Образование 25 страница

подсознательно не замечают болезненных проявлений, отказываются от предложенных методов обследования, необходимости госпитализации. Подобное отношение может негативно сказаться и на лечении, проводимом в домашних условиях, когда родители игнорируют врачебные назначения или выполняют их небрежно, что может привести к серьезным и опасным последствиям для здоровья ребенка.

Большие психологические сложности возникают у родителей, когда они узнают о тяжелом, часто неизлечимом хроническом заболевании ребенка. Первая реакция на диагноз часто носит характер шока. Затем может возникнуть реакция недоверия заключениям врачей и надежда, что диагноз поставлен без достаточных оснований. Ощущая необходимость решительных действий, родители начинают метаться от врача к врачу, от профессора к профессору, обращаться за помощью к народным целителям, колдунам, экстрасенсам, теряя при этом драгоценное время. Это не может не оказывать отрицательного влияния на психическое состояние ребенка, особенно если результаты консультаций часто обсуждаются в его присутствии.

По наблюдениям многих психологов и психиатров, занимавшихся проблемами психологических отношений в семьях, где имеется неизлечимо больной ребенок, в основе реакций родителей, узнавших о тяжелом хроническом заболевании ребенка, лежит глубокое чувство вины, которое возникает с началом заболевания и сознательно или подсознательно сопровождает их весь период болезни. В связи с этим, "чтобы загладить свою вину", к ребенку проявляют чрезмерное внимание, все разрешают, выполняют любые его требования и желания. Стремление некоторых родителей обеспечить больного ребенка чрезмерным количеством новых игрушек, модной одежды, бытовой техники рассматривается медицинскими психологами как компенсаторная реакция, являющаяся попыткой уйти от эмоциональных проблем, связанных с обсуждением его здоровья. Однако напряженное умолчание только создает психотравмирующую ситуацию для обеих сторон. Понимание родителями необходимости обсуждения с ребенком проблем, связанных с его здоровьем, помогает преодолеть эмоциональные барьеры и облегчить проведение необходимых лечебных и реабилитационных мероприятий.

Отсутствие коррекции поведения ребенка приводит через некоторое время к ситуациям, которые почти не контролируются, что еще в большей мере затрудняет лечебный процесс. Несмотря на болезнь, подход родителей к ребенку должен быть разумным, включать воспитательное воздействие на фоне сохранения тесного эмоционального контакта. Достичь такого подхода помогает методичная работа врачей, а также медицинских психологов с родителями больного.

Значение контакта педиатра-онколога с семьей больного подчеркивается в методических рекомендациях И.П.Киреевой "Что надо знать педиатру-онкологу" (1999). Установление доверительного

контакта может представлять значительные трудности для врача. Это связано как с личностными особенностями родственников больных, так и с их актуальным психическим состоянием. Одной из наиболее частых реакций родителей является страх перед неблагоприятным 'исходом болезни, чувство отчаяния и беспомощности, выливающиеся затем в депрессивное состояние.

Нередко у родителей как форма психологической защиты возникает реакция агрессии, распространяющаяся на окружающих, в том числе на врачей и других "людей в белых халатах", являющихся спутниками их несчастья (Кошель И.В., 1977). Установлено, что тяжелое заболевание ребенка наносит удар по супружеским отношениям. Многие родители, боясь выяснения отношений друг с другом в вопросах "кто не досмотрел", у кого хуже наследственность и др., стараются избегать друг друга, иногда это заканчивается разрывом семейных отношений.

Врач и медперсонал должны быть готовы к не всегда адекватным реакциям некоторых родителей, понимая, что горечь, страх за ребенка, обида на судьбу требуют "выхода". В отношениях между врачом и родителями ребенка, больного тяжелым прогрессирующим или неизлечимым заболеванием, постоянно таится возможность конфликтных ситуаций. Причиной последних могут быть разные взгляды по вопросам выбора методов обследования и лечения, оценки состояния ребенка и др. Несмотря на серьезность психологических проблем, врач обязан стремиться к адекватному взаимодействию с родственниками больного ребенка, так как без этого не удастся нормализовать психическое состояние последнего, надеяться на выполнение родителями необходимых назначений. Для этого необходимо обучение педиатров основам детской и семейной психологии, психопатологии и психотерапии.

