Образование 13 страница

(психастенической, астенической, циклоидной, шизоидной) и малопрогредиентной шизофрении.

Гуманистическая психотерапия

Этот вид психотерапии базируется на феноменологическом подходе к изучению психических расстройств и их коррекции, который оставляет за пределами рассмотрения влечения и процессы научения, сосредотачиваясь на таких психических качествах, как сознание, самосознание, креативность, способность принимать решения и ответственность за них. Именно поэтому феноменологический подход называют гуманистическим.

Основные положения феноменологической психотерапии:

1. Лечение есть встреча равных людей, а не лекарство, прописываемое специалистом. Оно помогает пациенту восстановить свою индивидуальность, т.е. чувствовать и вести себя в соответствии с тем, какой он есть на самом деле, а не с тем, каким он должен быть, по мнению других.

2. Улучшение у пациентов наступает само по себе, если терапевт создает правильные условия. Эти условия способствуют осознанности и выражению пациентами своих чувств, особенно тех, которые они подавляли и которые блокируют их личностное развитие. Как и при психодинамическом подходе, терапия способствует инсайту (от англ. insight - проникновение в суть), однако в феноменологической терапии инсайт - это осознание собственных чувств и восприятий, а не бессознательных конфликтов.

3. Наилучший способ создания этих правильных (идеальных) условий - установление отношений, при которых пациент чувствует безусловное принятие и поддержку. Изменения в результате терапии достигаются не вследствие применения специфических техник, а вследствие переживания пациентом этих отношений.

4. Пациенты полностью ответственны за выбор своего образа мыслей и поведения.

Наиболее известными формами феноменологической терапии являются "клиент-центрированная терапия" К.Роджерса (1951) и "гештальт-терапия" Ф.Перлза (1969).

Роджерс, занимавшийся ранее психодинамической терапией, начал сомневаться в ее ценности, считая, что менее формальный подход, при котором психотерапевт не является беспристрастным экспертом, более эффективен. Им была предложена так называемая недирективная терапия, в процессе которой пациентам позволяется решать, о чем говорить и когда, без направления, оценки или интерпретации со стороны терапевта. Этот подход сейчас называется "клиент-центрированной терапией";. Понятие "клиент" здесь заменено понятием "пациент", так как последнее обозначает наличие патологического отклонения. Фундаментом лечения является создание отношения, характеризующегося тремя важными

взаимосвязанными позициями (триада Роджерса): безусловное позитивное отношение, эмпатия, конгруэнтность.

Безусловное позитивное отношение - принятие того, о чем говорит клиент без интерпретации и оценки, делающих его менее уверенным и более зависимым.

Эмпатия предполагает, что психотерапевт не сторонний наблюдатель, а человек, который хочет понять мир с точки зрения клиента.

Конгруэнтность - согласованность между тем, что психотерапевт чувствует и как себя ведет по отношению к клиенту.

Клиент-центрированная терапия показана для лечения всех невротических расстройств, а также может применяться при лечении больных алкоголизмом, малопрогредиентной шизофренией, часто в сочетании с методами поведенческой психотерапии. Она смягчает симптоматику невротических и личностных расстройств, улучшает общее самочувствие, способствует личностному росту пациентов, а при групповой психотерапии - улучшает отношения с другими людьми. Хуже поддаются данному виду психотерапии больные с социальными страхами и больные, нуждающиеся в указаниях и руководстве.

Гештальт-терапия (от нем. Gestalt - форма, структура) построена на том, что человек сам создает свой мир. Поэтому цель гештальт-работы - развить у него способность творчески взаимодействовать с окружающим миром, лучше сознавать себя, свое восприятие, чувства, поведение, уметь делать выбор и принимать ответственность за себя и свою жизнь. Гештальт-терапия позволяет успешно решать проблемы самого разного уровня не только при индивидуальной методике, но и при групповой психотерапии детей и взрослых.

Помимо описанных, существуют сотни других методов и приемов психотерапии, которые могут использоваться для оказания помощи различным категориям больных. Большинство из них требует соответствующей квалификации психотерапевта и опыта применения конкретных методик. Психотерапевт должен владеть как медицинскими (прежде всего в области психиатрии), так и психологическими знаниями, чтобы проводить дифференциальную диагностику выявляемых нарушений, определять показания для применения тех или иных психотерапевтических методов и осуществлять психотерапию на практике, избегая побочных эффектов и осложнений.

