Образование 17 страница

Психические расстройства, характерные для больных с ВИЧ-инфекцией, еще слабо изучены. Однако известно, что помимо вышеописанных психогенных (нозогенных) реакций на болезнь уже на стадии инфицирования у некоторых больных могут возникать острые и подострые расстройства деятельности мозга, проявляющиеся разнообразной психопатологической симптоматикой: аффективной, галлюцинаторно-бредовой, расстройствами сознания. Для развернутой клинической картины СПИДа характерны симптомы подострого энцефалита, среди которых наиболее часто встречаются головные боли, невропатические явления, судорожные припадки, также могут иметь место расстройства сознания и другие психотические явления, заканчивающиеся развитием деменции.

18.6. Клиническая психология в неврологии

В неврологии знание особенностей психологии больных, а также возможных психопатологических проявлений, связанных с органическими поражениями головного мозга, имеет особое значение в связи с их многообразием. Своеобразие психических нарушений у неврологических больных заключается в возможных механизмах их возникновения: органических или психогенных. Е.Блейлер еще в 1911 году сгруппировал в виде психоорганического синдрома (или

органического психосиндрома) психопатологические расстройства, характерные для органического поражения головного мозга независимо от их нозологической принадлежности. К таковым расстройствам относятся церебрастенические проявления: головные боли, головокружения, метеопатии, плохая переносимость резких изменений климата, транспорта. Астеническая симптоматика проявляется и в чрезмерной истощаемости, повышенной рассеянности и снижении интеллектуальной работоспособности. Также характерны аффективная лабильность, психомоторная заторможенность или, наоборот - двигательная расторможенность, особенно часто встречающаяся у детей. В некоторых случаях могут наблюдаться нарушения влечений. Подобные явления отмечаются в начальных стадиях органических заболеваний головного мозга или в случаях поражения легкой степени. В случаях более тяжелого поражения головного мозга психоорганический синдром находит выражение в виде известной триады Г.Вальтер-Бюэля (1951): нарушения памяти, ослабление понимания, недержание аффектов. В таких случаях говорят об энцефалопатической форме заболевания, при которой имеют место более выраженные собственно неврологические стигмы (парезы, параличи, нарушение высших корковых функций и др.). При этом нарушается критика больных к своему состоянию вследствие развития разнообразных форм деменции вплоть до глубокого слабоумия и маразма.

Нарушение психической деятельности при остро возникающей патологии головного мозга, в частности мозговых инфекциях или травмах, выражается чаще всего состоянием измененного сознания, которое может проявляться нарушением ориентировки, затруднением контактов с окружающими, неполной оценкой происходящих событий. Диапазон состояний измененного сознания велик - от оглушенности, делириозного помрачения до аменции, эпилептиформного возбуждения. При клещевом энцефалите сравнительно чаще, чем при других энцефалитах, наблюдаются расстройства в виде дереализации и деперсонализации. При хроническом течении энцефалита или выраженных резидуально-органических изменениях травматического генеза могут наблюдаться стойкие аффективные и галлюцинаторно-бредовые расстройства, отграничение которых от шизофрении вызывает большие затруднения. Несмотря на выраженную продуктивную симптоматику, больные сохраняют контакт с близкими, у них отчетливо выступает аффективная насыщенность переживаний и пароксизмальность вегетативных расстройств.

У детей и подростков после перенесенного массивного поражения головного мозга появляется психопатоподобное поведение. Такие дети становятся трудными в любом коллективе, постоянно возникают конфликты и драки. Часто наблюдаются расторможенность влечений, наклонность к бродяжничеству. Школьные врачи должны знать, что дети, которые перенесли менингоэнцефалит,

отличаются повышенной истощаемостью и утомляемостью, но в их состоянии эта повышенная истощаемость наряду с вялостью, апатией, заторможенностью может проявляться расторможенным поведением, непоседливостью, неуместными высказываниями, конфликтами и др. У взрослых чаще наблюдаются стойкие астенические расстройства, которые проявляются повышенной истощаемостью, быстрой утомляемостью, снижением активности, сообразительности. У таких больных при незначительных дополнительных нагрузках возникают состояния декомпенсации, выражающиеся в расстройствах сна и колебаниях настроения. Они нуждаются в особых условиях труда по специальности, но с уменьшенной нагрузкой и укороченным рабочим днем. В этих условиях больные успешно справляются со своими обязанностями, чувствуют себя полноценными членами общества.

