Образование 15 страница

У лиц, не злоупотребляющих алкоголем, острое психотическое состояние можно наблюдать при разрешении крупозной пневмонии, когда температура уже снизилась и идет активное рассасывание очага воспаления.

Известны случаи, когда врачи поликлиник, не придавая достаточно серьезного значения тяжести состояния у молодых больных после снижения температуры, не посещали их на дому, а настаивали на приходе в поликлинику. Именно эта дополнительная нагрузка может спровоцировать психотическое состояние с бурным развитием клинических проявлений делириозного помрачения сознания, поступками и действиями, опасными как для самих больных, так и для окружающих.

У многих больных после перенесенной крупозной пневмонии астенические проявления сохраняются более или менее длительное время.

Астенические расстройства, связанные с интоксикацией и обменными нарушениями, являются ведущими и у больных с хроническими заболеваниями легких - бронхитами и бронхопневмониями. На фоне астении могут возникать тревожные опасения, касающиеся здоровья, мысли о неизлечимости болезни, обреченности. Иногда эти переживания являются отражением депрессивного состояния, что требует консультации и лечения психиатра. Депрессии чаще носят характер дистимии, когда больные всем недовольны, скандалят, упрекая окружающих в недостаточном внимании к себе, отсутствии помощи. Иногда, при выраженном кашле и обилии отделяемой мокроты, больные тяготятся пребыванием в обществе, у них могут возникать сенситивные идеи отношения: кажется, что окружающие сторонятся их, "брезгуют" находиться рядом с больным.

Чаще у больных имеют место ипохондрические расстройства с фиксацией внимания на своем самочувствии. Они много времени уделяют различным методам обследования и лечения, всячески стараются ограждать себя от факторов, способствующих обострению заболевания. Однако у ряда больных, прежде всего это относится к лицам, злоупотребляющим алкоголем, наблюдается гипонозогнозия или полное отрицание болезни с соответствующим поведением (анозогнозия).

Среди заболеваний органов дыхания, при которых большое значение имеют психологические особенности больного, а также могут иметь место психопатологические проявления, особое место принадлежит туберкулезу легких. Актуальность психических расстройств при данном заболевании обусловлена также неблагоприятными эпидемиологическими показателями по туберкулезу в последние годы.

Особенности психологического реагирования больных туберкулезом на заболевание и сложности лечения таких пациентов связаны с существующими в обществе до настоящего времени предубеждениями и ложными представлениями о туберкулезе как о тяжелом "заразном" неизлечимом заболевании. Поэтому сообщение о подозрении или наличии туберкулезного процесса у пациента может восприниматься им как катастрофа, трагедия. У многих больных возникает страх оказаться в изоляции, потому что, боясь заразиться, их будут избегать родственники, сослуживцы, соседи. Глубокие переживания и отчаяние усугубляются при помещении больного в специализированную больницу или санаторий, отрыве от привычного окружения. Поэтому уже в первой беседе с больным врач должен успокоить его, рассеять сомнения и опасения, объяснить необходимость и характер лечения и вселить надежду на выздоровление. Психологическая помощь больному со стороны врача, а также работа последнего с

родственниками пациента должна проводиться на всем протяжении заболевания. Необходимо психотерапевтическое опосредование всех применяемых средств и методов обследования и лечения больного. Примером одного из распространенных типов реакции на болезнь может служить следующее клиническое наблюдение.

Больной В., 36 лет, страдает инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада. Из анамнеза: рос и развивался правильно. С начала 1996 года начались служебные неприятности, которые продолжались около полугода. В то время плохо спал, был угрюм и раздражителен. Когда неприятности прекратились, состояние нормализовалось.

В 1994 г. при диспансеризации были обнаружены плотные очаговые изменения в верхнем отделе правого легкого. Не лечился, чувствовал себя здоровым. В ноябре 1996 г. повысилась температура тела до 38,6°, появились общая слабость, "бессилие", головная боль, потливость. Состояние не улучшилось, несмотря на проводимую терапию, и через 10 дней был направлен к фтизиатру. Отнесся к этому спокойно. "В глубине души не верил, что может заболеть такой болезнью". Известие, что он болен и нуждается в госпитализации, оказалось неожиданным, "свалилось как снег на голову", "убило". Настроение сразу стало плохим. Был полностью поглощен мыслями о болезни. "Думал лечиться или не лечиться, так как все равно не поправишься". По вечерам не мог уснуть, в воображении рисовал картины постоянного пребывания в больнице, неумолимого нарастания заболевания и скорой неотвратимой гибели. Пробуждаясь утром, сразу вспоминал о болезни и "падал духом". Иногда не мог удержать слез. Хотелось тишины, уединения, пробовал чем-либо заняться, но все валилось из рук.