В нашей стране для самостоятельного использования сложных специальных психотерапевтических методов (гипнотерапия, аутогенная тренировка, психоаналитические, поведенческие методы и др.) необходимы диплом врача, документально подтвержденная специализация по психотерапии (сертификат) и лицензия на право заниматься такой терапией. Вместе с тем врач любой специальности может осуществлять и должен не жалеть на это времени психотерапевтическое общение с пациентами в рамках когнитивной (разъясняющей, успокаивающей, ободряющей) психотерапии с элементами внушения.

Часть IV. ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

Глава 18. Клиническая психология в клинике внутренних болезней

18.1. Особенности психики больных соматическими заболеваниями

Как было показано в разделе "Общая клиническая психология", все узкопрофессиональные знания врача оказываются недостаточными для успешной лечебно-диагностической деятельности, если в ее основу не заложено целостное понимание человека. При подходе к состоянию больного на основе целостного понимания человека всегда принимают во внимание сложные взаимоотношения между его психическим состоянием и болезнью. Психическое напряжение, конфликтные ситуации могут отражаться на соматическом состоянии больного и вызывать так называемые психосоматические заболевания. Соматическое же заболевание, в свою очередь, оказывает влияние на настроение, восприятие окружающего мира, поведение, планы и психическое состояние человека в целом.

Заболевания, относящиеся к группе соматических, весьма многочисленны и разнообразны, поэтому можно выделить лишь общие усредненные характеристики личностных реакций больных на соматическое заболевание. Помимо особенностей личности больных, значение которых подробно было рассмотрено в разделе "Общая клиническая психология", на внутреннюю картину болезни и реакцию личности на болезнь в клинике внутренних болезней наиболее значимое влияние оказывают такие факторы самой болезни, как:

• трудности в определении характера патологического процесса;
• локализация патологического процесса (сердце, желудок, прямая кишка и т.д.);
• выраженность болевого синдрома;
• нарушение функции органа или системы;
• наличие интоксикации;
• острота начала заболевания;
• длительность заболевания и его возможная хронификация;
• излечимость заболевания и др.

На психическое состояние больных соматическими заболеваниями также оказывают влияние и сопутствующие вредные факторы. Так, например, пневмония или инфаркт миокарда протекают с большими нарушениями психической деятельности у лиц, злоупотребляющих алкоголем. В частности, у них могут возникать психотические явления. Не меньшую роль в изменении психической деятельности больного при соматических заболеваниях играют реактивность организма, связанная с конституциональными особенностями, перенесенными заболеваниями и другими факторами. Неблагоприятное влияние на психику больного, безусловно, оказывают неправильная тактика врача в отношении конкретного пациента, включая ятрогении и врачебные ошибки.

Психические нарушения при соматических заболеваниях в зависимости от тяжести, длительности и характера болезни могут выражаться различными синдромами, спектр которых распространяется от неспецифических астенических, различных невротических расстройств, аффективных нарушений до симптоматических соматогенных психозов и психоорганических проявлений.

Психика больного с начала заболевания оказывается в необычном состоянии, так как в связи с болезнью нарушается привычный ритм жизни, труда, отдыха, сна и бодрствования. Особую значимость для больного приобретают ощущения или "темные валовые чувства" (по И.М.Сеченову), которые вызываются обилием интероцептивных сигналов от внутренних органов вследствие имеющихся в них морфофункциональных изменений. Первоначально субъективно воспринимаемые диффузные или локальные (в области сердца, желудка, печени и т.д.) неопределенные ощущения трактуются как дискомфортные. Наряду с ними могут появляться и болевые ощущения, которые, однако, не всегда являются объективным показателем имеющейся патологии. Физиологический дискомфорт и болевые ощущения, в свою очередь, связаны с аффективными переживаниями в виде чувства тревоги и страха. При нарастающей интоксикации у больных появляется гиперестезия, когда шум, свет, разговоры, прикосновение одежды становятся неприятными, появляются раздражительность, повышенная обидчивость и плаксивость. Привычные шумы делаются невыносимыми, свет фонаря с улицы - раздражающим, разговоры окружающих приводят больного в "бешенство". Нарушается витальный тонус. Аппетит снижен, сон становится поверхностным, больные легко просыпаются. При бессоннице нередко возникают наплывы воспоминаний о прошлом, размышления о болезни и ее возможных последствиях, также мешающие заснуть. Не каждый больной может признаться врачу, что ночью испытывал страх, из-за ложного стыда за свое психическое состояние или из-за нежелания выглядеть "трусом". Врач должен понять больного в таком состоянии, внимательно отнестись к его жалобам и, по

возможности, устранить раздражители, поместив в более тихую палату, на более удобное место и т.п.