При возникновении травмирующей ситуации на работе и дома на фоне астенических нарушений могут появиться невротические реакции или состояния. Многими авторами в качестве причин затяжных фобических расстройств по типу агорафобии рассматривается вегетативно-соматическая дисфункция, связанная с патологией гипоталамических отделов мозга вследствие перенесенных травм, нейроинфекций и других видов патологии головного мозга. Ипохондрические жалобы больных, нередко выливающиеся в последующем в ипохондрические состояния, возникают в связи с разнообразными сенсорными расстройствами (парестезии и сенестопатии) и вегетативными пароксизмами. Ипохондрия у больных органической патологией головного мозга нередко сочетается с яркими проявлениями истерических стигм. Примерами последних могут служить разнообразные расстройства чувствительности, тикоидные проявления, парезы и параличи. Врачи неврологи также должны помнить, что помимо больных с невротическими истерическими расстройствами в результате перенесенной органической патологии головного мозга, к ним могут обращаться, а также госпитализироваться в неврологические отделения пациенты с разнообразными проявлениями конверсионной истерии, требующими проведения тщательной дифференциальной диагностики. Таким больным необходима консультативная психиатрическая помощь и в дальнейшем применение психотерапевтических методов лечения, прежде всего гипнотерапии. Нередко несвоевременная диагностика и отсутствие адекватной психотерапевтической помощи этим больным приводят к возникновению у них "бегства в болезнь", утилитарного отношений к ней с формированием рентных установок и сутяжных тенденций.

Серьезной проблемой, требующей решения многих психологических задач, являются неизлечимые последствия перенесенных нарушений мозгового кровообращения, травм головного мозга, прогрессирующие заболевания нервной системы и др. В частности

встает вопрос о необходимости продолжения лечения, применении тех или иных средств и возможности пассивной эвтаназии.

18.7. Клиническая психология в эндокринологии

В настоящее время хорошо известно, что при многих эндокринных заболеваниях имеют место различные психические отклонения, диапазон которых весьма велик - от выраженных психозов до едва уловимых изменений личности.

Существенную роль в систематизации психических отклонений при эндокринных заболеваниях принадлежит Манфреду Блейлеру. В 1954 году вышла его монография "Эндокринологическая психиатрия". Психопатологические изменения, отмечающиеся при эндокринных заболеваниях, М.Блейлер объединил в рамки неспецифического эндокринного психосиндрома, в структуру которого обычно входят: расстройства настроения, нарушения побуждений и психической активности, изменения инстинктов и влечений.

Эндокринный психосиндром, по М.Блейлеру, включает только те психические расстройства, которые обусловлены собственно эндокринными нарушениями и не являются результатом диффузного поражения головного мозга или психогенной реакции. Однако в клинической практике эндокринных болезней приходится встречаться с сочетанным влиянием различных факторов в генезе психических расстройств. Появление в клинической картине психотических и непсихотических нарушений при эндокринных заболеваниях обусловлено не только собственно эндокринными расстройствами (избыток или недостаток гормона), но и возникающими в связи с ними изменениями в нервной системе.

Большое место занимают и различные психогенные факторы, такие как реакция на болезнь, изменение социального статуса, взаимоотношения с родными, необходимость длительного, а иногда и пожизненного лечения и связанные с ним частые продолжительные госпитализации. Все это приводит в результате к возникновению психогений и различным изменениям личности больных. Наблюдаемые при многих видах эндокринной патологии изменения внешности и строения тела (патологические формы ожирения или потери веса, экзофтальм, вирилизм, акромегалия, отсутствие или преждевременное появление вторичных половых признаков и т.д.) также находят отражение во внутренней картине болезни.