По мнению специалистов, занимавшихся психологическими проблемами тяжелобольных детей и их родственников (Исаев Д.Н., 1996; Киреева И.П., 1999; и др.), необходима организация в клиниках психологического и психотерапевтического консультирования и коррекционной помощи.

Организация работы детских лечебных учреждений с целью оказания эффективной помощи больным детям

Рассмотрение механизмов психологического реагирования детей на заболеваний и возможных психических расстройств свидетельствует о том, что для предупреждения последних, их лечения и последующей реабилитации в детских лечебных учреждениях необходимо создание не только особого чисто медицинского режима, но и четкая организация медико-педагогической работы.

Внимательное, доброжелательное, ласковое отношение и забота являются лишь одной из сторон оказания помощи больным детям. Помимо этого чрезвычайно важны, особенно для детей с

хроническими заболеваниями, вынужденными длительное время находиться в условиях стационара, организация игровой и учебной деятельности, развитие навыков самообслуживания, желания помочь друг другу, коррекция поведенческих отклонений. Задачи медицинского персонала заключаются в том, чтобы осуществляя комплексный медико-педагогический подход, особенно актуальный в отношении грудных детей и детей младшего возраста, способствовать наилучшей адаптации пациентов к условиям стационара и их психофизическому развитию. Часто ребенок, который в домашних условиях не имеет полноценных условий для физического воспитания и психического развития, оказавшись в больнице с правильно организованным детским коллективом и целесообразно построенными занятиями, несмотря на болезнь, может продвигаться вперед в своем развитии и в последующие годы не обнаруживать признаков психического инфантилизма.

Если позволяет время, то ребенка сознательного возраста необходимо готовить к госпитализации постепенно, рассказывая ему о больнице, о других детях, стараясь уменьшить страх перед людьми в белых халатах, перед процедурами. Надо помнить, что для дошкольника большое значение имеет игровая ситуация, и помещение в больницу также должно содержать этот игровой компонент. Ласковый уход, игрушки, терпеливое обращение, как правило, способствуют привыканию ребенка к больничной обстановке, переключению его интересов и восстановлению нормального состояния психики и нарушенных функций.

В детском учреждении врачи и медицинский персонал должны уметь заниматься с детьми, играть с ними. В игре ребенок находит радость и успокоение, проявляет свои творческие способности, выражает свои чувства. Для врача в играх открываются возможности изучения личности ребенка, его желаний, потребностей, которые он часто не может высказать. Игрой удается отвлечь внимание от неприятных переживаний, из игровой ситуации выявить причины этих переживаний и успокоить ребенка.

Целесообразно в одну палату помещать детей с одинаковым уровнем развития. Дети, несомненно, беседуют между собой о предстоящих обследованиях, операциях, "оценивают обстановку". Помогая друг другу, ухаживая за соседями по палате, они проявляют чувства жалости, сострадания или "заряжаются" от уже выздоровевших детей верой в свое собственное выздоровление. Надо помнить, что дети, даже маленькие, всегда прислушиваются к разговорам врачей и студентов в палате, а затем высказывают непосредственно родителям или в играх свои страхи и опасения.

В подростковом возрасте иногда наблюдаются симуляция и аггравация болезненных проявлений. Дети могут жаловаться на несуществующие боли, очень искусно симулировать повышение температуры и другие расстройства здоровья. Часто это служит механизмом

психологической защиты в случае конфликтов в семье, школе или способом привлечения внимания в референтной группе. Подобное поведение является иногда протестом против сложившихся обстоятельств, в ряде случаев связано с желанием избежать посещения занятий. Дифференциальный диагноз может быть затруднен. Обычно для решения вопроса требуется наблюдение в стационаре.

