Образование 19 страница

Считается, что вероятность возникновения психозов возрастает с тяжестью операции. В развитии психотических нарушений большую роль играет болевой синдром. На значение боли в генезе

психозов после операций указывал еще С.С.Корсаков. Он писал, что психозы чаще возникают после болезненных операций и у лиц впечатлительных и нервных.

После тяжелых многочасовых операций гораздо чаще, чем психотические расстройства, наблюдаются изменения психической деятельности по астеническому типу. Проявляются они замедлением реакций на окружающее, эмоциональной неустойчивостью, обеднением психической деятельности. Иногда состояние достигает выраженной оглушенности. Такие больные не сразу отвечают на вопросы, ответы их формально правильны, но односложны. Выглядят они безразличными, "отрешенными", жалоб не предъявляют или однообразно, без эмоциональной окраски и достаточной оценки своего состояния жалуются на боли.

В отдаленном послеоперационном периоде реакции на заболевание и перенесенную операцию связаны как с самой болезнью, последствиями операции, так и с личностью больного, его взаимоотношениями с окружающими. Так, например, калечащие операции (ампутации конечностей, молочной железы у женщин и др.) могут вызывать различные типы реакций, обусловленные особенностями психологической защиты: отрицание, вытеснение, замещение, фиксацию и т.д. У некоторых больных могут возникать реактивные депрессивные состояния с центрированностью переживаний вокруг последствий перенесенной операции.

Неблагоприятная семейная обстановка, необходимость смены работы и другие жизненные неурядицы затрудняют адаптацию больных в новых условиях и способствуют возникновению затяжных невротических состояний, а в некоторых случаях - патологическому развитию личности с нарастанием не свойственных ранее форм реагирования и поведения (чаще по истеро-возбудимому типу).

19.2. Психология больных с травматическими поражениями и ожоговой болезнью

Травмы - одна из наиболее распространенных форм хирургической патологии. Основными видами травм, с которыми приходится встречаться в хирургической практике, являются повреждения опорно-двигательного аппарата и ранения. Особое место занимают черепно-мозговые травмы: они могут встречаться как отдельно, так и в сочетании с другими видами травматической патологии. Психические проявления у больных с черепно-мозговыми травмами определяются, в первую очередь, характером повреждения головного мозга (сотрясение, ушиб, гематома, открытая травма черепа с повреждением структур мозга и т.д.). В зависимости от этого у больных обнаруживаются общемозговые явления и очаговые симптомы различного типа и степени выраженности.

Особенности психологических реакций больных на травму и возможные психопатологические проявления также зависят от характера

травмы, степени ее тяжести, возможных последствий, успешности проводимого лечения и отношения больных к лечению. Влияние травмы на психику человека подчеркивал еще Н.И.Пирогов, отмечая, что травма поражает организм более серьезно, чем предполагают, а тело и дух становятся при травме восприимчивее к различного рода страданиям.

В начальном периоде травматического поражения психические проявления зависят от характера травмы, ее локализации и тяжести. При тяжелых травмах часто наблюдается травматический шок, в течение которого отмечается несколько фаз. Эректильная фаза наблюдается лишь в 10-15% случаев, она характеризуется возбуждением больного с эйфорией и недооценкой тяжести своего состояния. Торпидная фаза сопровождается угнетением психики, безучастностью больного, снижением выраженности болевой реакции. При травматическом шоке преморбидные особенности личности не имеют существенного значения. При легких и средней тяжести травматических поражениях, напротив, роль личностных особенностей возрастает. Характер психических проявлений во многом определяется особенностями психологической защиты. Одни больные могут отрицать значение травмы, другие - фиксироваться на ней, третьи - эмоционально отреагировать, обвиняя в случившимся с ними несчастье всех окружающих. В зависимости от типа психологической защиты у больных можно наблюдать как варианты нормонозогнозии, так и гипернозогнозии. Гипонозогностичес-кий вариант отношения к травматическому поражению встречается гораздо реже.