В стационаре при упоминании о болезни становится напряженным, тревожным. В разговоре не употребляет слово "туберкулез", говорит что заболевание "пугает". Постоянно тревожит мысль о том, что может умереть. Перебирает в памяти прошлое. "Понял", что болеет давно, с детства, когда лечился от воспаления легких. Считает, что ему не повезло в жизни, так как тогда жил в деревне и не получил квалифицированной медицинской помощи. Утомляется. К концу беседы перестал активно ее поддерживать, обнаруживает нетерпение, ерзает на стуле, совершает ненужные движения руками, отвлекается. В дальнейшем настроение, поведение и высказывания больного зависят от физического состояния. Незначительное ухудшение вызывает тревогу, нарушается сон, больной становится раздражительным.

Перед консультацией хирурга растерян, не отпускает от себя врача, говорит, "что ему не повезло в жизни", охвачен страхом. Согласие на операцию дал. Оперирован. Эффект хороший. Вернулся к прежней работе.

По аналогии с приведенным примером реагирует большинство больных, правильно воспринимающих факт болезни, несмотря на более или менее выраженную психогенную реакцию, и принимают

необходимое лечение. Их желание вылечиться способствует установлению доверительного контакта с врачом. Однако в некоторых случаях, особенно при отсутствии психологической помощи, могут развиваться депрессивные состояния, требующие уже психиатрической помощи. Помимо риска суицида депрессия оказывает негативное влияние на течение самого туберкулезного процесса.

Вместе с тем приходится встречаться и с совсем другим типом реагирования больных туберкулезом на болезнь. Возможным типом психологической защиты в ответ на сообщение о наличии туберкулеза является вытеснение или отрицание болезни. Такие больные, особенно при хорошем субъективном самочувствии, "не принимают болезнь", продолжая беспечно вести прежний образ жизни, отказываясь от обследования и лечения и не соблюдая санитарно-гигиенических правил. Данное поведение может представлять опасность как для самих больных, вследствие прогрессирования заболевания, так и для окружающих в связи с опасностью распространения инфекции.

Иногда и родственники больных из-за ложного стыда и страха обидеть близкого им больного человека также не соблюдают гигиенических норм, подвергая себя и своих детей опасности заражения туберкулезом.

Поведенческие расстройства при туберкулезе легких наиболее выражены у больных алкоголизмом. Как правило, такие больные попадают в лечебные учреждения уже с далеко зашедшей формой туберкулеза, так как плохое самочувствие они привыкли "лечить" с помощью алкоголя. Анозогнозия у таких больных проявляется протестом против пребывания в специализированном лечебном учреждении, недисциплинированности и самовольном уходе из него, нарушением режима трезвости. Выраженность изменений личности и поведенческих расстройств является показанием для консультации таких больных психиатром и наркологом.

Были попытки отдельных авторов выделить особенности психического склада больных туберкулезом, которые нашли широкое отражение в художественной литературе. Подчеркивалась их особая чувствительность, эротичность, сентиментальность, истощаемость, эмоциональная лабильность. Описание указанных особенностей относится в основном к периоду доантибактериальной терапии. Большинство же авторов не находит специфических личностных черт у больных туберкулезом (Берлин-Чертов С.В., 1948), но при этом выделяет в качестве общих факторов, способных оказывать влияние на психическое состояние больного астенизирующее действие туберкулезной интоксикации и социально-бытовые предпосылки, связанные с данной болезнью.

Психические нарушения, наблюдаемые в настоящее время у больных туберкулезом, складываются из:

• нарушений, возникающих в результате самого болезненного процесса;

• психогенных наслоений, связанных с фактом болезни и необходимостью длительного пребывания в стационаре;
• побочного действия антибактериальной терапии.

На характер указанных расстройств влияют личностные особенности больных и дополнительные вредности. Так, злоупотребление алкоголем играет роль в появлении отрицания факта болезни и анозогнозии не только в отношении туберкулеза, но и других соматических расстройств.