Роль медико-психологических мероприятий особенно велика при хронических соматических заболеваниях, когда дети вынуждены часто и подолгу находиться в больницах или становятся инвалидами вследствие болезни. Работа врача и педагога в этих случаях направлена на то, чтобы болезнь не привела к задержке психического развития, психическому инфантилизму. Если само заболевание не вызывает остановки развития, то требуется создание условий для дальнейшего укрепления психического здоровья. И здесь большая роль принадлежит правильному поведению родителей и коллективу больниц.

В создании наиболее благоприятных условий для реабилитации детей, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями, большое участие принимают органы социального обеспечения (интернаты, реабилитационные центры, хосписы и др.), а также общественные и благотворительные организации.

22.2. Особенности психического развития детей при некоторых заболеваниях, начинающихся в раннем детском возрасте

Психология больных детским церебральным параличом

В настоящее время проблеме детского церебрального паралича (ДЦП) уделяется большое внимание. Опыт показывает, что лечебно-восстановительная и коррекционно-компенсаторная работа с детьми наиболее эффективна в ранние периоды их развития. Даже легкие внутриутробные поражения и родовые травмы, которые с трудом диагностируются, могут затруднять и искажать двигательное развитие ребенка, препятствовать своевременному развитию локомоторных актов и сложных двигательных навыков. В генезе патологических реакций или патологического развития личности при ДЦП лежат психогенные факторы, возникшие на почве органического заболевания.

Многие авторы в формировании аномальных черт характера большое значение придают условиям внешней среды (и, в первую очередь, неправильному воспитанию), которые способствуют развитию эгоцентризма, себялюбия, повышенной требовательности. При чрезмерной нагрузке и требовательности к больному могут возникнуть неуверенность, нерешительность, чувство собственной неполноценности, а при изнеженности и гиперопеке - беспомощность, зависимость от окружающих, неуверенность в собственных возможностях.

В ряде случаев у подростков и юношей наблюдаются аффективные расстройства в виде стертой депрессии, которая по своему

характеру ближе всего стоит к невротической депрессии. Она формируется медленно и не сопровождается двигательной заторможенностью, часто не связана с основным заболеванием и психогенной реакцией на него (в высказываниях больных эта ситуация не находит отражения). У юношей без четких невротических симптомов постепенно нарастают подавленность, нарушение сна, иногда раздражительность и слезливость. Выявлению этой симптоматики могут способствовать психическая травма, пробуждающиеся сексуальные интересы, неудачи в учебе, невозможность из-за дефекта избрать интересующую профессию и т.д.

Для предупреждения психических расстройств и аномалий развития у больных ДЦП с самого раннего возраста необходима помощь специально подготовленных психологов, которые должны работать в тесном сотрудничестве с родственниками больного и обслуживающим персоналом больниц, реабилитационных центров, интернатов.

Психология детей с олигофренией (умственной отсталостью)

Олигофрения - врожденное или рано приобретенное слабоумие, которое проявляется несовершенством сложных форм познавательной деятельности и ведет к большим затруднениям в социально-трудовой адаптации больных.

Наиболее характерно для олигофрении своеобразное атипичное психическое развитие. Особенности психической деятельности сохраняются всю жизнь, но могут претерпевать изменения при целенаправленных занятиях в специальных учреждениях. Под влиянием правильно составленных программ воспитания и обучения детей с отставанием в психическом развитии могут наступать значительные позитивные сдвиги, которые позволяют больным приспособиться к условиям социальной среды, обслуживать себя, участвовать в определенных трудовых процессах.

Термин "олигофрен" был предложен Э.Крепелином и использовался в течение XX столетия. В последние годы за рубежом более широко стали использоваться термины "Mental subnormality" (умственная субнормальность), "Mental retardation" (умственная задержка), "Mental deficiency" (умственная отсталость). Последний термин официально заменил термин "олигофрения" в Международной классификации болезней 10-го пересмотра.