Подобное отношение к своему состоянию обнаруживается и у больных в посттравматическом периоде. Их реакции определяются как особенностями личностного преморбида, так и локализацией, характером повреждения, способами и сроками лечения. Лицам, перенесшим травмы, приходится переносить иногда повторные оперативные вмешательства, многочисленные болезненные процедуры и перевязки. Переживания их связаны и с нередко длительным периодом ограничения движений вследствие иммобилизации или вытяжения. Необходимость оставаться в подобных условиях влечет за собой постоянное психологическое напряжение, что может привести к срыву адаптации и появлению психогенных (нозогенных) реакций. Такие реакции могут быть представлены депрессивными переживаниями, навязчивыми страхами перед возможными последствиями травмы, истерическими проявлениями.

Продолжительность и выраженность нозогенных реакций зависит от успешности проводимого лечения. Благоприятный исход перенесенной травмы способствует постепенной дезактуализации переживаний и редукции имевшихся расстройств. Напротив, затянувшийся период выздоровления с характерной астенизацией больных приводит к стойким невротическим расстройствам различного

характера: от неврастеноподобных до ярких истерических, выраженных депрессивных и навязчивых состояний.

Особенно часто такие состояния возникают у больных, у которых травма привела к. утрате органа (ампутация или удаление), появлению выраженного физического или косметического дефекта. Изменение своего внешнего вида, привычного динамического стереотипа нередко приводят к изменению социального статуса больного, разрыву отношений с близкими, распаду семьи. Это связано прежде всего с инвалидизацией, невозможностью заниматься прежней деятельностью (лица физического труда, спортсмены, артисты балета и музыканты и т.п.), выполнять семейные и супружеские обязанности и т.д.

Течение периода реабилитации и отдаленные последствия перенесенной травмы также связаны с личностными особенностями больных и возникшими физическими дефектами. В большинстве случаев отмечается адекватная оценка и соответствующая реакция на возникшие последствия перенесенной травмы. Больные постепенно адаптируются к условиям "несвободы", возникшей в связи с перенесенным травматическим поражением, находят свою нишу в жизни. Однако у некоторых из них может наблюдаться заострение личностных особенностей или появляются не свойственные им прежде формы реагирования, переходящие в дальнейшем в патологическое (патохарактерологическое) развитие личности, препятствующее социальной адаптации. У некоторых больных с ригидными чертами характера могут иметь место рентные установки, из-за которых они отказываются от проведения восстановительной терапии, развивая сутяжно-кверулянтскую деятельность.

Ожоговая болезнь обычно выделяется хирургами в особое заболевание, так как отличается тяжелой интоксикацией, выраженным болевым синдромом, наклонностью к развитию обширных гнойных процессов и затяжному течению.

Д.Д.Федотов и И.В.Борисов в течении ожоговой болезни выделяют три этапа. На первом этапе (момент получения ожога) наблюдается реакция страха, отчаяния и тревоги за свою жизнь. Второй этап характеризуется развитием признаков ожоговой болезни. В это время может наблюдаться как адекватная оценка состояния, так его переоценка или недооценка. Третий этап - выздоровление.

При обширных глубоких поражениях кожи в первые часы после ожога у многих больных может развиваться ожоговый шок, эректильная фаза которого проявляется состоянием двигательного и речевого возбуждения (иногда на фоне эйфории). При еще более тяжелых ожогах, сопровождающихся тотальным омертвением кожи, чаще сразу наступает торпидная фаза шока, во время которой больные, наоборот, чаще вялы, рассеяны, апатичны. Они, как правило, лежат спокойно, с закрытыми глазами, на вопросы при настойчивых просьбах отвечают правильно односложно, ни к чему не проявляют

интереса, спят мало и только после обезболивающих средств, но на бессонницу и боли не жалуются. Состояние возбуждения у них может возникнуть уже после выхода из шока (Целибеев Б.А., 1972). При углублении шока общая заторможенность нарастает и возникает состояние оглушенности - от легкой обнубиляции до сопора и комы.

