченных возросло с 4250 до 5666, т.е. на 1416 человек. Следовательно, если численность персонала не изменилась, то интенсивность труда работников стационара с 1995 по 1998 год выросла на 33, 3%.

В течение многих лет, а на отдельных территориях и в настоящее время, финансирование стационаров осуществляется по двум показателям – числу сметных коек и фактически выполненных койко-дней.

Традиционно используемые в этих целях показателя финансирования из государственного бюджета и других источников не в полной мере согласованы с реальными изменениями масштабов медицинского обслуживания, его объема и качества.

Рост финансирования на основе выполненных койко-дней может не сопровождаться увеличением числа пролеченных больных. Оно может даже уменьшиться, поскольку число госпитализированных больных находится в зависимости от сроков госпитализации. При таком финансировании экономическое положение стационара и его сотрудников не зависит от числа госпитализированных больных. Финансирование по числу койко-дней не стимулирует эффективное использование коечного фонда лечебно-профилактического учреждения. Поэтому финансирование должно осуществляться с учетом числа пролеченных больных.

Если ЛПУ финансируется с учетом числа пролеченных больных, то оно заинтересовано в их увеличении, а следовательно, материально заинтересовано в улучшении использования коечного фонда, сокращении сроков лечения (при должном качестве медицинского обслуживания). Рост числа госпитализированных при платном медицинском обслуживании способствует увеличению прибыли ЛПУ.

В настоящее время во многих лечебных учреждениях финансирование стационара (отделения) осуществляется по средним затратам на одного больного. Однако такое финансирование может привести к негативным явлениям, поскольку появляется желание сотрудников изменить структуру госпитализированных больных в сторону увеличения доли больных, требующих меньших затрат, чем в среднем на одного больного по стационару (отделению).

Специализация медицинской помощи, сопровождающаяся наращиванием оснащенности лечебно-профилактических учреждений современной медицинской техникой и оборудованием с целью повышения качества медицинской помощи, привело к существенным различиям в затратах ресурсов на лечебно-профилактический процесс как между отделениями стационара, так и внутри их на каждый случай госпитализации. На фактические затраты средств влияет состав больных по нозологическим формам заболеваний, их возраст, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний. Поэтому финансирование стационара должно зависеть не от количества выполненных койко-дней и не только от числа госпитализированных больных, а от структуры коечного фонда и тяжести больных при госпитализации.

Для перехода лечебно-профилактических учреждений на экономические методы управления в условиях страховой медицины и рыночных отношений необходима интегрированная медицинская и экономическая информация о состоянии медицинской помощи. Отсутствие такой информации в больничных учреждениях затрудняет правильное определение объема финансирования больниц и обеспечение управления качеством медицинской помощи.

Для осуществления экономически обоснованного финансирования требуется информация о затратах на одного госпитализированного больного в больницах разных типов и мощностей с учетом состава госпитализированных больных по тяжести заболеваний.

Рекомендации по оптимальному планированию и анализу показателей использования коечного фонда

Для расчета показателей годового плана стационара прежде всего должны быть определены плановая длительность пребывания больного на койке, плановое среднее число дней простоя койки для смены очередного больного, плановое среднее число дней простоя в связи о закрытием коек на ремонт с учетом плана текущего и капитального ремонта. Затем рассчитывается плановый оборот койки, плановое число койко-дней и плановое число госпитализируемых больных. Сопоставление указанных плановых показателей с фактическими дает достаточно данных для оценки эффективности использования коечного фонда.

Рекомендуется использовать определенный порядок планирования показателей работы коечного фонда больниц, сопоставление их с фактическими показателями, определение отклонений фактических показателей от плановых и расчет влияния этих отклонений на численность госпитализированных больных. Пример такого планирования и анализа приведен в Таблице 6.3.

 

Таблица 6.3. Основные показатели для планирования и анализа использования коек.

№ п/п	Исходные данные и плановые показатели	Формулы и условия расчета плановых показателей	Пример	Отклонения фактических показателей от плановых, имеющих значение
План. 2008г.	Факт. 2008г.	Полож.	Отриц.
	Число среднегодовых коек	Определяется с учетом ввода новых коек1)			-	-
	Продолжительность планового периода в днях				-	-
	Среднее время простоя койки, необходимое для смены одного больного в днях, tп	Рассчитывается средняя взвешенная по больнице на основании сроков простоя по каждому профилю коек2)	1, 3	1, 4	-	+0, 1
	Среднее время простоя койки в связи с ремонтом и др. причинами в днях, tр	С учетом плана текущего и капитального ремонта3)			-	+2, 0
	Средняя длительность пребывания больного на койке в днях, Тп	Фактическая средняя длительность пребывания больного на койке за предшествующий год (Тф) с поправкой на планируемое снижение (Тп) Тп=Тф-Т’п	Тп=Тф-Т’п=16, 5-0, 5=16, 0	15, 5	-0, 5	-
	Оборот среднегодовой койки, F				+0, 3	-
	Среднее число дней работы койки в году	или определяется прогрессивный показатель среднего числа дней работы койки	365-10+ (1, 3x20, 5)==328	365-12+ (1, 4x20, 9) =324	-	-4, 0
	Число койко-дней, КД	КД=КxД	1000 x328 =328000	1000 x324 =324000	-	-4000
	Число госпитализированных больных				+403	-