Наряду с вышеперечисленными терминами, в литературе также иногда используется понятие "handicapped children", которым обозначают задержку психического развития у детей с различными уродствами, увечьями или хроническими заболеваниями. Задержка умственного развития таких детей связана с тугоухостью, глухотой, расстройствами речи, зрения, т.е. не с патологией мозга, а с нарушениями со стороны других органов и систем, обеспечивающих познавательный процесс. Для предотвращения задержки психического

и умственного развития эти дети нуждаются в специальных формах обучения и образования.

Олигофрения, как известно, представляет собой сборную группу заболеваний различной этиологии. Данные о распространенности умственной отсталости существенно различаются. Это связано с тем, насколько выявляется и учитывается умственная отсталость легкой степени.

Попыткой объективизировать наличие и степень умственной отсталости является использование психометрических методов (Станфорд-Бине, Векслер), при помощи которых дают количественную оценку интеллекта, исходя из нормы, соответствующей определенному возрасту (она принята за 100). Принято выделять три степени олигофрении (умственной отсталости): идиотия, имбецильность и дебильность. Идиотия (от лат. idiot - невежда, неуч, не способный к обучению) - глубокая степень умственной отсталости. Имбецильность (от лат. imbecullitas - беспомощность, недостаток энергии) - средняя степень умственной отсталости. Дебильность (от лат. debilitas - хилость, немощность) - легкая степень умственной отсталости. Такое деление различные авторы производили на основании характеристик отдельных качеств психической деятельности, например, развития внимания, желаний, отношения к школе, степени социальной адаптации и т.д.

Идиоты не могут существовать без посторонней помощи, у них отсутствуют речевые и эмоциональные контакты, им недоступна целенаправленная деятельность. Имбецилы понимают речь окружающих, сами могут строить и произносить короткие фразы. Для них характерно примитивное конкретное мышление, скудная косноязычная речь. Поведение обусловлено инстинктами. Имбецилов можно вовлекать в трудовые процессы, используя подражательный рефлекс. Благодаря обучению они могут усваивать простейшие счетные операции, приобретать определенный запас знаний для самообслуживания и выполнения примитивных трудовых процессов (подмести пол, вымыть тарелку и т.п.). Процесс обучения длительный и основан на постепенном усложнении заданий. У имбецилов, как правило, наблюдается недостаточное развитие моторики и речи, в связи с чем большую роль в процессе обучения приобретают занятия ритмикой, музыкой, гимнастикой, хоровым пением и танцами. Дебильность является наиболее легкой степенью олигофрении. Дебилы достаточно хорошо ориентируются в житейских ситуациях, оканчивают вспомогательную, а при более легких степенях - и общеобразовательную школу. Словарный запас у них может быть значительным, но речь при этом отличается бедностью, незрелостью, однообразием. Абстрактные понятия им недоступны. Они тугоподвижны и малосообразительны. Способны на эмоциональные реакции, которым не хватает глубины и тонкости. Моторика у них более развита, чем у имбецилов, хотя с трудом даются мелкие и точные операции.

Особенности моторики сказываются на походке (неуклюжая, дискоординированная) и рисунках. Процессы обучения при дебильности носят более дифференцированный характер, чем при имбецильности, но построены также на многочисленных повторениях, наглядности и образности. Большое значение имеют занятия ритмикой и гимнастикой, а также музыкальные упражнения.

Одним из основных признаков олигофрении является относительная стабильность, отсутствие усложнения симптоматики (прогредиентности). Напротив, своевременно начатый квалифицированный процесс обучения и воспитания больных олигофренией в степени дебильности позволяет достичь определенного прогресса в умственном развитии: не только накапливается запас знаний и навыков, но и происходит некоторое развитие процессов отвлечения и обобщения, улучшение моторных функций.

Порой при олигофрении может наблюдаться и как бы обратная динамика (регресс в умственном развитии): ухудшается речь, утрачиваются приобретенные навыки. Причиной могут быть различные дополнительные вредные факторы: соматические и инфекционные заболевания, чрезмерные умственные и физические нагрузки и т.д.