Наиболее изобилует психическими расстройствами период ожоговой инфекции (септикотоксемии), обычно продолжающийся 1-1,5 месяца. Для этого периода характерны повышение температуры тела, бактериемия, прогрессирующая анемия и другие соматические расстройства. Выраженность психических нарушений зависит от тяжести поражения. В случаях нетяжелых поражений ведущим является стойкий астенический симптомокомплекс, в клинической картине тяжелых поражений преобладают синдромы измененного сознания: делириозные, делириозно-аментивные и состояние оглушенности (Николаев Г.В., 1992).

В начале указанного периода отмечаются общесоматические расстройства: тошнота, отсутствие аппетита, жажда, общая слабость, боли, расстройства сна. Больные часто просыпаются, находятся в дремотном состоянии, во время бодрствования вялы, ко всему безучастны. В последующие дни у них могут появляться гипнагогические галлюцинаторные расстройства, как правило, элементарного содержания, но иногда они усложняются и принимают сценический и панорамный характер. Делириозные состояния обычно непродолжительны, но опасны тем, что больные могут вскакивать, срывать повязки и тем самым причинять себе вред. Иногда картина делирия сопровождается переживаниями, напоминающими онейроид, когда перед больными калейдоскопически проходят сложные красочные и фантастические сцены и события, в которых они сами принимают участие, хотя внешне остаются спокойными. В таких случаях принято говорить о делириозно-онейроидных расстройствах. При наиболее тяжелых ожогах и массивных осложнениях наблюдаются делириозно-аментивные расстройства сознания.

В третьем (реконвалесцентном) периоде - периоде истощения психотические нарушения встречаются редко. Ведущими становятся общая астения и эмоциональная лабильность различной выраженности. У некоторых больных преобладают эмоциональная лабильность, несдержанность, обидчивость, плаксивость, капризность, они тяжело переносят боль, требуют обезболивающих средств, ссорятся и вступают в конфликт с обслуживающим персоналом, окружающими. Большое значение в возникновении психических нарушений у таких больных принадлежит психогенным моментам: реакция на изменившуюся внешность вследствие обезображивающих рубцов, снижение работоспособности и угроза инвалидности. Осознание всех последствий случившегося чаще всего приводит к возникновению у больных тревожно-депрессивных расстройств различного уровня - от невротических до субпсихотических,

выражающихся чаще всего сенситивным бредом отношения. Больному кажется, что все обращают внимание на его внешность, обсуждают его, смеются, испытывают к нему отвращение и т.п.

В этот период большое значение имеет психотерапевтическая помощь больным, призванная помочь адаптироваться в новых условиях, сохранив при этом прежние интересы и привязанности или переключив их на новые жизненные задачи, наладив взаимоотношения с окружающими. Помимо психотерапевтических методов также целесообразно использовать седативные средства, антидепрессанты, а в случае бредовых расстройств - нейролептики-антипсихотики, которые должны назначаться врачами психиатрами.

У больных другой группы может наблюдаться ослабление всех проявлений психической деятельности, прежде всего памяти. При незначительном интеллектуальном и эмоциональном напряжении они испытывают усталость, у них появляются головные боли, головокружение, нарушается аппетит. Настроение обычно бывает плаксиво-подавленным или дисфоричным. Нарастание мнестико-интеллектуальных и аффективных расстройств у больных свидетельствует о так называемой ожоговой энцефалопатии (Николаев Г.В., 1992). Для больных с ожоговой энцефалопатией, с одной стороны, характерна менее выраженная реакция на инвалидность и обезображивающие рубцы, а с другой - более значительная социальная дезадаптация в связи с нарастающими интеллектуальными и патохарактерологическими изменениями. Они плохо идут на контакт с врачами и психотерапевтами, просят оставить их в покое, дать отдохнуть. Социальная реабилитация таких больных представляет значительные трудности. Психотерапевтические беседы с ними не должны быть сложными и длительными, перед ними необходимо в конкретной понятной форме ставить цели и задачи самого ближайшего будущего (пластическая операция, отдых, пребывание дома и др.).

