Индивидуальная кризисная ПТ

А. Кризисная поддержка включает ряд приемов, которые в клинической практике могут частично перекрываться.

1. Установление терапевтического контакта требует, чтобы пациент был вы­слушан терпеливо и сочувственно, без сомнения и критики, необходимо создать у пациента уверенность, что психотерапевт компетентен в вопросах терапии вообще, разобрался в особенностях индивидуального кризиса па­циента, в частности, и готов применить адекватные виды помощи. В резуль­тате психотерапевт воспринимается как понимающий, чуткий и заслужи­вающий доверия, благодаря чему ликвидируются чувства эмоциональной изоляции и безнадежности.

2. Раскрытие суицидоопасных переживаний происходит в условиях безуслов­ного принятия пациента, что повышает его самоприятие, сниженное в ре­зультате психологического кризиса. Сочувственное выслушивание облегча­ет отреагирование пациентом подавляемых эмоций, что уменьшает аффек­тивную напряженность. Не имеющий прямого отношения к кризисной си­туации материал игнорируется с помощью избирательного выслушивания, что способствует кризисной ориентации терапии. Наличие и выраженность суицидальных тенденций определяется с помощью прямых вопросов, что облегчается готовностью кризисных пациентов обсуждать подобные вопро­сы в качестве своей основной проблемы.

3. Мобилизация личностной защиты производится путем актуализации анти­суицидальных факторов и прошлых достижений в значимых для пациента областях, повышения его самоуважения и уверенности в своих возможно­стях в разрешении кризиса. Проявления личностной несостоятельности па­циента в кризисной ситуации не интерпретируются, чтобы не снижать са­мооценку пациента и не актуализировать тем самым суицидоопасные пере­живания. Во избежание нарушения терапевтического контакта игнорирует­ся психологическое сопротивление пациента лечению.

4. Заключение терапевтического договора предусматривает локализацию кри­зисной проблемы, формулирование ее в понятных пациенту терминах, со­глашение с ним о кризисной ориентации терапии и сроках лечения, разде­ление ответственности за результат совместной работы с признанием за па­циентом способности самостоятельно контролировать свои суицидальные тенденции и отвечать за принятие решений и их выполнение; оговаривается также посредничество психотерапевта в контактах с другими людьми: близкими, друзьями, должностными лицами.

Планирование последующей работы осуществляется в соответствии с уров­нем терапевтической установки, без опережения готовности пациента к внутренним изменениям.

Задачи кризисной поддержки считаются выполненными, когда купируются аффективные расстройства, что значительно снижает актуальность суицидоопасных тенденций и позволяет перейти к когнитивной перестройке, осуществ­ляемой на втором этапе кризисного вмешательства.

Период выхода из острого кризиса является оптимальным для когнитивной перестройки потому, что в это время суицидальный риск сведен к минимуму, го­товность к внутренним изменениям еще достаточно высока и кроме того, сохра­няется характерная для кризисного состояния пластичность кризисных структур, необходимая для подобной перестройки.

Б. Кризисное вмешательство имеет своей целью реконструкцию наруше­ний микросоциальной сферы пациента, при этом решаются следующиезадачи.

1. Рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы, как правило, включает поиск лиц из ближайшего окружения, с которыми пациент мог бы сформировать новые, необходимые ему высокозначимые отношения, облегчающую ему микросоциальную адаптацию. Попытки пациента вернуться к обсуждению симптомов преодолеваются с помо­щью фокусирования на намеченной задаче. При выраженном сопротив­лении пациента вмешательству может быть использована конфронтация позиций психотерапевта и пациента. Терапевтический контакт обычно сохраняется благодаря тому, что на этапе вмешательства для кризисного пациента важна не столько мягкость психотерапевта, сколько его усилия по оказанию действенной помощи в скорейшем разрешении психологи­ческого кризиса.

2. Выявление неадаптивных установок, блокирующих оптимальные спосо­бы разрешения кризиса имеет важное значение, поскольку данные уста­новки являются одной из основных причин суицидоопасных реакций на кризисную ситуацию. Как правило, подобные установки формируются в раннем детстве под влиянием неблагоприятных условий воспитания, глубоко интериоризируются, что затрудняет для пациента осознание их неадаптивности и препятствует их психотерапевтической коррекции.