Учитывая возможность обучения детей, страдающих олигофрении, компенсации их психического состояния и социальной реабилитации, общество обеспечивает условия для их воспитания и обучения. Для этого в педагогических вузах готовят специалистов-дефектологов, владеющих специальными методами развития и обучения детей с задержкой умственного развития. Такие специалисты работают с детьми как индивидуально, так и в специальных детских дошкольных учреждениях и школах (иногда называемых вспомогательными). В воспитании и обучении должны также принимать активное участие детские психологи.

Обучение детей с умственной отсталостью (олигофренов) в массовых школах может резко ухудшить их возможности и вызвать декомпенсацию состояния. Участковый педиатр, врач дошкольного учреждения, школьный врач при зачислении ребенка в школу должны объяснять родителям, что обучение во вспомогательной школе по облегченной программе позволяет достичь больших успехов, чем в массовой, причем с меньшим риском нарушения его психического здоровья. Перевод ребенка из массовой школы во вспомогательную всегда сопряжен с большей травмой для него, чем начало обучения сразу в специальной школе.

Врачи педиатры должны знать, что чрезвычайно важна дифференциация олигофрении и состояния педагогической запущенности и астенических состояний после перенесенной инфекции, черепно-мозговой травмы или соматического заболевания. Эти дети нуждаются в обучении в специальных классах и школах с санаторным режимом. Помещение их во вспомогательные школы может нанести вред дальнейшему развитию ребенка. Значительные трудности при

дифференцировании указанных состояний возникают в первом классе, когда надо решить, вызвала ли школьная нагрузка декомпенсацию у больного олигофренией или имеется астеническое состояние, связанное с внешними вредоносными факторами.

Решение о переводе во вспомогательную школу может быть принято лишь с участием комиссии, включающей врачей, педагогов, психологов. Иногда для этого необходимо наблюдение и обследование ребенка в условиях стационара.

Для детей глухонемых, слепых, страдающих другими физическими уродствами, которые затрудняют их обучение в обычной школе, также существуют особые методики обучения; ими владеют профессионалы, работающие в специальных школах и реабилитационных центрах. Для правильного обучения и воспитания детей с физическими дефектами развития необходимо знать и учитывать их особенности и возможности, зависящие от характера нарушений. Расширение сети и улучшение деятельности таких учреждений требует финансовой помощи как со стороны государства, так и со стороны общественных и благотворительных организаций.

Врачу, работающему с детьми, приходится сочетать свою основную работу с обучением и воспитанием. Участие врача в педагогическом процессе имеет большое значение не только в специальных учреждениях для больных детей, но и в школах для здоровых. Школьный врач должен анализировать причины неуспеваемости учащихся, заниматься вопросами целесообразной учебной нагрузки, переводом в специальные школы, а также направлением на специальное лечение. Он обязан внимательно изучать поведение трудных детей в школе, выявлять аномалии характера, психопатоподобные состояния и проводить соответствующее лечение.

Нередко у детей младшего школьного возраста астеническая симптоматика, являющаяся следствием перенесенных соматических заболеваний, травм мозга или психотравмирующих ситуаций, может проявляться неправильным поведением. Дети, ранее спокойные и дисциплинированные, начинают на уроках "вертеться", вскакивать, вскрикивать, задирают товарищей, грубят учителям и др. Меры наказания только утяжеляют конфликтную ситуацию и могут привести к уходу из школы, из дома, бродяжничеству и другим реакциям протеста. Поэтому необходимо наблюдать за такими детьми, проводить с ними соответствующую работу, а при отсутствии эффекта рекомендовать родителям обратиться за помощью к психологу или психиатру.

