Образование 22 страница

Обследование истерических личностей, склонных к оговорам и самооговорам, гинекологу (особенно это относится к врачам-мужчинам) целесообразно проводить в присутствии медицинской сестры кабинета, так как хорошо известны случаи, когда эти больные обвиняли врачей в различных неблаговидных поступках (сексуальных притязаниях, попытках изнасилования и т.п.) и пытались шантажировать.

Психология женщины и возможные психические расстройства при нарушениях менструального цикла

Жалобы на нарушения менструального цикла - наиболее частые из всех жалоб, с которыми женщины обращаются к гинекологу. Менструальная функция является важным показателем здоровья женщины. Помимо ее основных параметров, имеющих значение для оценки половозрелости женского организма, диагностики беременности, констатации наступления менопаузы и др., менструальная функция тесно связана с общим физическим самочувствием и психическим состоянием женщины. Большинство женщин ощущают и субъективно оценивают изменения в организме, находящиеся в прямой зависимости от менструального цикла. Из собственно соматических изменений перед менструацией отмечается набухание и болезненность молочных желез, пастозность лица и некоторая отечность конечностей вследствие задержки жидкости в организме, элементы папулезной сыпи преимущественно на лице.

Психические проявления, связанные с менструальным циклом, были выделены в 1931 году Р.Франком в так называемый синдром предменструального напряжения. В рамках этого синдрома описываются жалобы на повышенную раздражительность, обидчивость, плаксивость, слабость, утомляемость, тянущие боли в животе,

пояснице, плохое самочувствие. Иногда у женщин бывают подавленное настроение, напряженность, беспокойство. В этом периоде могут наблюдаться также сужение полей зрения, нарушения зрения, головокружение, усиление аппетита (повышенная потребность в сладком), увеличение потребности во сне.

Отмечается существенная зависимость выраженности психовегетативных нарушений от личностных особенностей женщины. Наиболее выражены аффективная насыщенность жалоб и нарушения личностного реагирования у эмоционально неустойчивых личностей с чертами демонстративности. Капризность, требование повышенного внимание к себе со стороны партнера или мужа и других родственников, эгоизм и желание извлечь выгоду из своего положения дают основание к ошибочной оценке этих расстройств в рамках истерической психопатии. О ложности данного диагноза свидетельствует преходящий характер расстройств, связанных с определенным гормонально обусловленным периодом, вне которого женщина остается доброжелательной, спокойной, поведение ее упорядочение и критически оценивается ею самой.

Другим характерным проявлением предменструального синдрома являются ипохондрические переживания. Женщина становится мнительной, фиксирует внимание на малейших симптомах физического неблагополучия, изводит своими жалобами близких.

Хорошо известно, что наиболее выражены разнообразные нарушения в предменструальный период у больных с неврозами и психопатиями. В.Д.Менделевич (1999) среди всего многообразия проявлений предменструального синдрома выделяет следующие симптомо-комплексы: астенический, тревожно-депрессивный, истеро-ипохондрический, дисфорический и смешанный. Особо он останавливается на дисфорической форме предменструального синдрома, отмечая, что в конце XIX века женщин, совершивших преступления в менструальный или предменструальный период, при судебных разбирательствах признавали невменяемыми, т.е. судебные медики расценивали психическое состояние некоторых женщин в этот период как патологическое, приравнивая его к психозам.

Необходимо также отметить, что в этом периоде чаще бывают приступы мигрени и другие пароксизмы, в том числе эпилептические и эпилептиформные припадки. Такая же закономерность обнаруживается и в отношении эндогенных психических заболеваний: наблюдается манифестация или обострение симптоматики при шизофрении.

Аменорея и другие нарушения менструального цикла могут быть связаны со многими причинами. По представлениям большинства женщин, регулярные нормальные менструации свидетельствуют о полноценности женщины, т.е. о возможности материнства и всего того, что с ним связано. Поэтому первая менструация в жизни девочки имеет большое значение. Девочка должна быть к ней

подготовлена не только в гигиеническом, но и в психологическом отношении. Первая менструация не должна вызывать страх, тревогу, беспокойство, стыд. Девочке нужно усвоить, что менструация - это физиологическое явление, не требующее соблюдения каких-то особых условий (постельный режим, диета и др.), необходимы только некоторые несущественные ограничения.

