Образование 11 страницаНаконец, важным звеном психогигиенических мероприятий, влияющих на эффективность помощи больному, является преодоление отчужденности и механистичности манипуляций, проводимых с диагностической и лечебной целями. Особенно это касается инструментальных методов, когда сложная аппаратура вызывает у пациента смешанное чувство почтения и страха. Если при проведении исследования или лечебной процедуры специалист сосредоточен лишь на аппаратуре и важных параметрах, забывая при этом, что перед ним конкретный человек со своими мыслями и чувствами, у пациента возникает тяжелое ощущение отчужденности, он начинает осознавать себя отвлеченным, как бы неодушевленным, объектом манипуляций. Поэтому важно, чтобы необходимая сосредоточенность на исследовании сочеталась с сопереживанием пациенту, уважением к его личности. Психогигиена медицинского работника Как уже было отмечено выше, профессии врача и медицинской сестры связаны с особым психическим напряжением, способным оказывать негативное действие на психику. Это обусловлено профессиональной ответственностью за физическое и душевное здоровье, а нередко и жизнь других людей. Медицинские работники часто переживают эмоциональный стресс, сталкиваясь лицом к лицу со смертью. Серьезный психологический кризис у врача может быть связан с неблагоприятным течением заболевания у пациента, в том числе с летальным исходом, даже если лечение было адекватным. Возникает необоснованное чувство вины: "... видимо, сделано не все, что можно". Тем более травмирующей может стать ситуация, когда врач по тем или иным причинам допустил ошибку. Такие психические травмы могут приводить к серьезным психологическим последствиям, а иногда и к психическим нарушениям с чувством неуверенности в себе, тревогой, ощущением беспомощности и несостоятельности. Возможно развитие субдепрессивных или депрессивных состояний с суицидальными мыслями. Известны случаи, когда врачи, считающие себя виновными в смерти пациента, совершали суицидальные попытки. Причинами психологического кризиса в работе врача и "эмоционального выгорания" могут служить и негативные влияния среды. Сюда относятся: сложная психологическая атмосфера в коллективе, неблагоприятные условия работы (недостаточная обеспеченность диагностическими и лечебными средствами, чрезмерная нагрузка и т.д.), низкая моральная и материальная оценка результатов труда. Негативные последствия для психики и общего здоровья врача могут выражаться в нарастающей невротизации, психосоматических расстройствах и заболеваниях, увлечении психоактивными средствами, включая кофеин и табакокурение. Чрезмерная рабочая нагрузка, плохая организация труда, конфликты с коллегами или администрацией, неудовлетворенность содержанием своей деятельности и ее результатами способствуют психической астенизации и патохарактерологическим изменениям. По Г.С.Абрамовой и Ю.А.Юдчиц (1998), для сохранения физического и душевного здоровья медработников необходимы следующие психогигиенические условия работы:
Соблюдение перечисленных психогигиенических требований, по мнению авторов, позволит обеспечить более гуманное отношение медицинских работников к пациентам и снизить число ятрогенных расстройств. При появлении хотя бы отдельных признаков "эмоционального выгорания" и профессиональной деформации личности врачу необходимо тщательно проанализировать ситуацию и предпринять соответствующие меры: уменьшение нагрузки, иногда смена коллектива или даже специальности, самовоспитание или обращение за помощью к психологу либо к психотерапевту. Достичь высокой эффективности такой помощи можно, используя специально создаваемые группы профессионально ориентированного тренинга, названные по имени М.Балинта, в своей классической работе "Доктор, его пациент и болезнь" (50-е гг. XX в.) обратившего внимание на необходимость психологической помощи врачу. Программа занятий в группах практикующих врачей нацелена на улучшение их профессиональных качеств путем привлечения внимания при обсуждении конкретных случаев из медицинской практики к психологическим аспектам работы с больными, к отношениям врач-больной. Среди основных подходов, средств и методов, способствующих развитию психогигиенических знаний и их воплощению в жизнь, можно выделить:
Глава 16. Основы психопрофилактики Психопрофилактика - раздел общей профилактики, в рамках которого осуществляются мероприятия, направленные на предупреждение психических расстройств. Задачами профилактики любых заболеваний и расстройств, включая психические, являются: 1) предотвращение действия на организм болезнетворных факторов; 2) предупреждение развития заболевания путем ранней диагностики и лечения; 3) предупредительное лечение и проведение мероприятий, предотвращающих рецидивы болезней и переход их в хронические формы. Однако, если мероприятия, направленные на предупреждение, например, инфекционных и соматических заболеваний, находят понимание как у врачей, так и у населения и с различной степенью успешности осуществляются, то психопрофилактические мероприятия такого понимания не находят. Это связано, вероятно, с тем, что заболевания, вызываемые инфекционными, химическими, физическими агентами, по мнению большинства врачей общей практики, а также в представлении населения, являются более актуальными, имеющими витальную значимость, по сравнению с психической патологией. Поэтому попытки использовать в психопрофилактических целях просветительские лекции и беседы часто не воспринимаются всерьез, а уровень знаний населения, а также многих врачей по вопросам предупреждения психологических кризисов, психических расстройств и психосоматических заболеваний оставляет желать лучшего. Психопрофилактические мероприятия принято делить на три этапа, или уровня, в зависимости от того, здоров человек, страдает преходящими психическими расстройствами или имеются факторы риска заболевания либо у него обнаруживается стойкая выраженная патология психики. Первичная психопрофилактика - это система мероприятий, направленных на предупреждение возникновения психических расстройств. Она в равной мере распространяется как на собственно психические болезни (эндогенные), так и на расстройства, связанные с органической патологией головного мозга, патологию личности и психогении. К таким мероприятиям относятся, в первую очередь, общепрофилактические (социальные, медицинские, психологические): улучшение экологии, устранение инфекционных заболеваний, острых и, особенно, хронических интоксикаций (в том числе алкогольной и наркотической), улучшение медицинской и психологической помощи населению в целом, предупреждение травматизма на производстве и в быту, улучшение социально-экономического положения в стране и др. Первичная психопрофилактика, направленная на охрану психического здоровья нынешнего и будущих поколений, занимается вопросами предупреждения психических заболеваний, гигиеной брака и зачатия, предупреждением возможных вредных влияний на беременность, организацией родовспоможения, ранним выявлением пороков развития у новорожденных и своевременным применением методов лечебно-педагогической коррекции на всех этапах их развития. Психопрофилактические мероприятия, способствующие повышению устойчивости психики к вредным воздействиям, - это правильное воспитание ребенка, борьба с детскими инфекционными заболеваниями и психогениями, способными вызвать задержку или асинхронию психического развития, психический инфантилизм, невротические нарушения. Возможности предупреждения эндогенных психических заболеваний, возникновение которых связано в основном с наследственной предрасположенностью, ограничены медико-генетическим консультированием, пренатальной диагностикой некоторых форм умственной отсталости. Первичная профилактика психических нарушений при органической патологии головного мозга и соматических заболеваниях заключается в своевременном выявлении и адекватном лечении основной патологии. Психопрофилактика психосоматических заболеваний должна быть ориентирована на личностные особенности человека, склонного к патологическим вегетативно-соматическим реакциям на стрессовые ситуации, вызывающие чувства обиды, страха, агрессии. Необходимо обучение саногенному поведению, позволяющему нормализовать систему отношений личности, устранить патологические механизмы неадекватных психосоматических реакций. С этой целью должно шире использоваться медико-психологическое консультирование и, при необходимости, методы психокоррекции и психотерапии. Основными причинами роста психогенных расстройств, связанных со стрессом, нарушением адаптации, являются неблагоприятная социально-экономическая обстановка в стране, социальная незащищенность, безработица, межнациональные конфликты и др. Непосредственными причинами пограничных психических расстройств (психогенных реакций, неврозов) чаще служат семейные, социальные, бытовые и другие конфликты. Одной из причин могут быть ятрогении и нарушения правил медицинской этики. Например, психотравмирующее влияние на человека может оказать заключение о результатах профилактического осмотра, обнаружившего незначительные