Астения - самое типичное явление при соматогениях. В настоящее время в связи с патоморфозом соматогенных психических расстройств, обусловленным современными средствами и методами терапии, позволяющими уменьшить тяжесть течения многих заболеваний и предупредить их осложнения, она может быть единственным проявлением психических изменений. Некоторые авторы (Смулевич А.Б. и др., 1991) склонны рассматривать астению лишь в рамках соматопсихических расстройств, отрицая ее психогенный характер (психические травмы, переутомление и др.). Астенические состояния имеют различные варианты проявления, но типичными всегда являются чрезмерная утомляемость, иногда с самого утра, трудность концентрации внимания, замедление восприятия. Спонтанная вялость возникает без нагрузки или при незначительной нагрузке, держится продолжительное время и не проходит после отдыха. Характерны также эмоциональная лабильность, повышенная ранимость и обидчивость, выраженная отвлекаемость. Больные не переносят даже незначительного эмоционального напряжения, быстро устают, огорчаются из-за любого пустяка. Часто имеет место гиперестезия, выражающаяся в непереносимости резких раздражителей в виде громких звуков, яркого света, запахов, прикосновений. Иногда гиперестезия бывает настолько выраженной, что больных раздражают даже негромкие голоса, обычный свет, прикосновение белья к телу. Часты разнообразные нарушения сна.

Глубина астенических расстройств обычно связана с тяжестью основного заболевания. Иногда за астению ошибочно может быть принята мышечная слабость при заболеваниях мышечной и нервной системы. Помимо астении в чистом виде, довольно часто встречается ее сочетание с другими вариантами психических нарушений. На фоне симптомов астении могут возникать невротические реакции и состояния, наиболее частыми среди которых являются депрессия, страхи за свое здоровье или не свойственные ранее истерические реакции. Врач всегда должен помнить, что истерическая реакция - это болезненное явление и относиться к ней необходимо как к болезни.

В соматические отделения могут поступать больные с ипохондрическими фобиями и нозофобиями (кардиофобия, канцерофобия и др.) при отсутствии соматического заболевания, и от правильности поведения врача и персонала в отношении такого больного зависит успех лечения. Больной с навязчивым страхом перед каким-то заболеванием временно удовлетворяется разъяснением врача, что у него нет тяжелого опасного заболевания. У больного истерическим неврозом, болезнь которого всегда носит характер "условной приятности и желательности", так как "освобождает", "защищает" от непереносимой для него ситуации, может наблюдаться утяжеление симптомов и ухудшение состояния, если врач не проявит должного

внимания к его состоянию и будет постоянно подчеркивать легкость и несерьезность страдания, разрушая тем самым "психологическую защиту" больного.

Особое место в клинике внутренних болезней занимают аффективные расстройства. Они широко распространены и отличаются клиническим разнообразием. Наиболее частыми являются депрессивные состояния или субдепрессии, причинами которых могут служить сами соматические болезни (по типу нозогений или соматогений) или другие психогенные факторы, но они могут быть и проявлением типичных либо атипичных фаз эндогенных психических заболеваний. В частности, всегда надо помнить о возможности соматизированных проявлений депрессий в виде множества "масок", имитирующих различные заболевания. Такие больные часто подавлены, мрачны, малоактивны. Они испытывают тревогу в ранние предутренние часы, разбитость и слабость. Опасность подобных состояний заключается в возможности возникновения суицидальных мыслей.

Значительно реже встречаются больные с гипоманиакальными состояниями, также имеющими различный генез. Но чаще такие состояния являются проявлениями интоксикации с нарастающей гипоксией мозга или фазами психических аффективных расстройств. Характеризуются гипомании не свойственной ранее больным болтливостью и оживленностью: они шутят, смеются, веселят окружающих, легкомысленно относятся к рекомендациям и назначениям врачей.

Врачи должны знать, что подобные состояния возникают нередко, но не они определяют основной фон настроения, и кажущаяся веселость - явление временное. В этом состоянии больные иногда нарушают режим отделения.