Наиболее типичным психическим нарушением при туберкулезе являются астенические проявления, которые могут иногда возникать раньше появления других клинических признаков туберкулеза легких. Как правило, преобладает физическая, или соматическая астения. У некоторых больных на фоне астении возникают ситуационно обусловленные аффективные нарушения. Они могут проявляться подавленным настроением, угрюмостью, отгороженностью, иногда чрезмерной тревожностью. На фоне астении могут возникать ипохондрические жалобы и истерические реакции. Во взаимоотношениях с врачом больные иногда проявляют негативную реакцию, отказываются от обследований, бывают злобными и раздражительными, фиксированы на болезненных ощущениях. Такие пациенты жалуются на расстройства сна, частые пробуждения, многочисленные сновидения неприятного содержания. В этот наиболее трудный для больного период происходит адаптация к новым условиям, интрапсихическая переработка случившегося, и поэтому именно в это время большое значение имеют психотерапевтические беседы и санитарно-просветительная работа в отделении.

Характер туберкулезного процесса также может способствовать возникновению психических нарушений у больных. Для фиброзно-кавернозного туберкулеза легких характерны астено-эйфорические и астено-апатические синдромы (Сергеев И.И., 1968).

Приведем пример.

Больной К., 39 лет. Диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации и обсеменения с поражением верхних и средних отделов обоих легких. Из анамнеза: развивался правильно. Окончил 6 классов, работал слесарем. В 17 лет был выявлен правосторонний инфильтративный туберкулез легких. Известие о болезни напугало, расстроило, но быстро успокоился. В стационаре состояние улучшилось. Через год наступило обострение, и с тех пор ежегодно поступал в больницу.

В 25 лет оформлена инвалидность II группы. Вначале огорчался, а затем успокоился и продолжал работать, от госпитализации при ухудшении состояния отказывался. Изменился по характеру, стал менее общительным, растерял друзей, уставал от шума и разговоров. Исчезла живость, веселость, "разучился шутить". Нарастала раздражительность, возникали конфликты дома, на работе, с медицинским персоналом.

При очередной госпитализации: в беседе пассивен, говорит медленно, тихо, мимика бедная, мрачен. Равнодушно говорит о болезни, "старается ее не замечать", смирился, так как от мыслей "болезнь делается только хуже". Отвлекаем, с трудом может сосредоточиться, путает даты своей жизни, лекарства, которые получал и получает. Спит плохо, иногда засыпает под утро, просыпается внезапно, "как от удара тока", боязлив, постоянно раздражен, обвиняет в конфликтах окружающих, которые, зная о его болезни, не хотят уступить, провоцируют на резкость.

С улучшением физического состояния нарастают неустойчивость настроения, несдержанность и гневливость. Резок, непослушен, придирчив и капризен с обслуживающим персоналом отделения. Болезненно реагирует на замечания, не приходит вовремя за лекарствами. Обвиняет медицинскую сестру в забывчивости и халатности. Усматривает всяческие беспорядки, жалуется заведующему отделением на младший обслуживающий персонал и больных. С врачом дерзок, нетактичен, неуместно шутит. После приема транквилизаторов и разъяснительных бесед самочувствие улучшилось.

Как видно из истории болезни, у больного К. реакция на обнаружение заболевания была незначительна и не содержала патологических проявлений. В дальнейшем длительное время наблюдались более или менее выраженные астенические симптомы. В подобных случаях часто при улучшении соматического состояния явления раздражительной слабости нарастают. Больные становятся раздражительными, обидчивыми, слезливыми, легко засыпают и просыпаются, часто жалуются на отвлекаемость и нарушения памяти, испытывают затруднения при чтении, выполнении мелких и точных движений. В этом состоянии они чаще предъявляют жалобы на то, что им мешают яркий свет, шум, громкие разговоры и др. При длительном стационарном лечении указанные расстройства сохраняются на протяжении всего пребывания в стационаре. При обострении и утяжелении туберкулезного процесса они сменяются астено-эйфорическим или астено-апатическим состоянием.

При астено-эйфорическом состоянии на фоне резкой астении появляются приподнятое настроение, говорливость, двигательное беспокойство, недостаточная оценка своего состояния. Повышенное настроение, как правило, быстро сменяется капризностью, гневливостью или безразличием. Это объясняется тем, что на указанные аффективные проявления оказывает влияние резкая астения.

Астено-апатическое состояние выражается общей слабостью, безучастностью, аспонтанностью, речевой и моторной заторможенностью. Когда больные находятся в этом состоянии, беседы для них крайне утомительны, они часто отвечают односложно, недовольным тоном, просят оставить их в покое, при настойчивых требованиях

обслуживающего персонала вступить в контакт могут наблюдаться кратковременные реакции недовольства и раздражительности, которые быстро затухают из-за выраженной астении.