отклонения от нормы, в котором используются непонятные ему медицинские термины, а также неправильно проводимая санитарно-просветительная работа. Психопрофилактика пограничных психических расстройств должна заключаться прежде всего в устранении или предупреждении ситуаций, способных оказывать психотравмирующее действие на личность, что не всегда возможно, так как связано с серьезными преобразованиями в социальной микросреде и обществе в целом. Поэтому основные психопрофилактические мероприятия должны быть направлены на повышение психологической грамотности населения, пропаганду здорового образа жизни, оказание психологической помощи психически здоровым людям в сложных ситуациях, обучение их методам психологической саморегуляции, использование психокоррекции. Определенное значение в комплексе психопрофилактических мероприятий имеют проводимые социальными психологами и другими специалистами скрининговые психологические исследования широких масс населения с целью выявления групп риска. Ведущую роль в проведении психопрофилактических мероприятий должны играть специалисты - медицинские психологи, психотерапевты, психиатры, социальные работники, но не менее значимо и участие врачей самых различных специальностей, работающих как в поликлиниках, так и в стационарах. Одна из важнейших задач психопрофилактики пограничных психических расстройств заключается в обучении людей, попавших в сложные жизненные обстоятельства или испытывающих внутри-личностный конфликт, справляться со стрессом. По мнению многих специалистов, занимающихся проблемами стресса, основное правило преодоления стресса заключается в способности личности справляться с неприятностями, не относиться к ним пассивно, но в то же время не озлобляться и не обвинять в них других. Реакция на стресс должна быть осмысленной и взвешенной. Нельзя поддаваться первому эмоциональному импульсу, следует быть выдержанным и хладнокровным, смотреть на окружающий мир реалистично и так же реалистично действовать. Определенный интерес представляют советы, как пережить стресс с наименьшими потерями, американского психотерапевта Д.Пауэлла (1996). 1. Вспомните, как вы себя чувствовали, когда все было хорошо. Когда представляешь себя в комфортной ситуации, появляются ощущения, связанные с ней. 2. Расслабьтесь физически. Если тело и мышцы расслаблены, то и психика не может быть в напряженном состоянии. 3. Постарайтесь быть реалистичнее, описывая себе или близким ситуацию, в которой находитесь. Избегайте таких слов, как "никогда", "всегда", "ненависть". 4. Живите сегодняшним днем. Установите цели на сегодня и достигайте их. 5. Не разрешайте себе "утонуть" в жалости к себе, не отказывайтесь от помощи. Любовь, дружба и помощь - мощные средства в борьбе со стрессом. 6. Заставьте стресс работать на вас. Многие люди победили стресс, отказавшись стать проигравшими. Они встретили испытание с поднятой головой. Если вы сможете принять негативное событие (например, потерю работы) как необходимость совершить позитивное действие (например, найти лучшую работу), вы победите стресс его же оружием. 7. Старайтесь не думать о прошлых событиях как о поражении. 8. Относитесь к стрессу как к источнику энергии. Каждую проблему, которую ставит жизнь, воспринимайте как вызов. 9. Вы не можете отвечать за поведение других, но можете контролировать свою реакцию на их поступки. Ваша главная победа - это победа над своими эмоциями. 10. Не старайтесь угодить всем, это нереально, вы должны время от времени угождать себе. 11. Нарисуйте мысленно картину своего будущего и сравните ее с тем небольшим по времени кризисом, который вы переживаете в настоящее время. Для снятия психической напряженности и переутомления рекомендуется использовать метод "отключения", направленный на временное забывание сложных, стрессогенных проблем, перенос внимания на отдых, интересующие увлечения (хобби), занятия физическими упражнениями. Важно во время перерывов в работе, отдыха полностью отключиться от служебных дел, послушать музыку, посмотреть легкую телепередачу, провести небольшую физическую разминку (совершить пешую или велосипедную прогулку). Юмор в отношениях с окружающими помогает снять излишнее напряжение. Уменьшают напряжение и внутреннее беспокойство различные способы расслабления и самовнушения, обучаться которым целесообразно под руководством опытного психолога или психотерапевта. Основные виды психопрофилактической помощи:
Различные формы и методы оказания психопрофилактической помощи реализуются через систему медико-психологических служб (психогигиенические кабинеты, кабинеты психологической помощи при территориальных поликлиниках и на предприятиях, центры психологического консультирования, кризисные центры и др.). Вторичная профилактика - система мероприятий, направленных на устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (снижение защитных сил организма, переутомление, дополнительные психотравмирующие ситуации) могут привести к обострению или рецидиву заболевания, в том числе к возникновению расстройств, опасных для здоровья или жизни самого больного или окружающих (суицидальные, агрессивные тенденции), а также предупреждение неблагоприятного течения (хронификации) заболевания. Вторичная профилактика включает раннюю диагностику и лечение выявленных нарушений, применение адекватных методов коррекции с целью достижения наиболее полной и длительной ремиссии, последующую поддерживающую терапию, психокоррекцию, позволяющие предупредить обострение или рецидив болезни. Сюда входит и своевременная психологическая или психиатрическая помощь больным с психогенными расстройствами в результате ятрогенного влияния медицинского работника или медицинской среды. Наиболее эффективным методом вторичной психопрофилактики является диспансерное наблюдение, включающее выявление ранних признаков обострения заболевания, динамическое наблюдение, направленное лечение, реабилитационные мероприятия. Третичная профилактика - комплекс мер, направленных на предупреждение формирования негативных психических расстройств (психического дефекта) и инвалидизации при хронических психических заболеваниях. Большую роль в этом играет правильное использование лекарственных и других средств, лечебная и педагогическая коррекция. Целью мероприятий третичной психопрофилактики является реабилитация больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности. Реабилитация направлена на восстановление социального статуса больного (полное или хотя бы частичное) - ресоциализацию, предполагающую возможность использования трудовых навыков, восстановление социальных связей больного и его индивидуальной и общественной ценности. Процесс реабилитации, кроме того, способствует ускорению саногенеза. По определению М.М.Кабанова (1979), социальная реабилитация - это метод подхода к больному человеку, характеризующийся принципами апелляции к его личности, партнерства его с врачом в реализации разносторонних механизмов, направленных на разные сферы жизнедеятельности больного и на изменение его отношения к себе и к своей болезни. Суть реабилитации заключается в том, чтобы путем использования сохранившихся психических способностей и функций, а, по возможности, восстановления поврежденных или утраченных функций, их тренировки приспособить больного к прежним или изменившимся условиям труда и быта. Успех реабилитации во многом зависит от того, насколько адекватно будут учтены функции и способности, сохранившиеся у данного человека, а также его личностные особенности и отношение к болезни. Именно на них необходимо опираться в процессе реабилитации. Понятие "реабилитация" связано не только с хроническими заболеваниями, но и с расстройствами, возникшими впервые, имеющими рецидивирующее или реккурентное течение. В данном случае выделяют несколько уровней реабилитации. В основе медицинской реабилитации лежит восстановительная терапия, направленная на выздоровление или максимально возможное улучшение состояния, предупреждение дефекта и восстановление трудоспособности больного. Средствами ее являются все виды терапии: лекарственная, хирургические методы, психотерапия, физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, массаж и др. Наличие дефекта, связанного с перенесенной физической травмой или болезнью, часто становится сложной психологической проблемой для больного. Нередко психогенная реакция больного на дефект играет большую роль в потере трудоспособности, чем сам дефект. Принято выделять два уровня компенсации дефекта: высокий уровень (активное преодоление дефекта) и низкий уровень (приспособление к дефекту). Уровень компенсации зависит не только от самого физического дефекта, но и от особенностей личности больного, от эффективности психотерапевтической работы с ним, умения врача установить контакт с больным и помочь ему создать новую жизненную доминанту. Под профессиональной реабилитацией понимают использование сохранившейся трудоспособности для возвращения больного к прежней или менее сложной трудовой деятельности. Под социальной реабилитацией, или реадаптацией, подразумевают создание необходимых условий жизни и быта (улучшение жилищных условий, материального обеспечения), восстановление нарушенных контактов с окружающими, которые дают возможность больному вернуться в общество, т.