Возникающие при тяжелых соматических заболеваниях на фоне выраженных астенических проявлений острые психотические состояния, или психозы, чаще всего носят характер расстройства сознания в виде делирия или оглушенности. Предвестниками помрачения сознания часто бывают психические расстройства, которые возникают при закрытых глазах (психосенсорные расстройства и гипнагогические галлюцинации). В связи с этим большое значение имеет расспрос больных, особенно при жалобах на бессонницу. Вслед за расстройством сна, гипнагогическими либо гипнопомпическими галлюцинациями может развиться делириозное помрачение сознания с неправильным поведением больного. По выходе соматически больного из психоза, как правило, имеют место значительные астенические явления.

Психотические расстройства - достаточно редкое явление в клинике соматических заболеваний, они возникают, как правило, при остром развитии болезни. Причинами их являются выраженная интоксикация (при заболеваниях печени и почек) либо нарушения мозгового кровообращения (при гипертонической болезни,

атеросклерозе и т.д.). Наличие психотической симптоматики требует дифференциальной диагностики с собственно психическими заболеваниями (эндогенными) у соматических больных.

Известный немецкий психиатр К.Шнайдер (1959) предложил понятие "соматически обусловленные психозы", близкое к понятию "экзогенный тип реакции" другого немецкого психиатра К.Бонгеффера (1910). Шнайдер считал, что соматические и эндогенные психозы принципиально различны, придавая значение в возникновении последних генетическим факторам. По его мнению, для отнесения психоза к разряду соматически обусловленных, необходимо присутствие следующих факторов:

• наличие отчетливой симптоматики соматического заболевания;
• очевидная связь по времени между соматическими и психическими расстройствами;
• параллелизм течения соматических и психических нарушений;
• наличие "экзогенной" или "органической" симптоматики.

При подостром или хроническом течении соматического заболевания чаще отмечаются невротические расстройства, а в случае нарастания энцефалопатических явлений возможно развитие психоорганического синдрома с явлениями деменции. В этих случаях у больных появляются повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, обидчивость, ослабление памяти и интеллектуальных способностей.

Длительное соматическое заболевание, необходимость месяцами и годами находиться в стационаре, "особое положение больного" в ряде случаев приводят к изменениям личности в виде ее патологического развития, при котором возникают аномальные черты характера, ранее не свойственные этому человеку. Изменения характера у таких больных способствуют возникновению многочисленных конфликтов с окружающими как в условиях лечебного учреждения, так и вне его и могут препятствовать проведению своевременной диагностики и затруднять лечение больных. Врач должен уметь распознать эти болезненные изменения психики и при работе с больным использовать разнообразные психотерапевтические подходы для их коррекции.

Грубые психические нарушения, наблюдаемые при соматических заболеваниях, должны изучать и лечить психиатры. Для психиатра важно, по возможности, четко классифицировать и установить принадлежность того или иного психопатологического синдрома. Для врача общего профиля не имеют столь существенного значения тонкости семиологии психического расстройства, а большую роль играет оценка особенностей поведения и общего состояния больного. Поэтому изучение психических заболеваний не является задачей клинической психологии, однако знание возможных психических нарушений поможет врачу в работе с соматически больными,

особенно при установлении контакта, проведении диагностических и лечебных мероприятий, а также подскажет психотерапевтические пути воздействия на психику пациента.

В зависимости от особенностей психического состояния соматически больного строятся беседа врача с ним, поведение медицинского персонала и вся тактика медицинских мероприятий. Особая роль принадлежит психотерапевтическому воздействию врача, которое должно проявляться с первого контакта с больным. Врач обязан в доступной для пациента форме объяснить особенности его состояния и ощущений в различных частях тела, значение проводимых диагностических и лечебных процедур, осторожно высказаться по поводу прогноза заболевания.

Большое значение для больного имеют обходы, особенно в клиниках, где проводится обучение студентов. Часто в присутствии больного, говоря о клинических особенностях болезни, пользуются непонятными терминами, не задумываясь, какую реакцию это у него вызовет. Учитывая особенности преподавания терапии и психотерапевтическое воздействие на больного обходов профессора и доцента, известный отечественный терапевт Б.Е.Вотчал разделил обход на три части: первая - обсуждение состояния больного в кабинете, вторая - осмотр его в палате и третья - анализ и обсуждение состояния больного снова в кабинете. При этом, ссылаясь на своего учителя Ф.Г.Яновского, он подчеркивал, что сомнения в диагнозе являются хорошим признаком и для врача, и для больного, но последний никогда не должен подозревать об этих сомнениях.