Глава 23. Психические болезни и клиническая психология

23.1. Проблемы психического здоровья

Несмотря на колоссальные достижения человечества в области науки, техники, просвещения и образования, в умах людей сохраняются веками сложившиеся предрассудки, на которых строится представление о психических болезнях. Это объясняется особым отношением к душевнобольным людям общества, начиная с бытового уровня и кончая существующим законодательством о правах и обязанностях психически больных. Каждому этапу развития общества присущи свое понимание психического здоровья, природы психических болезней, свое понятие о формах и методах оказания помощи больным, базирующиеся не только на достижениях медицины, психологии, но и опирающиеся на философские воззрения, принципы морали, этические нормы.

Выдающийся русский психиатр, основоположник отечественной психиатрии С.С.Корсаков утверждал: "По тому, как устраивает своих душевнобольных данное общество, можно судить о степени распространения цивилизации в нем". На протяжении многих столетий отношение общества к душевнобольным было, как правило, необоснованно жестоким. Главным принципом в обращении с ними была изоляция от общества: их помещали в тюрьмы, монастыри, где содержали за решеткой, в подвалах, нередко приковывали цепями. Лечили их монахи, знахари, жрецы. Жертвами знаменитых средневековых процессов над "ведьмами", которых сжигали на кострах, часто становились также психически больные.

Лишь после Великой французской революции в конце XVIII века Ф.Пинель "возвел сумасшедшего в ранг больного", писал Н.Н.Баженов - один из прогрессивных русских психиатров. С тех пор во всех странах стали перестраивать психиатрические учреждения, и они из "полутюремных домов для умалишенных" стали постепенно превращаться в больницы, приближающиеся к соматическим. Но предрассудки живучи, и хотя реформа Ф.Пинеля в отношении психически больных была настоящей революцией, изменения во взглядах общества происходили значительно медленнее, и оно продолжало испытывать страх перед психическими болезнями и психически больными. Через 100 лет после "снятия Пинелем цепей с

душевнобольных" во многих странах Западной Европы они продолжали использоваться, так же как и смирительные рубашки, изоляторы и другие меры стеснения.

Лишь в конце XIX века достижения медицины и фармакологии дали возможность не только снять решетки с окон психиатрических больниц, но и открыть двери, создать уют в палатах, сделать их похожими на палаты для больных с общесоматическими заболеваниями, больным с тяжелыми хроническими психическими заболеваниями жить дома, в своей семье, работать вместе со здоровыми. Психиатрия выделилась в самостоятельную медицинскую дисциплину.

В России отношение к психически больным, как свидетельствуют Ю.В.Каннабих (1929), Т.И.Юдин (1951) и другие авторы, занимавшиеся историей психиатрии, было значительно гуманнее, чем в Западной Европе. Однако и у нас использовались тюрьмы для содержания социально опасных больных, монастыри - для "вразумления". Некоторые больные почитались как прорицатели и святые, другие использовались в качестве юродивых для развлечения власть имущих. Многие известные отечественные психиатры внесли свой вклад в разработку нравственных и правовых основ психиатрии (П.П.Малиновский, И.М.Балинский, С.С.Корсаков, П.П.Кащенко, В.И.Яковенко и др.). С.С.Корсаков по праву считается одним из основоположников современной отечественной научной психиатрии. Для оптимальной организации помощи психически больным он предлагал ввести: систему морального влияния; систему нестеснения; систему открытых дверей; систему рабочего режима; систему постельного режима и др. Но гуманистические идеи ведущих психиатров на практике осуществлялись лишь частично (причем для этого требовалось длительное время), так как для полной их реализации нужно было переустроить как социальные отношения, так и менталитет людей. Именно благодаря последнему предубеждения в отношении душевных заболеваний и лиц, страдающих ими, продолжают жить и сегодня.

Несмотря на значительные достижения медицины вообще и психиатрии в частности, по-прежнему у части населения, в которую, кстати, входят и студенты медики, и даже врачи общей практики, сохраняются представления о психиатрических больницах как о своеобразных пенитенциарных (тюремных, карательных) учреждениях, а о психических болезнях - как о позорных фактах. Именно поэтому многие люди опасаются обращаться к психиатру. Ведь это может стать известным окружающим и неблагоприятно отразится на карьере, личной жизни и т.д.