е. приводят к восстановлению его общественного положения. Реабилитация требует большого напряжения воли и врача, и больного. Для успешной реабилитационной работы необходимо использовать все виды психического воздействия: книги, журналы, кино, психотерапевтические беседы, всегда учитывая при этом возможности больного, его интересы, интеллектуальный уровень и жизненные установки. Психопрофилактика в профессиональной деятельности врача должна быть направлена на предупреждение профессиональных и личностных кризисов, профессиональной деформации личности и "эмоционального выгорания". В данном случае может помочь профессиональный отбор будущих врачей. Основой для его проведения служит изучение психологических особенностей, сопряженных с каждым конкретным видом деятельности, и профессионально важных качеств, необходимых для успешного овладения ею и работы по специальности (Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А., 1998). При этом выявляются сложные, способные вызвать дезадаптацию личности компоненты определенной деятельности, ее психотравмирующий потенциал. Профилактика профессиональной деформации личности должна начинаться уже в процессе обучения студента-медика (углубленное изучение общей и клинической психологии) и продолжаться на протяжении всей дальнейшей практической деятельности. Глава 17. Основы психотерапии Термин "психотерапия"; имеет двоякое толкование, связанное с буквальным его переводом с греческого (psyche - душа и therapeia - забота, уход, лечение), - "лечение души" и "исцеление душой". Введен термин в 1872 г. В.Тьюком ("Иллюстрация влияния разума на тело") и стал широко использоваться с конца XIX века. Однако до настоящего времени нет единого мнения о границах, формах и методах психотерапии, подготовке специалистов в этой области, как нет и общепризнанного ее определения. Учитывая, что психотерапия в отечественной науке и практике традиционно относилась к медицине - рассматривалась как один из методов лечения и профилактики заболеваний (в 1985 г. она была выделена в самостоятельную медицинскую специальность), наиболее отвечающим ее сути, вероятно, нужно признать следующее определение: психотерапия - целенаправленное использование психических (психологических) методов для лечения болезней. Ее принято рассматривать как комплексное лечебное воздействие на психику больного, использующее его эмоциональные реакции, когнитивные, интеллектуальные, волевые возможности, условнорефлекторные связи, а в результате - на весь организм с целью устранения болезненных симптомов, изменения отношения к своему заболеванию, своей личности и окружающей среде (Рожнов В.Е., 1974). С глубокой древности известны случаи влияния некоторых лиц на психическое состояние других людей. В основе лечения ряда болезней жрецами, "лечебного эффекта" заговоров, "священных танцев" шаманов лежит воздействие на психику механизмами внушения. Сохранилось выражение: "медицина держится на трех китах: ноже, траве и слове", т.е. за словом с древних времен признавалась такая же сила, как и за ножом хирурга. В древнеегипетском медицинском трактате (XVI в. до н.э.), названном "Папирусом Эберса", по имени немецкого египтолога Г.Эберса, нашедшего и опубликовавшего его в 1875 г., наряду с 900 прописями целебных снадобий и зелий приводятся слова заклинаний, которые необходимо произносить, прикладывая лекарства к больным местам. Представляет интерес содержание заклинаний: "Помоги! Иди и изгони то, что находится в моем сердце и моих членах! Заклинания благотворны в сопровождении лекарств и лекарства благотворны в сопровождении заклинаний" (цит. по В.Е.Рожнову). Попытку дать научное объяснение психическим методам лечения попытался венский врач А.Месмер в конце XVII века. По его мнению, психическое воздействие связано с "магнетическим флюидом" - особой жидкостью, как бы разлитой во вселенной и обладающей способностью передаваться от одного лица к другому. Развитие психотерапии как научно обоснованного метода начинается с XIX века и связано с именами Бернгейма, Бодуэна, Левенфельда, Мебиуса, а также отечественных врачей В.А.Манассеина, С.П.Боткина, Г.А.Захарьина, С.С.Корсакова, В.М.Бехтерева, которые высказывали мнение о важной роли и возможностях психического воздействия в лечении различных заболеваний. Одно из наиболее емких определений сути психотерапии принадлежит М.Я.Мудрову: "...