В пубертатном периоде, предшествующем наступлению менструаций, у девушек могут появляться повышенная возбудимость, колебания настроения, слезливость, чрезмерная реакция на внешние раздражители, неприятные ощущения в различных частях тела, чаще в области сердца, тревожные опасения, нарушения сна. Эти расстройства обычно смягчаются или полностью исчезают после грамотных психотерапевтических бесед или, при необходимости, приема легких успокаивающих средств.

Для подростков характерна повышенная внушаемость, и при наличии болей или других жалоб, связанных с менструальным циклом, врач должен проанализировать их и попытаться выяснить, не внушены ли эти жалобы взрослыми, рассказывавшими о возможных нарушениях, или они являются результатом подражания матери, старшей сестре, подруге и др.

Повышенная аффективность и эмоциональная лабильность в подростковом возрасте могут служить причиной нерегулярности менструаций и даже временной аменореи. У эмоционально лабильных и внушаемых личностей в подростковом возрасте возможны случаи аменореи в период пребывания в интернатах и лагерях, где молодые девушки стесняются менструаций. У тревожных лиц, опасающихся беременности и аборта, может наблюдаться психогенная дисменорея, у лиц с повышенной внушаемостью при желании забеременеть может возникнуть аменорея.

У девушек с истерической акцентуацией личности под влиянием аффектов, связанных с субъективно значимыми ситуациями, возможны дисфункциональные маточные кровотечения. Поэтому при жалобах на нерегулярные и внезапно возникающие обильные менструации следует обратить внимание на особенности личности больной, ее семейные взаимоотношения, конфликтные отношения с мужем или другими членами семьи. Внезапное появление менструаций может избавить женщину от нежелательных для нее взаимоотношений с мужем, служить как бы "защитной реакцией" на "устрашающее" обследование или операцию.

Большинство женщин при исчезновении менструаций думают о беременности. Часто желание или нежелание беременности связано с психологически сложными обстоятельствами, о которых женщина должна решиться рассказать врачу. При аменорее врач должен собрать подробный анамнез, уделить внимание различным событиям, которые происходили и происходят в жизни женщины. Известны случаи, когда под влиянием тяжелых психических травм

менструации исчезали на несколько месяцев. Причиной аменореи могут быть тяжелые переживания, связанные со смертью близких, ситуации сильного эмоционального напряжения, переутомление и недоедание. Аменорея, как правило, наступает у больных, страдающих нервной анорексией.

Учитывая значение психологических и психогенных факторов в возникновении нарушений менструального цикла, при оказании помощи таким больным необходимо существенное внимание уделять психотерапевтическому подходу, используя также и специальные методы психотерапии с привлечением специалистов, владеющих этими методами.

Врачи гинекологи должны знать, что аменорея может иметь место у душевнобольных. Наиболее часто она наблюдается при циркулярной депрессии и приступообразной (рекуррентной) шизофрении, а также может возникнуть у некоторых больных, в течение длительного времени получающих нейролептическую терапию.

Психические нарушения, возникающие в связи с абортом и бесплодием

Психические нарушения, возникающие в связи с искусственным абортом, в настоящее время встречаются не часто. Описываемые ранее психотические состояния экзогенного типа (делириозные, делириозно-онейроидные, аментивные) были связаны, как правило, с септическим состоянием после криминального аборта в отсутствие антибактериальной терапии. Аффективные, аффективно-бредовые и галлюцинаторно-бредовые психозы могут быть проявлением манифестации эндогенного психического заболевания или обострения существующего шизофренического процесса, причиной которых служит перенесенный аборт.