Особое психологическое значение имеют случаи ожогов лица, приводящие к обезображиванию внешности, что наносит больным тяжелейшую психическую травму. Утрата своей внешности приводит к ослаблению, а иногда и к отказу от социальной активности, разрыву межличностных отношений. Такие больные не стремятся выписываться из больницы, так как лучше чувствуют себя среди "товарищей по несчастью", после выписки не выходят из дома, отказываются от общения. Гиперсоматонозогнозия у подобных больных может выражаться депрессивными и ипохондрическими проявлениями, истерическими формами поведения.

Наличие личностно-преморбидных аномалий, выраженность косметических дефектов и недостаточная эффективность их устранения, дополнительные психотравмирующие факторы (разрыв отношений с близкими людьми, распад семьи и др.) могут способствовать патологическому развитию личности больных по невротическому или патохарактерологическому (психопатическому) типу.

Для предупреждения этого требуется кропотливая и длительная работа с больным лечащих врачей, психотерапевтов, медицинских психологов, иногда психиатров, начиная с самого раннего периода ожогового поражения. Необходимо создание реабилитационных центров для больных с последствиями травм и ожогов, где бы им оказывалась комплексная помощь.

19.3. Психология в клинике онкологических заболеваний

Уже в работах врачей эпохи Возрождения говорится о выражении лица больных раком, окраске кожи, общем тоскливом фоне настроения, бессоннице и о том, что эти больные не верят в роковой исход болезни. В возникновении опухолевых заболеваний определенная роль всегда отводилась психическим факторам. Утверждалось, например, что опухоли внутри живота и груди появляются после огорчений и неприятностей, а также вследствие греховных дел. Опухоль считалась результатом колдовства или козней дьявола.

Многие клиницисты обращали внимание на роль отрицательных эмоций, чувства безнадежности в возникновении рака. Однако многолетнее изучение, в том числе и в последние годы, влияния психических факторов на развитие онкологических заболеваний, не дало четких результатов, поэтому единого мнения по этому поводу нет.

Часть исследователей склонна считать личностные и психогенные факторы весьма важными в генезе онкологических заболеваний. Так, например, личностные особенности с развитием рака связывает известный психолог и психофизиолог Г.Айзенк; он выделяет тип личности С (от слова "cancer"). При этом автор придает значение чрезмерному подавлению чувств эмоционально лабильными, экстравертированными личностями их неспособности дать выход агрессивным враждебным эмоциям. По его мнению, тревога и нейротизм защищают человека от рака, а депрессия и чувство безнадежности, напротив, способствуют его возникновению. Механизм этого влияния он видит в нарушении нейрогормональной регуляции при депрессии, следствием чего является срыв защитных механизмов иммунной системы. Подобной точки зрения придерживаются и многие представители психосоматической медицины. Однако другие известные специалисты в области маскированных депрессий (П.Кильхольц) не склонны к подобной трактовке, считая такие взаимосвязи недостаточно доказанными.

Более единодушной является точка зрения исследователей о влиянии личностных и психических факторов на течение онкологического заболевания. Неоднократно было показано, что личностные особенности и связанные с ними механизмы психологической защиты помогают больным преодолеть угрозу жизни, связанную с онкологическим заболеванием, избежать отчаяния и безнадежности, найти силы для борьбы с недугом. Исходя из этого, врачи должны помнить о необходимости оказания психологической помощи о

нкологическим больным, чтобы предотвратить у них психические расстройства, способствующие прогрессированию основного заболевания.