Поэтому при обследовании и лечении больных с эндокринными заболеваниями врач должен учитывать их психические особенности, а также давать соответствующие рекомендации среднему медицинскому персоналу по уходу за ними. У больных, страдающих эндокринными заболеваниями, наблюдаются замедление мышления, затруднение в формулировании ответа, поэтому для сбора необходимых анамнестических сведений и учета обращений и просьб пациентов иногда требуется много времени и терпения. При этом больные

часто отличаются повышенной эффективностью, у них легко возникают эмоциональные реакции обиды и протеста. Они требуют к себе особого внимания, в частности в связи с созданием оптимальных условий комфорта, связанных с основным заболеванием. Например, у больных с гипотиреозом наблюдается повышенная потребность в тепле, и их просьбы закрыть форточку или укрыть дополнительным одеялом не являются капризами, так же как у больных с гипогликемией повышено чувство голода, и часто съеденный кусок предотвращает гипогликемическое состояние.

Рассмотрим более подробно особенности психики больных наиболее распространенными эндокринными заболеваниями.

К таким заболеваниям относится сахарный диабет - одна из наиболее тяжелых форм эндокринной патологии. Психогенным факторам (испугу, страху, гневу и др.) в этиологии сахарного диабета издавна придавалось существенное значение. Были описаны "диабет банкиров", "диабет биржевиков", т.е. людей, профессия которых связана с постоянным риском и психическим перенапряжением. Ведущие представители психосоматической медицины рассматривают диабет в качестве одной из основных болезней, относимых к "святой семерке"^*. Причем многие авторы отдают приоритет преморбидным личностным особенностям больных, а эмоциональные факторы, по их мнению, оказывают лишь триггерное воздействие, переводя латентный диабет в его клиническую форму. Подобная крайность принимается далеко не всеми специалистами, занимающимися проблемой диабета, однако многие из них отмечают наиболее характерные черты личности, присущие больным диабетом: серьезность в работе, добросовестность, явную или скрытую тревожность, трудности в контактах. М.Блейлер, не являясь сторонником особого типа личности у больных диабетом, вместе с тем отмечал у заболевших в детском возрасте черты шизоидности, а у взрослых - циклоидности. ФАлександер придавал большее значение не типу личности, а характеру конфликтной ситуации: необходимость длительное время сдерживать негативные эмоции у энергичных интеллигентных людей.

Грубые изменения личности и психозы при сахарном диабете отмечаются сравнительно редко, но изменения поведения, настроения и отношения к окружающему наблюдаются примерно у половины больных.

Все авторы отмечают, что основные нарушения психики выражаются в повышенной раздражительности и быстрой утомляемости. Это создает затруднения при общении врача и медицинского

персонала с такими больными, несмотря на то, что они обычно более откровенны и словоохотливы по сравнению с больными другими видами эндокринной патологии. Их повышенная эмоциональность, с одной стороны, помогает им легко находить контакт с окружающими, а с другой - способствует конфликтности из-за чрезмерной обидчивости, ранимости. Часто больные жалуются на неудовлетворенность своим положением среди окружающих, чувство досады и собственной неполноценности. Из-за повышенной эмоциональности они часто совершают необдуманные поступки, руководствуясь сиюминутным настроением, допускают погрешности в еде, не учитывая свое состояние. Раздражительность в ряде случаев может достигать выраженных приступов гневливости по незначительному поводу. Врач должен всегда учитывать особенности поведения таких больных и понимать, что под влиянием раздражения они способны совершать необдуманные поступки, вредные для их здоровья.