В условиях высокой оснащенности медицинских учреждений сложнейшей аппаратурой возникает необходимость в разработке дифференцированных показаний для проведения специальных исследований, которые должны быть направлены на совершенствование диагностики основного заболевания, его осложнений, способствовать выявлению сопутствующих заболеваний, установлению прогноза и правильному лечению. Во время подготовки к обследованию больному нужно разъяснить, что данным методом уточняются особенности заболевания, некоторые детали диагностики, знание которых необходимо для выбора наиболее эффективной терапии.

Не меньшими трудностями чреват период выздоровления, когда у больного наступает компенсация или он должен примириться с дефектом, который возник в результате болезни, инвалидностью и в связи с этим с новым положением в семье, обществе. Когда болезнь неизлечима, врач должен уметь каждый день ободряюще смотреть в глаза больному, понять все своеобразие его состояния, быть внимательным ко всем мелочам, касающимся ухода, в период симптоматического лечения.

Известно высказывание замечательного французского писателя Антуана де Сент-Экзюпери о роли личности врача: "Я верю даже,

что придет день, когда мы, заболев и не ведая причины заболевания, доверимся физикам, которые, не спрашивая ни о чем, возьмут у нас шприцем кровь, выведут на основании ее анализа несколько величин, перемножат их, после чего, заглянув в таблицу логарифмов, исцелят нас какой-нибудь пилюлей. И все-таки случись мне заболеть, я, пожалуй, пойду к старому сельскому врачу, который взглянет на меня уголком глаза, пощупает пульс и живот, выслушает мои легкие, потом немного покашляет, раскурив свою трубочку, потрет подбородок и, чтобы меня исцелить, улыбнется мне. Разумеется, я преклоняюсь перед наукой, но я преклоняюсь и перед мудростью". Дефицит целительного влияния личности врача стал, к сожалению, весьма ощутимым признаком современного врачевания. Безусловно, необходимо использовать в медицине и развивать современные достижения, связанные с общим техническим прогрессом, и попытки остановить этот процесс выглядели бы абсурдными. Но важно, чтобы развитие медицины не приводило к игнорированию личности больного, без учета которой невозможно оказать полноценную помощь.

18.2. Клиническая психология в кардиологии

У всех народов сердце связывается с состоянием эмоций. Существуют выражения: "сердце сжимается от страха", "на сердце тяжело или легко", "любить всем сердцем". Если человек эмоционален, добр, отзывчив на несчастия других, про него говорят, что "он все близко принимает к сердцу". Эмоциональным переживаниям соответствуют и различные ощущения в сердце. С другой стороны, в представлении человека, сердце - это "мотор" или "насос", при внезапной остановке работы которого может наступить смерть. В связи с этим наиболее частой из всех нозофобий является кардиофобия - страх умереть от патологии сердца.

В.Кеннон изучал влияние эмоций на физиологические функции. Он показал, что под влиянием эмоций происходит возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы и усиленное выделение надпочечниками адреналина, который также оказывает симпатико-тоническое действие, в результате чего происходит перераспределение крови: усиленный приток ее к сердцу, легким, центральной нервной системе, конечностям и отток от брюшной полости. Такое перераспределение крови имеет полезное, адаптивное значение. Происходящие изменения периферического кровообращения служат основой для появления различных ощущений, таких как ощущение напряжения в голове, биение в висках, шум в ушах, предобморочная "пустота в голове" и др. На это обратили внимание не только врачи-интернисты, но и психиатры (Е.К.Краснушкин, 1885-1951). При эмоциональном стрессе, наряду с изменением ритма сердечной деятельности, происходят изменения кровоснабжения сердечной мышцы, которыми и объясняются наблюдаемые при стрессе ощущения. Изменения ритма сердечной деятельности,

часто наступающие психогенно, могут вызывать различные страхи, особенно страх смерти в результате панического расстройства. Лица, страдающие кардиофобией, в первую очередь обращаются к специалистам по внутренним болезням. При их осмотре в большинстве случаев не обнаруживается каких-либо нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, но врач должен сознавать, что обратившиеся к нему люди - больные, требующие подчас даже большего внимания, чем пациенты, страдающие органическим поражением сердца и сосудов. Если врач говорит им, что нарушения возникли на "нервной почве", то они часто обижаются, начинают искать другого врача, собирать заключения ЭКГ и сравнивать мнения врачей. Деонтологическую ошибку совершают и врачи, идущие на поводу у пациентов и назначающие пусть слабодействующие, но "сердечные" средства. Тем самым они невольно поддерживают и закрепляют у них убежденность в наличии заболевания сердца. При этом также усугубляются имеющиеся у больного психические изменения, которые могут переходить в невротические состояния и ипохондрическое развитие личности.