3. Коррекция неадаптивных установок осуществляется прежде всего в от­ношении суицидогенной установки - представление о большей, чем соб­ственная жизнь, значимости той или иной ценности. Снизить значение доминирующих ценностей удается путем актуализации антисуицидаль­ных факторов. Необходимо отметить, что попытки прямой девальвации ценности, конкурирующей с ценностью жизни, могут привести к нарас­танию аффективной напряженности и психологического сопростивления психотерапевтическому вмешательству. У пациентов с акцентуацией ха­рактера, приводящей в условиях межличностного конфликта к развитию суицидоопасных реакций, необходимой оказывается выработка мотива­ции к перестройке коммуникативной сферы.

4. Активизация терапевтической установки необходима для переключения усилий пациента с попыток разрешения кризисной ситуации неоправ­давшими себя методами на повышение собственных возможностей по ее разрешению. Одновременно с поощрением успехов пациента в выполне­нии терапевтического плана и других проявлений зрелости его внимание обращается на его недостаточную подготовку в достижении последующих целей. Таким образом, подготавливается переход к третьему этапу кризисной терапии — этапу повышения докризисного уровня адаптации. Как показывает практика, в качестве неадаптивных установок чаще всего выступает неприятие даже на непродолжительное время одиночества, а также представление об отсутствии у себя возможностей, необходимых для создания и сохранения пары.

Кризисное вмешательство в этой ситуации направлено на анализ практиче­ских проблем, возникающих в результате утраты высокозначимых взаимоотно­шений и поиск способов решения проблем. Повышается значимость взаимоотно­шений с лицами из ближайшего окружения с целью ликвидировать страх расста­вания, связанный в представлении кризисного индивида с одиночеством.

Выявляется роль в неуверенности в своей привлекательности и формирует­ся терапевтическая установка на тренинг необходимых навыков.

В. Повышение уровня адаптации осуществляется тогда, когда решение кризисной проблемы требует расширения адаптационных возможностей индиви­да. Указанная задача успешно решается с помощью групповой кризисной психо­терапии.

Окончание КП является короткой, но весьма важной фазой лечения. На заключительном этапе работы суммируются достижения пациента, со­ставляются реалистические планы на будущее и обсуждается, каким образом опыт выхода из данного кризиса может помочь в преодолении будущих кризисов. Определяется потребность в долговременной терапии и в случае необходимости вырабатывается мотивация к ее проведению.

Окончанию кризисной психотерапии посвящается одна - две беседы, так как преждевременное начало этой работы может усилить тревогу пациента по по­воду предстоящего прекращения лечения. Если тревога все же нарастает, необхо­димо разделить это чувство, подчеркнуть выполнение намеченной в начале лече­ния программы, выяснить причины тревоги, обсудить их обоснованность.

В комплексе терапевтических средств, направленных на купирование со­стояний во всех случаях ведущими являются методы психотерапевтического воз­действия сравнительно с медикаментозной терапией.

Однако, во многих случаях, для быстрого купирования острого аффектив­ного напряжения, блокады активных суицидальных тенденций целесообразно од­новременное применение адекватного психотерапевтического метода с препара­тами психотропного действия.

Наиболее эффективными в этом отношении препаратами являются тран­квилизаторы - седатики и антидепрессанты - анксиолитики, назначаемые в ряде случаев в первые дни пребывания в стационаре парентерально. При дезорганиза­ции поведения целесообразно также применение нейролептиков тормозного дей­ствия (тизерцин, хлорпротиксен, сонапакс в средних дозах).

Обычно через несколько дней по снятии остроты состояния пациент пере­водится на пероральный прием препаратов.

В дальнейшем предпочтительными остаются сочетания малых доз (и сред­них) антидепрессантов с транквилизаторами седативного или активирующего действия. При выборе конкретных препаратов следует учитывать спектр их психофармакологической активности, соотнося его с особенностями кризисного состояния.

Особую осторожность следует соблюдать при назначении антидепрессантов со стимулирующим эффектом (мелипрамин) и психостимуляторов (сиднокарб), в связи с тем, что в структуре кризисных состояний всегда присутствуют элементы тревоги, усиливающиеся под воздействием данных препаратов и активизирующих суицидальные тенденции.

Широкое применение в практике купирования кризисных состояний долж­ны находить также препараты общебиологического действия (ноотропил, аминалон, энцефабол), а также вегетотропные средства, направленные на нормализа­цию соматовегетативных проявлений (анаприлин, беллоид, витамины).