зная взаимные друг на друга действия души и тела, долгом почитаю заметить, что и душевные лекарства, которые врачуют тело. Они исчерпываются из науки мудрости, чаще из психологии: своим искусством печального утешить, сердитого умягчить, нетерпеливого успокоить, резкого испугать, робкого сделать смелым, скрытого откровенным, отчаянного благонамеренным. Сим искусством сообщается та твердость духа, которая побеждает телесные боли, тоску, метания". Важный вклад в развитие отечественной и мировой психотерапии внесли труды И.П.Павлова, его учеников и последователей. Предложив теорию физиологических механизмов сна, переходных (от сна к бодрствованию) состояний и гипноза, Павлов заложил основы одного из направлений научного толкования многих явлений, которые веками считались таинственными и загадочными. Учение Павлова о сигнальных системах, физиологическом влиянии слова и внушения стало основой для научной психотерапии. На Западе особую роль в развитии психотерапии сыграли труды З.Фрейда, его учеников и последователей. Знание психологии больного, его личностных особенностей и возможностей, его понимания болезни и отношения к ней, дает врачу возможность целенаправленно использовать в лечебном комплексе психотерапевтические методы, что, безусловно, повышает эффективность медицинской помощи. Слово врача действует на больного не меньше, а иногда даже и больше, чем медикаменты. Афоризм "Плох тот врач, после беседы с которым больному не стало легче" должен помнить каждый врач, находящийся у постели больного. Поэтому, прежде чем приступить к обследованию, необходимо узнать пациента, побеседовав с ним, и обязательно дать ему надежду на выздоровление или по крайней мере на улучшение состояния. В этом заключаются первые этапы психотерапевтической помощи пациенту. Психотерапию принято разделять на общую и частную, или специальную. Под общей психотерапией или психотерапией в широком смысле слова, понимают весь комплекс психических факторов воздействия на больного любого профиля с целью повышения его сил в борьбе с болезнью, создания охранительно-восстановительного режима, исключающего психическую травматизацию. Такая психотерапия служит вспомогательным средством; она необходима в любом лечебном учреждении. Иными словами, каждое лечебное воздействие должно включать и психотерапевтический компонент. Поэтому каждый врач, независимо от его специальности, должен быть также психотерапевтом для своего пациента. Известный отечественный психиатр В.В.Ковалев (1972), занимавшийся психическими расстройствами у соматических больных, подчеркивал, что особенно действенна психотерапия, проводимая лечащим врачом. Психотерапевтическое воздействие на больного оказывают поведение врача, беседа о характере заболевания, особенностях его течения, лечебные назначения и рекомендации. Все это дает психотерапевтический эффект только в том случае, если поведение врача подчинено главной цели - формированию у пациента адекватной реакции на болезнь (нормосоматонозогнозии) и ее поддержанию на всем протяжении диагностического и лечебно-реабилитационного процесса. Это по существу и составляет психологический и психотерапевтический аспекты работы лечащего врача. Нормализация понимания болезни, правильная оценка и отношение к ней достигаются через апелляцию к личности больного, а также путем влияния на окружающую больного среду. Процесс коррекции соматонозогнозии предусматривает максимальную мобилизацию резервных возможностей больного для успешного обследования и лечения, формирование выдержки и мужества в борьбе с болезнью и ее последствиями с целью быстрейшего возвращения к активной жизни. При проведении психотерапии врач оказывает влияние на личность больного, стремится изменить личностные реакции, которые способствовали возникновению заболевания, закреплению патологических проявлений. Личностные особенности больного и клинические проявления болезни определяют задачи, стоящие перед врачом, проводящим психотерапию, поэтому необходим индивидуальный подход в каждом случае. Некоторые врачи рассматривают психотерапию как "обучение" больного специальным формам поведения в определенных ситуациях и умению управлять своими вегетативными и эмоциональными реакциями. Это достигается при помощи ряда методик, которыми владеют специалисты. Однако не этому процессу обучения принадлежит решающая роль в психотерапии. Психотерапевтическое воздействие, как принято считать в настоящее время, должно быть направлено на коррекцию нарушенного отношения личности к своему здоровью и микросоциальному окружению.
|