Серьезные психологические проблемы, связанные с искусственным абортом, могут возникать у женщин, живущих в обществе, где аборты запрещены или отношение к ним крайне негативное, например, в связи с религиозными взглядами. Тяжелые психологические переживания, а иногда и психические расстройства возможны в случаях конфликтных отношений в семье или между партнерами, не состоящими в браке, например, когда один из них настаивает на искусственном прерывании беременности, а другой - категорически против.

Чаще всего в таких случаях искусственный аборт может вызывать у женщины психические нарушения невротического уровня или депрессивные переживания, содержание которых определяется реактивными моментами и личностно-преморбидными особенностями, значением материнства в иерархии ее жизненных ценностей. В высказываниях таких больных обычно присутствуют сожаление, чувство вины и угрызения совести, связанные с материнским инстинктом. Одним из наиболее значимых моментов в переживаниях многих

женщин является не столько сам аборт, сколько боязнь его возможных последствий, в том числе утраты возможности материнства в будущем.

Однако, наряду с переоценкой значимости аборта для здоровья и дальнейшего деторождения, нередко встречаются случаи недооценки женщиной возможных последствий первого и последующих многочисленных абортов. Следствием такого легкомысленного отношения к абортам является дальнейшее бесплодие, которое, в свою очередь, уже может явиться источником психогении. Для предупреждения негативных последствий абортов необходима прежде всего борьба с самими абортами, основой которой должна быть просветительская работа с женщинами и пропаганда методов контрацепции.

В последние годы, как за рубежом, так и в нашей стране, с целью контрацепции широко используются гормональные препараты, обладающие способностью подавлять овуляцию. Однако декларируемая безопасность метода в последние годы подвергается сомнению в целом ряде публикаций. Помимо возможных нарушений со стороны соматической сферы, у некоторых женщин, длительное время принимающих гормональные контрацептивные средства, отмечаются клинические проявления, которые можно сравнить с описанным выше предменструальным напряжением. Их беспокоят сонливость, вялость, головные боли, головокружения, тошнота, иногда раздражительность на фоне неустойчивого настроения. Отмечаются также колебания артериального давления с тенденцией к гипертензии, похудание, иногда наблюдается потеря сексуального чувства. В случаях, когда вышеназванные проявления значительны или когда развивается выраженное депрессивное состояние, рекомендуется немедленное прекращение приема гормональных контрацептивов.

Среди многочисленных, порой сложных, причин самопроизвольных абортов и бесплодия большое значение, по мнению многих исследователей, имеют психические факторы. Это могут быть как тяжелые психические переживания женщины, вызванные чрезвычайными ситуациями, серьезными конфликтами, наличием соматического заболевания и связанными с ним опасениями за будущего ребенка, так и личностные особенности, характеризующиеся психоэмоциональной неустойчивостью, приводящей к вегетативной и гормональной разбалансированности.

Сторонники психосоматического направления рассматривают неспособность женщины к зачатию и вынашиванию беременности как конфликт между сознательным желанием забеременеть и неосознанным отказом от беременности и материнства. Истоки подобного конфликта, считают они, уходят в раннее детство, поэтому наиболее показанным методом лечения женщин с подобной формой бесплодия служит психоанализ.

У женщин с привычным выкидышем чаще всего возникают депрессивные переживания с чувством невозвратимой потери, когда

с каждым разом остается все меньше и меньше надежды выносить ребенка. Помимо депрессивных расстройств, имеющихся, по данным большинства авторов, более чем у половины таких женщин, могут возникать и различные формы невротических расстройств (навязчивые, ипохондрические, истерические), которые иногда заканчиваются невротическим развитием личности.

Так называемый бесплодный брак, т.е. отсутствие беременности в течение года у супругов детородного возраста при регулярной половой жизни без применения противозачаточных средств (определение ВОЗ), является, по мнению специалистов, не только физической, но также психической и социальной проблемой. Вследствие этого оказание помощи таким супругам должно включать психологическое консультирование и различные виды психотерапии.