С течением болезни нарастают изменения характера и форм поведения, типичные и для других хронических соматических заболеваний: пассивность, безразличие и некоторая отгороженность, сужение круга интересов и контактов наряду с повышенной капризностью, эксплозивностью, приводящими к частым конфликтам с окружающими.

Появление у некоторых больных на фоне более или менее выраженных астенических нарушений стойких изменений характера зачастую связано, помимо соматогенных факторов, с длительной психотравмирующей ситуацией, обусловленной заболеванием. Эти состояния могут расцениваться как патологическое развитие личности в связи с туберкулезным процессом. Психические проявления при этом разнообразны: истерические реакции, навязчивые опасения, сомнения, подозрительность, паранойяльная настроенность, сверхценные образования.

В некоторых случаях паранойяльность проявляется недоброжелательным отношением к врачам: они якобы ранее лечили их "с преступной халатностью", что привело к неблагоприятному исходу болезни. Недоброжелательность и подозрительность могут распространяться и на родственников, которые якобы специально держат их в больнице. Такие больные высказывают мысли о супружеской неверности.

Врачи должны знать, что для больных с истерическими проявлениями характерны так называемые рентные установки - стремление извлечь максимальные выгоды из болезни. Появление истерических реакций в картине болезни не должно расцениваться врачом как сознательное нежелание подчиняться режиму, как симуляция и неблаговидное поведение больного. Это болезненные формы поведения и реагирования на трудные ситуации, на невозможность справиться с задачами, стоящими перед больным. Выговоры и замечания больным с истерическими проявлениями не достигают желаемого результата, а иногда приводят к утяжелению состояния с появлением протестных форм поведения (отказ от лечения, уход из стационара) вплоть до демонстративных суицидов.

Обязанность врача - выявить конфликты и затруднения, которые способствуют появлению указанных форм поведения и реагирования.

Возникающие у больных конфликты с другими пациентами, родственниками и обслуживающим персоналом являются следствием болезни, поэтому наряду с психологической помощью больному необходимо проводить разъяснительную работу с людьми, его окружающими. Особенно это касается родных и близких больного, беседы с которыми должные быть направлены, с одной стороны, на

защиту интересов больного в целях предотвращения распада семьи, а с другой - на необходимость соблюдения гигиенических правил.

Возникновение психотических расстройств у больных, чаще делириозного характера, может быть связано с токсическим действием медикаментозных средств, применяемых для лечения туберкулеза. Способствуют этому измененная реактивность организма, наличие патологии других систем, прежде всего печени, что нередко связано с предшествующим алкоголизмом.

Бронхиальная астма - заболевание, известное давно, о нем упоминается еще в афоризмах Гиппократа. В середине XVII века Гельмонт и Виллис ввели понятие "нервной", или спазматической, астмы, характеризующейся внезапными приступами. В первой половине XIX века Г.И.Сокольский, подчеркивая значение нервного компонента в патогенезе всякой одышки, рассматривал бронхиальную астму как особую форму одышки, происходящей от судорожного сжатия легких; он назвал ее "нервной одышкой". Большинство исследователей в настоящее время считают, что в возникновении астматических приступов определенное значение имеют психические травмы и эмоциональное напряжение. Представители психосоматического направления рассматривают бронхиальную астму как типичное психосоматическое заболевание, а свойственные этим больным черты характера (аккуратность, обязательность) оценивают как "профильные", присущие "аллергической личности". По наблюдениям отечественных психиатров, указанные особенности не определяют структуры личности заболевающих бронхиальной астмой. Из наиболее характерных черт личностного преморбида отмечаются лишь эмоциональные трудности в контактах с людьми и алекситимия (затруднения при описании своих ощущений). По результатам изучения в последние годы этиопатогенетических факторов бронхиальной астмы, лишь в 30% случаев ведущая роль отводится психогенным факторам, в 40% - инфекциям и в 30% - аллергии.

Психология и поведение больных бронхиальной астмой во многом определяются личностными реакциями на болезнь. Реакция на болезнь зависит от тех же факторов, что и при других заболеваниях, клиническая картина реакции исчерпывается основными описанными вариантами в виде гипер- или гипонозогнозии.