Типичные для диабетиков психологические проблемы - это сексуальные проблемы, связанные как с психогенной импотенцией вследствие повышенной эффективности, так и с невропатическими, сосудистыми и эндокринными факторами. Наличие различных конфликтов, в том числе в сексуальной сфере, может приводить к появлению тревожности и депрессивных переживаний у больных. Среди других психических нарушений пограничного регистра, отражающих реакцию личности на болезнь, выделяются астено-ипохондрический, обсессивный и истериоформный. Содержанием этих расстройств являются как собственно болезнь и ее возможные исходы, так и семейно-сексуальные проблемы, а также нарушения "пищевого режима".

Психозы при сахарном диабете могут быть связаны с развитием острого органического синдрома вследствие гипер- либо гипогликемии. Начало может быть острым или постепенным и выражаться в нарушении поведения больных: повышенная чувствительность к различным раздражителям, болтливость, создающая впечатление хорошего настроения, некритичность. При гипогликемии чаще отмечаются тревога, беспокойство, агрессивность по отношению к окружающим, напоминающие иногда алкогольное опьянение. Эпизоды нарушенного сознания характеризуются делириозно-аментивными расстройствами различной глубины и выраженности. В ряде случаев может наблюдаться иллюзорность в восприятии окружающего, различные метаморфопсии, деперсонализационные нарушения. Возможны большие судорожные припадки эпилептического типа. Тяжелая степень нарушения обмена проявляется выключением сознания в виде глубокого сопора или комы.

Большое значение имеют нарушения психической деятельности при еще не диагностированном сахарном диабете у взрослых, когда имеют место выраженные изменения углеводного обмена. Характерна мерцающая симптоматика, кратковременные делириозные

эпизоды могут сменяться легкой эйфорией, создающей впечатление полного соматического благополучия. Отмечаются наплывы воспоминаний, недостаточная критика к своему состоянию. На фоне указанных расстройств могут возникнуть немотивированные состояния возбуждения со злобностью и наклонностью к агрессии.

У лиц, страдающих сахарным диабетом в течение многих лет, наблюдаются стойкие аффективные проявления, преимущественно апатического характера, снижение способности концентрации внимания, стремление к уединению. В последние годы обращается внимание на частоту когнитивных (познавательно-мыслительных) изменений, обусловленных гипогликемией. Иногда отмечается более или менее выраженное ослабление памяти (забывчивость). Недостаточная критичность больного к своему состоянию, отсутствие инициативы требуют активного привлечения к лечению родственников больного, которым следует давать подробные инструкции об изменении лечения или о необходимых обследованиях.

Психологические факторы, по мнению большинства специалистов, занимающихся проблемами сахарного диабета (В.Г.Баранов, М.Гельдер и др.), оказывают чрезвычайно важное влияние на динамику заболевания. Повышенная эмоциональность больных приводит к чрезмерным эмоциональным реакциям, которые сопровождаются ухудшением общего состояния и показателей сахара в крови. В связи с этим большое значение имеют правильный подход к больному с учетом его психических особенностей и умелое проведение психотерапии, а также своевременное назначение необходимых психотропных средств. Благоприятная психологическая обстановка, в которой проходит лечение больного сахарным диабетом, облегчает течение заболевания, уменьшает потребность в инсулине и других гипогликемических препаратах, создает возможность расширения диеты.

Среди психотерапевтических методов наиболее показана бихевиоральная (поведенческая) терапия, позволяющая улучшить контроль над заболеванием и преодолеть связанные с ним психологические проблемы.

Тиреотоксикоз. Клинические проявления данного заболевания описаны примерно в одно и то же время Гревсом (1835) и Базедовым (1840). Уже в первых работах отмечались психические нарушения у больных, проявляющиеся тревожностью, расстройствами сна, суетливостью, кажущейся веселостью.