Крупнейший отечественный психиатр О.В.Кербиков (1907-1965) в 1963 г. писал: "Еще недавно на психические болезни смотрели как на что-то таинственное и вместе с тем безнадежное. Да сами психиатры в глазах широкой публики - люди со "странностями", готовые у всех окружающих находить признаки психической

ненормальности". За прошедшие сорок лет положение существенно изменилось в лучшую сторону: достигнуты серьезные успехи в изучении механизмов психических расстройств и их лечении, радикально изменилась обстановка внутри психиатрических отделений, оказание психиатрической помощи регламентировано "Законом о психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании". Однако и в настоящее время (в XXI веке!) приходится сталкиваться с больными, страдающими серьезными психическими расстройствами, которые остаются многие годы без лечения из-за ложного стыда обратиться к психиатру, из-за "жалости" родственников к ним, нежелания отдать их в "сумасшедший дом, где на него навесят ярлык душевнобольного". Психически больные подчас остаются без лечения не в глухих, "медвежьих" углах, а в семьях образованных, культурных людей, которые из-за ложного стыда и необоснованного страха подвергают жизнь таких больных опасности и лишают их возможности вернуться к полноценной деятельности. Проблема психического здоровья населения, своевременного выявления и лечения психических нарушений и заболеваний волнует психиатров всего мира. Для повышения эффективности психиатрической помощи и развития психиатрии в целом большое значение имеют профилактическая и просветительская работа, формирование у населения правильного отношения к психической патологии, борьба со все еще существующими предрассудками, предубеждениями и устаревшими взглядами.

Морально-этические и судебно-правовые аспекты психиатрии

Выявление психически больных, формы и методы оказания им лечебной помощи, их реабилитация и социальная адаптация ставят перед врачами, а также родственниками больных, коллегами и другими имеющими к ним отношение людьми целый ряд далеко не простых вопросов в области морали, нравственности, этики, права и др. Это связано с особенностями проявления психической патологии, которая может вызывать грубую дезадаптацию больного человека в обществе, вследствие чего он может нарушать общепринятые нормы поведения и законы.

Психически больной человек, например, находящийся в психотическом состоянии, может не отвечать за свои слова, действия, поступки не только с позиций морали и нравственности, но и с юридических позиций. Поэтому для психиатра решение клинических вопросов тесно переплетается с урегулированием социально-психологических и судебно-правовых проблем. Т.е. врач психиатр, помимо диагностической и лечебной работы, защищает юридические и моральные права больного - в этом состоит особенность его деятельности по сравнению с врачами другой специализации.

Оценка врачом психического состояния человека прежде всего состоит в определении состояния его сознания в период нарушения

психической деятельности. Еще С.С.Корсаков отмечал, что далеко не у всех душевнобольных сознание помрачено. У значительной части больных сознание вполне ясное, и они могут отдавать себе отчет в окружающем, как и обыкновенный бодрствующий человек. "Правда, - отмечал он дальше, - в очень многих случаях такого ясного сознания все-таки наблюдаются некоторые недостатки его, но эти недостатки не носят характера общей недостаточности сознательности, а недостаточности частичной". Главным "недостатком" сознания психически больных он назвал "неосознавание больными своей болезни". А без учета "сознания болезни" оценка состояния сознания при психических заболеваниях будет неполной. Другой известный отечественный психиатр Е.К.Краснушкин подчеркивал, что "коренным отличием психики соматически больного от психически больного является наличие сознания болезни у первого и отсутствие - у второго". При этом он отмечал, что отсутствие сознания болезни при психических заболеваниях обусловлено разными причинами. Так, при прогрессивном параличе - это следствие нарастающего слабоумия, проявляющегося в первую очередь ослаблением критических способностей больного, при маниакальном состоянии у больных маниакально-депрессивным психозом - повышенного тонуса всей психической и физической сферы личности, в далеко зашедших стадиях шизофрении - так называемой эмоциональной тупости.