Психические изменения и психопатологические проявления у больных онкологическими заболеваниями имеют различные механизмы возникновения. Одни исследователи связывают их с непосредственным воздействием болезни на головной мозг, другие - с локализацией новообразования (при локализации опухоли в желудке наблюдается тоскливое состояние, при поражении печени - делирий и т.д.). Однако все согласны, что особая роль в развитии психических расстройств у больных принадлежит нозогенным (психогенным) механизмам. Это связано с самим фактом диагностики опухоли или подозрения на нее, что неизбежно вызывает у большинства больных потрясение, шок, страх за свою жизнь, так как онкологические заболевания традиционно относятся (прежде всего общественным мнением) к разряду неизлечимых.

Другой механизм влияния онкологического заболевания на психику больного - соматогенный. Он обусловлен характером самого заболевания: длительная раковая интоксикация, приводящая к астении и кахексии; локализация процесса, вызывающая нарушения в различных системах и органах; метастазирование, затрагивающее жизненно важные системы; возможное поражение гормонопродуцирующих органов и связанные с этим психоэндокринные расстройства; применяемые средства и методы лечения (химиотерапия, лучевая терапия), вызывающие тяжелые побочные эффекты, и др.

Б.Е.Петерсон (1974) в течение онкологического заболевания выделяет четыре периода: предмедицинский, амбулаторный, стационарный и период диспансерного наблюдения. Для каждого из этих периодов характерно особое психическое состояние больного.

Начальный (предмедицинский) период

Отличительной особенностью данного периода является скудность клинической симптоматики или ее отсутствие, что заставляет активно выявлять заболевание. На этом этапе болезнь часто обнаруживается случайно или во время профилактических осмотров. В зависимости от отношения к профилактическим осмотрам выделяют три основные категории лиц - безразличные, тревожные и избегающие. Поведение врача в отношении этих трех категорий пациентов, в случае обнаружения у них признаков онкологического заболевания, должно быть дифференцированным.

При возникающих подозрениях больной больше всего боится диагноза "рак", гонит от себя эту мысль и нередко из-за страха избегает встречи с врачом, не является на обследование. При проведении профилактической работы с целью раннего выявления онкологических заболеваний следует учитывать эту психологическую причину позднего обращения к врачу. Диспансерное наблюдение и

периодические обследования (профилактические осмотры) не должны проводиться под лозунгом "Раннее выявление рака", так как они отталкивают лиц, у которых он может быть заподозрен. Если возникли реальные подозрения на заболевание, врач должен убедить больного преодолеть страх, не заниматься успокаивающим самообманом, поскольку время не ждет. Лучше ложная тревога, чем запоздалое и уже бесполезное лечение.

С первых встреч с пациентом врач должен внимательно относиться к его психическому состоянию, изучать личностные особенности, его ближайшее окружение, характер взаимоотношений с близкими, чтобы в дальнейшем в процессе обследования и лечения через них психотерапевтически воздействовать на больного.

Многие считают, что далеко не всегда об истинном характере заболевания необходимо сообщать близким. В большинстве случаев это только усугубляет психическую травму больного. После сообщения родителям, что у их ребенка предполагается злокачественное заболевание, у них нередко возникает психологический шок и неприятие данного диагноза. В дальнейшем у них могут развиваться тревожно-депрессивные переживания с чувством собственной вины. Часто излишней внимательностью и жалостливостью близкие только ухудшают психическое состояние больного и укрепляют его уверенность в неизбежном роковом исходе. В беседах с родными всегда надо оставлять им какую-то надежду на лучший исход, так как эти сведения прямо или косвенно дойдут до больного и будут способствовать облегчению его психического состояния.

Начальный период, во время которого изменения психики выражены неотчетливо, сменяется амбулаторным (диагностическим), когда больной, так или иначе, узнает о своем заболевании.

Амбулаторный (диагностический) период

В амбулаторном периоде врач имеет возможность, правильно оценив психологическое состояние пациента, влиять на его поведение и эмоциональные реакции, которые могут привести к совершению импульсивных поступков, наносящих вред собственному здоровью.