С давних пор существует мнение, что в возникновении базедовой болезни большую роль играют психические травмы. Нервно-психогенному механизму возникновения тиреотоксикоза придавали значение такие отечественные светила медицины, как Г.А.Захарьин, С.П.Боткин, В.М.Бехтерев, Н.А.Шерешевский и др. М.Блейлер о "психогенезе" тиреотоксикоза писал с меньшей определенностью. Сторонники психосоматической медицины существенное место

в генезе тиретоксикоза отводили психологическому профилю личности и специфичности конфликтов. Среди личностных черт наиболее характерны эгоцентризм, амбициозность, высокий уровень притязаний, т.е. черты истероидного круга. Характер психотравмы чаще выступает в форме испуга, страха, ужаса без сколько-нибудь заметной тенденции к их преодолению.

Основные психические нарушения непсихотического характера при тиреотоксикозах (базедова болезнь, токсическая аденома и др.) представлены чаще всего неврозоподобными проявлениями: нервность, неусидчивость, вспыльчивость, раздражительность, разбросанность, недостаточная способность к концентрации, торопливость, быстрая утомляемость, отсутствие упорства в достижении цели, обидчивость, пугливость, склонность к колебаниям настроения. Эти больные плохо переносят ожидание, у них отмечается повышенная потребность в движении, отмечается дрожь в теле, усиливающаяся при волнении. Как правило, имеет место вегетативная возбудимость, легко возникают красные пятна на лице, потливость, сердцебиение и др., в связи с чем больные плохо переносят жару.

На приеме у врача и во время пребывания в отделении чрезмерное волнение больных и повышенная потребность в движении часто проявляются их нетерпеливостью и суетливостью. Ожидая очереди, они бегают по приемной, могут вступать в беседу с окружающими, оживленно жестикулируют, при разговоре двигательная активность обычно возрастает. Во время беседы с врачом они говорят, переключаясь с одной темы на другую, торопятся, вскакивают, снова садятся, и врачу требуется большое терпение, чтобы выслушать все, что они сообщают. У них легко возникают реакции обиды, недовольства, раздражения.

В больнице пациенты остаются подвижными, суетливыми, часто вступают в конфликты с соседями, переходят из одной палаты в другую, у них могут наблюдаться истероформные реакции, особенности клиники которых и выраженность зависят от степени тиреотоксикоза (Семке В.Я., 1988). Помимо неврозоподобных проявлений, обусловленных эндокринно-вегетативными нарушениями, у больных часто возникают невротические расстройства, связанные с реакцией личности на болезнь и микросоциальными конфликтами. По незначительным поводам больные дают бурные эмоциональные реакции с выраженными вегетативными проявлениями (сердцебиение, потливость, диарея и т.п.). Кроме того, у них могут иметь место разнообразные истерические стигмы: дрожь во всем теле, ощущение "комка в горле", рвоты, астазия-абазия и др. Поведение больных носит все более выраженный демонстративный характер с требованием к себе особого отношения со стороны близких и медперсонала, недовольством, капризностью. В дальнейшем могут развиваться истеро-ипохондрические состояния, имеющие затяжной характер. Больные драматически предъявляют огромное количество жалоб

соматического характера, фиксированы на малейших отклонениях в самочувствии, недовольны проводимым лечением, которое, по их мнению, всегда оказывается неэффективным.

В отличие от перманентных неврозоподобных и невротических состояний у больных тиреотоксикозом, истинные психозы встречаются крайне редко. Наибольшие сложности представляют собой психотические состояния, которые возникают в связи с операцией струмэктомии.

Причинами послеоперационных психозов служат тревожность и страх перед операцией. Пребывание в необычной обстановке, ожидание операции, чувство страха, бессонница способствуют возникновению психотического состояния. В связи с этим большое значение имеет правильная предоперационная подготовка больных: назначение седативных средств, снотворных, а самое главное - проведение психотерапевтических бесед, из которых больной должен понять, что операция необходима для его дальнейшего здоровья и восстановления трудоспособности.