Некоторые авторы считают, что при значительном органическом поражении сердца невротические симптомы и психогенные реакции на болезненное состояние менее выражены. Так, известно, что больные с органическими поражениями сердца и пороками клапанов в стадии компенсации или субкомпенсации, как правило, "не жалуются на сердце", не замечают нарушений его деятельности. Психогенные реакции личности на сердечно-сосудистые расстройства у больных этой группы наблюдаются в остром начальном периоде заболевания: тревога, растерянность, снижение настроения, иногда вялость, апатия на фоне выраженной астении. Возникающие при ревматизме фобии выражаются страхом за деятельность сердца, опасением его остановки и смертельного исхода (Скворцова Е.К., 1958). Усложнения фобий с формированием сложных защитных механизмов обычно не отмечается, напротив, эмоциональная насыщенность фобий уменьшается и наступает психологическая адаптация.

При пороках сердца преобладают неврастеноподобные состояния. Больные предъявляют жалобы на повышенную утомляемость, наиболее отчетливо проявляющуюся при физических нагрузках. Первым признаком утомляемости, возникающей при умственных нагрузках, является повышенная истощаемость активного внимания. Это необходимо учитывать при трудовых рекомендациях. Истощаемость активного внимания наступает при длительной беседе с врачом, при проведении психологических экспериментов. Больные начинают делать грубые ошибки при счете, у них появляются неприятные ощущения в глазах при чтении, тяжесть в голове, иногда головная боль. В процессе беседы при утомлении больные могут дать реакцию раздражения, заплакать, отказаться от дальнейшего

разговоpa. Иногда такое поведение может выглядеть неадекватным, так как беседа не носила эмоционально значимого характера для больного. Надо помнить, что подобные реакции возможны при утомлении, особенно если больному пришлось долго ждать приема или беседы. При ухудшении соматического состояния раздражительная слабость может смениться гипостенией. Если раздражительный, возбудимый, обидчивый больной становится тихим, спокойным, вялым и безразличным, то это указывает на ухудшение его соматического состояния и на более выраженные психические расстройства.

При пороках сердца могут наблюдаться изменения интеллекта, которые проявляются некоторой инертностью мышления, сужением круга интересов. Снижение продуктивности интеллектуальной деятельности обычно связано с медлительностью и отвлекаемостью. Большое место среди психических нарушений занимают расстройства сна. Сон становится поверхностным, с частыми пробуждениями и сновидениями неприятного, а в ряде случаев устрашающего содержания.

Из других невротических и неврозоподобных расстройств могут возникать истерические аффективно-моторные и аффективно-вегетативные пароксизмы (Белов В.П., Ковалев В.В., 1967). Появление указанной симптоматики часто бывает связано с психогенным воздействием или конфликтом. Часто значимость травмирующей ситуации невелика, но для больного она субъективно патогенна, поэтому в беседах с такими пациентами необходимо проявлять осторожность и такт, учитывая их чрезмерную впечатлительность и ранимость. При длительном течении болезни истерические реакции, возникающие психогенно, могут смениться изменениями личности с появлением истерических форм поведения. Больные становятся раздражительными, демонстративно требуют к себе повышенного внимания. Для этого они рассказывают о необыкновенных событиях в своей жизни и о состоянии здоровья. Замечание врача, что опасения больного не имеют под собой основания, а тяжесть болезни не столь велика, может вызвать у больного реакцию протеста с отказом от еды, лекарств, утяжелением истерической симптоматики.

Приведем пример.

Больная С., 34 года, инвалид II группы (в прошлом - учительница). Диагноз: порок митрального клапана. Заболела в возрасте 14-15 лет. После продолжительного периода повышенной утомляемости, слабости, плохого самочувствия и повышенной раздражительности был обнаружен порок сердца. С 20 лет периодически наступало состояние декомпенсации. Больная связывает это с большой физической и интеллектуальной нагрузкой (училась и работала). Появились слабость, утомляемость, отеки на ногах, одышка при быстрой ходьбе. Стала отвлекаемой (с трудом усваивала учебный материал), раздражительной, плаксивой, обидчивой. Неоднократно госпитализировалась в терапевтические стационары. При поступлении обычно бывала вялой,