В случае, когда человек, обнаружив у себя те или иные признаки болезни, старается не придавать им особого значения, не обращать на них внимания, врач должен тактично, с чувством меры, убедить больного пройти соответствующее обследование. Тревожных мнительных пациентов, напротив, необходимо успокоить, объяснив им, что заболевание требует более детального обследования с целью предупреждения дальнейшего неблагоприятного развития.

Наиболее сложными в психологическом отношении являются пациенты, избегающие под различными предлогами посещения врача и уклоняющиеся от обследования. Часто за этим скрывается страх перед обнаружением онкологического заболевания, который

подавляется при помощи механизмов психологической защиты в виде отрицания или вытеснения. Такие пациенты просят врача дать им подумать о предложенных методах диагностики и лечения или посоветоваться с родными. Некоторые из них затем надолго исчезают из поля зрения врача и появляются через значительное время, иногда с симптомами уже запущенной болезни. В таких случаях врачу следует проявить активность в отношении больного, не упускать его из виду и не затягивать обследование. Врач должен помнить, что перед ним больной, субъективно не ощущающий симптомов заболевания и сомневающийся в обязательности лечения. Поэтому не следует ему давать много времени на сомнения, а постараться амбулаторно обследовать в максимально короткие сроки и быстрее поместить в стационар.

При упорном отказе больного от обследования и лечения врачи онкологи считают необходимым сообщить ему, что у него подозревается онкологическое заболевание, которое требует более тщательного обследования и лечения. Однако необходимо учитывать, что сообщение о диагнозе в открытой, резкой форме способно вызвать у пациента шоковое состояние и создать опасность суицидального поведения.

Вопрос о раскрытии больному диагноза онкологического заболевания до настоящего времени является предметом дискуссий среди врачей и психологов. В Западной Европе и США наиболее распространенной является практика "информированного согласия" - сообщение больному и его родственникам всех сведений о характере заболевания, планируемых лечебных мероприятиях, прогнозе и т.д. Аргументом для подобного подхода служит то, что человек имеет право на информацию. Многие отечественные врачи по-прежнему считают нецелесообразным сообщать больному истинный диагноз, объясняя это необходимостью щадить его психику. Однако сокрытие диагноза, использование в медицинских документах синонимов и других условных обозначений рака и других онкологических болезней не всегда является благом для больного, а в ряде случаев может даже причинить дополнительный вред. Это объясняется тем, что большинство больных все равно стремится узнать свой диагноз, пытается расшифровать записи врачей самостоятельно или с помощью других людей. Выяснение в конечном итоге тщательно скрываемого диагноза приносит дополнительную психическую травму больному. По мнению И.Харди, для неизлечимого больного вред подобной ситуации заключается в том, что он теряет всякую надежду и тогда возможна депрессия и самоубийство. У больных, пренебрежительно относящихся к заболеванию или отрицающих его, знание диагноза может только усилить такое поведение или разрушить психологическую защиту и вызвать психологический срыв.

Сокрытие от больных истинного диагноза помогает до определенного времени сохранять их активность, интерес к жизни, решить

некоторые жизненные проблемы без учета болезни. Однако за этим часто кроется и опасность пренебрежения больным необходимостью серьезного лечения, в результате чего может быть упущено время, и болезненный процесс станет необратимым. Поэтому врач не имеет права скрывать диагноз в тех случаях, когда возникает ситуация, препятствующая обеспечению больному полноценного обследования и адекватного лечения. Вопрос о том, что и как сообщить больному о диагнозе его заболевания должен решаться в каждом случае индивидуально с учетом особенностей его личности, ее устойчивости и зрелости, а также актуального психологического состояния. Никогда не следует идти на поводу у больного и, например, верить его словам, что он сильный человек, все выдержит, поэтому ему "можно все говорить открыто". Именно у сильных, физически здоровых людей могут наблюдаться наиболее тяжелые психогенные реакции на болезнь, грозящую инвалидность и возможную смерть.