Острые психические расстройства после струмэктомии развиваются, как правило, через несколько часов и часто напоминают маниакальные состояния со спутанностью. Больные испытывают слуховые, зрительные галлюцинации, их речь бессвязна, возбуждение носит нецеленаправленный характер. Продолжительность психозов невелика - от нескольких часов до нескольких дней. После операции струмэктомии у больных иногда могут возникнуть явления гипотиреоза, и тогда нарушения психической деятельности и поведение больных напоминают соответствующие расстройства при микседеме. Приведем пример.

Больная А., 38 лет, инженер. В 32 года обнаружено увеличение щитовидной железы. Несмотря на проводимое систематическое лечение, нарастали явления тиреотоксикоза. Произведена двусторонняя субтотальная резекция щитовидной железы. Послеоперационный период протекал гладко, через месяц после операции приступила к работе. Вскоре сотрудники обратили внимание на изменившееся состояние своей коллеги. Она стала медлительной, равнодушной, "ленивой", рассеянной, забывала порученные ей задания. Изменилась внешне, не следила за собой, лицо стало одутловатым, приобрело желтовато-бледный оттенок. Жаловалась на плохой сон, повышенную утомляемость. Дома ничем не занималась, не убирала комнату и не готовила, плохо ела. Временами становилась тревожной, высказывала нелепые ипохондрические жалобы, вскакивала и начинала делать гимнастические упражнения, которыми она "восстанавливала правильное положение мозжечка". При обследовании были обнаружены явления гипотиреоза.

Психотические состояния могут возникать не только после операции, но и при резком прекращении тиреотоксикоза в связи с лечением радиоактивным йодом. В этих случаях у больных могут

появиться тревога, растерянность с ажитацией, нелепыми ипохондрическими высказываниями, иногда зрительными и слуховыми галлюцинациями. Однако более характерными являются депрессивные проявления с ощущением "внутренней пустоты", безразличия. Окружающее кажется больным "мертвенно тихим", не вызывает никакого эмоционального отклика. Они пассивны, малообщительны, сонливы.

При постепенном развитии гипотиреоза наиболее ранними его симптомами являются слабость, вялость, апатичность больных. Типичными признаками являются повышение веса, изменение кожных покровов (сухость кожи и снижение потоотделения), непереносимость холода. Развивающаяся микседема изменяет как внешность больных (излишняя полнота, одутловатость лица с периоорбитальными отеками, низкий хриплый голос), так и психическое состояние. Они становятся медлительными, сонливыми, утрачивают интерес к окружающему, также имеет место нарушение памяти.

Из других типов патологии эндокринной системы, более редких по сравнению с рассмотренными выше, но для которых характерны психические нарушения, следует обратить внимание на акромегалию.

При акромегалии многие исследователи (М.Блейлер, Х.А.Доброхотов, Б.А.Целибеев и др.) отмечали апатию и астению. У этих больных часто наблюдаются повышенная сонливость, вялость, отсутствуют реакции на изменение своей внешности, что, по мнению Б.А.Целибеева, связано с эмоциональным потускнением, которое при этом не приводит к равнодушию к близким, к своей судьбе, к работе. Несмотря на эмоциональную тусклость, для этих больных характерны повышенная обидчивость, придирчивость и ворчливость. Периодически у них могут возникать состояния дисфории с преобладанием тоскливо-злобного аффекта и повышенным стремлением к двигательной активности. В связи с этим во время лечения в стационаре таких больных врачи и медицинский персонал должны помнить, что их поведение может меняться вне зависимости от внешних раздражителей. Так, вялые, апатичные, как бы безразличные к окружающему, они могут сделаться ворчливыми, придирчивыми, давать неадекватные злобные реакции на окружающих, суетиться, вмешиваться в не свои дела.

У многих больных наблюдаются расстройства памяти, приближающиеся к амнестическому синдрому. Такие больные вынуждены все записывать, и общение с ними, особенно сбор анамнестических сведений, бывает из-за этого затруднено.