Специфика внутренней картины болезни при бронхиальной астме состоит в том, что она включает в себя два вида реакций - реакцию на астматический приступ и реакцию на болезнь. Выраженность расстройств в большинстве случаев обусловлена остротой и внезапностью приступа. При внезапном остром приступе чаще всего появляются страх смерти от удушья или остановки сердца, страх некупируемого приступа (Костюнина З.Г., 1971). Причем редкие, но тяжелые приступы астмы сопровождаются более выраженными проявлениями страха, возникающего не только во время приступа,

но и в ожидании его. Кратковременные нетяжелые приступы удушья, не связанные с наиболее распространенными триггерами (психическими факторами, аллергенами и др.) и легко купирующиеся ингаляцией противоастматических средств, напротив, чаще сопровождаются гипонозогностическими реакциями.

При дальнейшем хроническом течении болезни и необходимости в связи с этим длительное время лечиться, в том числе в условиях соматических стационаров, у многих больных возможна фиксация внимания на своих ощущениях и переживаниях с формированием тревожно-фобических и депрессивных реакций. Выраженный страх касается уже не только возможного приступа, но и своего здоровья в целом, своей дальнейшей судьбы. Больные фиксированы на собственной дыхательной функции, постоянно заняты анализом ощущений. У некоторых из них появляются страхи не только перед приступом бронхиальной астмы, но и другие ипохондрические страхи, например "за сердце". Больные опасаются, что деятельность сердца нарушится в связи с приемом лекарств, которые могут "испортить сердце". Из-за этих страхов часто возникают затруднения с лекарственной терапией, и поэтому большое значение приобретает психотерапевтическая работа.

Сравнительно реже ипохондрических фобий возникают различные истероформные расстройства, которые обычно носят характер вегетативных и сенсомоторных пароксизмов без выраженных истерических форм поведения. Примером может служить следующее наблюдение.

У больной Г., 32 года, приступ удушья возник остро после сообщения мужа, что он ее оставляет и уходит к другой женщине. В состоянии тяжелого приступа была доставлена в больницу. Никакие противоастматические средства не купировали приступ. Возникла опасность для жизни больной. Был приглашен муж больной, которому сообщили о ее состоянии, после чего он согласился повидаться с женой и сообщить об изменении своего решения. Через некоторое время приступ купировался.

В данном случае в возникновении приступа бронхиальной астмы решающую роль сыграл истерический механизм.

Пассивность больных, пессимистическая оценка своего состояния и будущего в целом, негативизм в отношении проводимого лечения свидетельствуют о наличии депрессивных расстройств, требующих иногда консультации психиатра и назначения психотропных средств, выбор которых ограничен в связи с тем, что некоторые из них противопоказаны при бронхиальной астме (антидепрессанты, бета-блокаторы и др.).

При затяжном неблагоприятном течении заболевания, особенно при так называемых стабильно обструктивном и влажном вариантах бронхиальной астмы появляются изменения личности

(патологическое развитие, по Г.К.Ушакову), в структуре которых переплетаются реактивные и соматические нарушения. Причем, так же как и при других соматических заболеваниях, выступает обратная пропорциональность этих компонентов: с нарастанием соматогенных расстройств уменьшается удельный вес психогенных нарушений и наоборот.

В системе лечения больных бронхиальной астмой, наряду со специальными бронхолитическими средствами и психотропными препаратами, большое место должны занимать психотерапевтические методы. Наиболее эффективными из них являются когнитивная (рациональная) и бихевиоральная (поведенческая) психотерапия, обучение больного приемам релаксации при помощи аутогенной тренировки, а также современные методы психической десенсибилизации и биообратной связи. Если истерические припадки носят характер приступов удушья и возникают в связи с психотравмирующей ситуацией, то хороший результат наблюдается при гипнотерапии.

При первом приступе бронхиальной астмы, при котором особенно выражено чувство страха в связи с удушьем, правильная беседа врача, ободряющая и успокаивающая не только больного, но и его родственников, имеет основное значение для дальнейшего лечения этого заболевания. Чем раньше начата психотерапия, тем выше эффективность использования ее методов. Появление стойких, необратимых патофизиологических изменений, характерных для бронхиальной астмы, резко сужает возможности психотерапевтических воздействий.

18.4. Клиническая психология в гастроэнтерологии

Проводимые в разные годы многочисленные изучения психологических особенностей лиц, заболевших язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки и язвенным (спастическим) колитом, выявили определенные изменения психической деятельности. Чаще всего больные становятся раздражительными, обидчивыми, у них нарушается сон, снижается работоспособность вследствие быстрой утомляемости и истощаемости. У некоторых из них эти нарушения настолько выражены, что вынуждают обратиться к невропатологу, у других, напротив, выраженность указанных расстройств незначительна, поэтому ни они сами, ни врачи-интернисты не придают им значения и никакой специальной терапии не назначают. Только при детальном расспросе удается выяснить, что у этих больных стали чаще возникать конфликты дома и на работе, а также в тех лечебных учреждениях, куда они обращаются. Контакты с врачами и другим медицинским персоналом в процессе лечебно-диагностической работы еще больше затрудняются, если у больных отчетливо проявляются взрывчатость, ипохондрическая настроенность и явления канцерофобии.