Врач должен уметь выбрать момент и форму сообщения диагноза пациенту. При этом необходимо учитывать характер его реакции и подбирать наиболее подходящие выражения, которые вызывают меньше беспокойства и не так сильно травмируют. Врачу важно следить не только за своими словами, но и за мимикой, жестами, так как по ним больные могут догадаться о своем состоянии и часто истолковать это неправильно.

Следует помнить, что больной считает свою болезнь исключительной, не похожей на болезнь других. Учитывая это, врач всегда обязан найти объяснение тем или иным изменениям в его состоянии, не прибегая к обману, поскольку не способен удержать в памяти все предыдущие объяснения, и в последующих беседах обман может выявиться, что посеет у больного сомнения. Излишняя суета вокруг пациента, привычка некоторых врачей и сестер шептаться в его присутствии создают излишнее напряжение, заставляют вслушиваться в слова окружающих, которые он иногда понимает превратно. В результате у больного появляется дополнительная тревога и худшие опасения в отношении своего состояния.

Доверие пациента врачу и медперсоналу, хороший психологический контакт являются предпосылками для более успешного лечения, так как помогают снять излишнюю напряженность, улучшить настроение, резко изменяющееся после сообщения диагноза.

Необходимо отметить, что в начальных стадиях онкологических заболеваний, в период до окончательного установления диагноза, суицидальные попытки редки. Пониженное настроение не достигает степени выраженной депрессии, но ощущение полноты жизни утрачивается. Успехи на работе, приятные жизненные события не приносят прежней радости. Внимание становится все более приковано к своему телу, собственным ощущениям. Последние и все окружающее начинают оцениваться сквозь призму подозрений на наличие грозного заболевания. Появляется некоторая отгороженность

болького от окружающих вследствие погруженности в мир собственных переживаний, связанных с состоянием здоровья. В то же время он становится более подверженным внушениям со стороны окружающих. В его сознании стойко фиксируются различные сообщения о болезни, значении тех или иных симптомов, применяемых методах диагностики и лечения.

В этот период реакция личности на болезнь зависит в основном от преморбидных особенностей и связанных с ними механизмов психологической защиты в стрессовой ситуации. Так, при наличии психастенических черт могут наблюдаться метания больного от одного врача к другому, то отчаяние, то надежда. Пассивно предается судьбе мечтатель, замыкается и молчит волевой, "вытесняет", игнорирует опасность истерик. Редко встречаются больные, аггравирующие свое состояние, или больные с ипохондрической фиксацией на болезненных ощущениях.

В картине психических нарушений ведущей становится аффективность. Она может проявляться как в виде реакций тревоги, страха, так и в виде возмущения и гнева. Следствием таких реакций могут быть попытки самоубийства, а также агрессивные и аутоагрессивные действия. Этот период продолжается несколько недель, а затем выраженность аффективных переживаний сглаживается, больной приспосабливается к новой ситуации. Среди психических проявлений ведущими являются расстройства, относимые к адаптационным (психогенным): депрессивные и смешанные (тревожно-депрессивные) реакции, нарушения поведения.

В диагностическом периоде психогенные реакции по выраженности редко достигают психотического уровня. Они проявляются патологическим спокойствием, пассивностью, фантазированием, визуализацией своих навязчивых мыслей и опасений, замещением угрожающих представлений. Таким образом, в этот период могут иметь место как гипернозогностические типы реагирования на болезнь (преимущественно депрессивные, реже фобические и ипохондрические), так и гипонозогностические за счет таких механизмов психологической защиты как вытеснение и замещение. Но с этого времени начинается и борьба личности с надвигающейся грозной опасностью, и на борьбу мобилизуются все ее силы - инстинкт, аффективная сфера, перестраивающаяся интеллектуальная деятельность, изменяющееся отношение к внешнему и внутреннему миру.