Периодически высказываемые больными ипохондрические жалобы обычно малоконкретны, расплывчаты, напоминают ипохондрические расстройства при шизофрении. Имеют место психосенсорные расстройства по типу нарушений "схемы тела". Бредовые идеи редки и эпизодичны.

Пангипопитуитаризм (недостаточность гипофиза) и заболевания, вызванные поражением передней доли гипофиза (кахексия Симмондса, синдром Шихана), обычно сопровождаются атрофией половых желез, щитовидной железы и надпочечников.

Гамбургский патологоанатом М.Симмондс в 1914-1918 годах подробно описал случай поражения передней доли гипофиза, сопровождавшийся кахексией и закончившийся смертью больного. Развивается эта болезнь чаще у женщин в послеродовом периоде, но возможно ее возникновение и у мужчин в связи с травмой, опухолью или мозговой инфекцией. Характерны похудание (до 40% потери массы), слабость, аменорея, нарушения аппетита, сна, зябкость. Среди поздних трофических нарушений отмечаются ломкость ногтей, выпадение волос и др.

Ливерпульский патологоанатом Х.Л.Шихан в 1937-1938 годах описал некроз передней доли гипофиза как послеродовое осложнение.

М.Блейлер отмечал, что в начале этого заболевания имеют место только эмоциональные нарушения, затем могут нарастать вялость, потеря интересов и влечений. Учитывая то, что в послеродовом периоде у женщин часто возникают депрессивные состояния, являющиеся проявлением манифестации эндогенных психических заболеваний, требуется проведение тщательной дифференциальной диагностики имеющихся психических нарушений.

Мать, страдающая этим заболеванием, может утратить в таком состоянии интерес к ребенку, может лежать в грязи, не есть сама и не кормить ребенка.

Основным симптомом, по мнению М.Блейлера, является апатия, которая может сопровождаться астенией и адинамией. В структуре астенического синдрома преобладает мышечная слабость, апатия носит оттенок легкой депрессии. Больные обычно лежат в постели, отвернувшись к стене, на вопросы отвечают с небольшой задержкой. Отмечается ослабление запоминания. Больные с трудом усваивают текущие события, что необходимо учитывать при беседе с пациентом и проведении лечебных и диагностических мероприятий.

Наблюдающиеся в раннем периоде заболевания расстройства пищеварения, извращения аппетита, рвота, запоры, понос, приступообразные боли в животе могут привести к мысли о наличии какого-то желудочно-кишечного заболевания с последующим обследованием и даже к операции.

Необходимо помнить, что подобная клиническая картина иногда наблюдается при нервной (психической) анорексии, выделенной в самостоятельное заболевание во второй половине XIX века. Она наблюдается у девочек-подростков, девушек и молодых женщин, которые при отсутствии каких-либо соматических заболеваний начинают упорно отказываться от еды, в результате чего у них наблюдается резкое исхудание, вплоть до кахексии, аменорея. У таких

больных обычно сохраняется активность, они продолжают работать или учиться, но обращают на себя внимание окружающих своей худобой. Выделяют истинную анорексию (отсутствие аппетита) и вторичную, при которой имеет место сознательное ограничение себя в еде из-за убеждения (бредового или сверхценного) в излишней полноте (Коркина М.В., 1967).

Первичная анорексия характеризуется истинным отсутствием аппетита, и отказ от еды не носит целенаправленного желания похудеть. При вторичной анорексии, как правило, нет потери аппетита, больные борются с голодом. Кроме отказа от еды или применения специально ими придуманной диеты, они пользуются изнуряющими гимнастическими упражнениями, вызывают рвоту, принимают различные гормональные препараты. Такие больные всегда скрывают свое поведение и его причины, поэтому возникают большие затруднения при проведении обследования в терапевтическом стационаре.

У истерических личностей отсутствие аппетита, похудание, беспокойство близких по этому поводу и чрезмерное к ним внимание может способствовать закреплению этой реакции по типу "условной приятности и желательности" и повторяться при любых жизненных затруднениях.