Доказано, что в развитии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки большое значение принадлежит нарушению центральных механизмов нервной регуляции. Кортико-висцеральная теория К.М.Быкова и И.Т.Курцина получила признание большинства отечественных и зарубежных ученых. Выявлены конституционально обусловленные черты определенной нервной стигматизации или психосоматической готовности у больных. Невропатические явления заключаются в расстройстве регуляции, приводящем к дискинезиям, склонности к спазмам. Указывается, что в патогенезе возникающих расстройств существенную роль играют эмоциональные факторы. По мнению ряда исследователей, желудочно-кишечный тракт представляет собой своеобразный эмоциональный резонатор, посредством которого психическое напряжение проявляется в соматической сфере: исчезает аппетит, появляются тошнота, понос и т.д. Такие эмоции, как тревога, злость, чувство вины и стыда, способны усиливать желудочную секрецию.

В большинстве работ указывается на связь между стрессовой ситуацией и изменениями в двенадцатиперстной кишке; для язвы желудка подобная связь менее характерна. Кроме того, у лиц, по роду деятельности связанных с частыми ситуациями стресса (например, авиадиспетчеры), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается вдвое чаще по сравнению с общей популяцией.

Изучение преморбидных особенностей показывает, что, наряду с внешней сдержанностью, целеустремленностью, уравновешенностью, наблюдаемыми до болезни, у больных отмечаются косность, ригидность, прямолинейность, формальное понимание долга. При конфликтах у них чаще возникают реакции гнева, раздражения, чем тревожного беспокойства. В преморбиде лиц, страдающих неспецифическим язвенным колитом, описываются мягкость с чертами повышенной тормозимости и выраженным "чувством неполноценности" в жизненных ситуациях, требующих решительных действий (Александер Ф., 1950). У некоторых больных до болезни отмечаются, наряду с упрямством и недоверием к окружающим, взрывчатость и паранойяльность.

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в случаях их медленного начала и вялого течения, психические нарушения обычно исчерпываются соматогенной астенией. У таких больных наблюдаются слабость, повышенная утомляемость, неглубокий сон, обидчивость, плаксивость. Взрывчатость и раздражительность в этих случаях нечетко выражены.

У других больных появлению язвенной болезни предшествуют реактивные состояния, часто характерна картина невротической депрессии, которая включает жалобы на боли и неприятные ощущения в области желудка и сердца. До помещения в стационар такие больные лучше себя чувствуют вне психотравмирующей ситуации,

отмечается прямая зависимость между ухудшением соматического состояния и психическими расстройствами. Больные обычно тревожно спят, бывают взрывчаты и раздражительны, но в основном чувствуют себя депремированными, испытывая подавленность и слабость. Имеются суточные колебания состояния. Чаще в утренние часы состояние хуже, чем вечером. Но это не тоска, как бывает при циклотимии, а вялость, слабость, как у неврастеников.

При утяжелении течения язвенной болезни, появлении кровотечений, похудании, болях, утрате трудоспособности могут возникнуть реактивные состояния с тревогой, отчаянием, иногда с суицидальными мыслями. В таких случаях больных необходимо консультировать у психиатра и назначать антидепрессанты в комбинации с транквилизаторами для купирования тревожной депрессии и нормализации сна. Истерические реакции в таком состоянии наблюдаются редко. Если и бывают представлены, то носят характер сенсомоторных или вегетативных расстройств (в виде потливости, подергиваний, комка в горле, чувства жара и др.).

Соматонозогнозия при язвенной болезни во многом зависит от выраженности клинических проявлений. Выраженность болевого синдрома, прогрессирующая потеря веса способствуют гиперсоматонозогнозии с появлением фобтеских (чаще канцерофобии) либо ипохондрических (навязчивых или сверхценных) расстройств. Слабая выраженность клинических признаков, напротив, может служить причиной гипосоматонозогнозии. Нельзя забывать и о наличии так называемых "немых" форм заболевания, которые могут заканчиваться ургентными состояниями в связи с прободением язвы или кровотечением.