20.4. Психология женщины в климактерическом периоде

Психологическая подготовка женщины к климактерическому периоду имеет важное значение для предупреждения психических расстройств, достаточно часто возникающих в данный период. Это связано с так называемыми условно-патогенными факторами климакса, к которым можно отнести изменение внешнего облика (снижение тургора кожи, появление морщин, седых волос и др.), некоторые изменения со стороны половых органов (уменьшение любрификации, снижение тонуса мышц малого таза и влагалища), ослабление полового влечения. Поэтому для многих женщин климакс представляет собой угрозу женственности, женской привлекательности. Немало женщин испытывает страх, что муж, узнав о прекращении у жены менструаций, потеряет к ней интерес, и она перестанет его устраивать как женщина, так как в связи с прекращением основной функции женского организма женщина, по их мнению, "становится старухой". Эти опасения часто становятся причиной изменения настроения, повышенной раздражительности, утомляемости, плохого сна. Подобные переживания наблюдаются чаще всего у женщин, которые привыкли к повышенному вниманию со стороны мужчин, поэтому сообщение врача, что у них начался климакс, воспринимается ими как крушение личной жизни.

Климакс тесно связан с конкретным возрастным периодом, определяемым иногда как период "обратного развития" (инволюционный период). В основе изменений, происходящих при этом в организме, лежат снижение функции яичников и функциональная недостаточность высших отделов нейроэндокринной регуляции, что приводит в конечном итоге к нарушению цикличности менструаций и прекращению репродуктивной способности.

В зависимости от выраженности происходящих в организме и психике женщины изменений климакс делят на физиологический и патологический. Физиологическим считается климакс, протекающий с постепенным угасанием менструальной функции, а

имеющиеся при этом вегетососудистые и психические проявления не носят болезненного характера и не приводят к адаптационным расстройствам. О патологическом климаксе говорят в том случае, когда имеющиеся нарушения настолько выражены, что приводят к расстройству соматических и психических адаптационных возможностей. Основными клиническими проявлениями патологического климакса являются климактерический синдром и дисфункциональные маточные кровотечения.

Климактерический синдром, возникающий преимущественно в возрасте 45-55 лет, представляет собой сложный симптомокомлекс, включающий вегетососудистые, обменно-эндокринные и нервно-психические расстройства. Вегетососудистые нарушения проявляются чаще всего в виде "приливов", вегетососудистых кризов по типу симпато-адреналовых, гипергидроза. Обменно-эндокринные нарушения находят отражение в увеличении веса, задержке жидкости в организме и склонности к отекам. Психические проявления климактерического синдрома отличаются широким спектром: от сугубо личностно-психологических проблем до выраженных невротических состояний и депрессивных расстройств.

Психологические проблемы, связанные с климаксом, в большей степени зависят от личностных особенностей женщины и актуальной жизненной ситуации, чем от выраженности вегетативно-соматических нарушений. Женщины с достаточно гармоничным типом личности, живущие в благоприятной микросоциальной обстановке, по мнению В.Н.Мясищева и Е.К.Яковлевой, достаточно легко переживают климактерический период, переключаясь на детей, внуков или какой-либо интересующий их вид деятельности. Среди страдающих климактерическим синдромом гораздо чаще встречаются женщины с неустроенной судьбой (несчастливые в браке, вдовы, одинокие), для которых происходящая перестройка в организме означает крушение надежд на возможное устройство личной жизни.

Наряду с заострением характерологических черт и привычными типами реагирования, свойственными тому или иному характеру, у некоторых женщин отмечаются гиперкомпенсаторные реакции защиты от старости, которые В.Д.Менделевич (1999) обозначает термином "мистификация действительности". Такие женщины осознанно или неосознанно не хотят замечать признаков старения, отрицают его всем своим поведением. Они носят молодежную одежду, чрезмерно много внимания уделяют своей внешности, увлекаются косметическими средствами, подвергаются многочисленным пластическим (омолаживающим) операциям. В последние годы с этой целью многие из них начали активно использовать заместительную гормональную терапию.

Более выраженные психические расстройства чаще коррелируют с тяжестью вегетососудистых нарушений и длительностью климактерического периода, а также связаны с влиянием дополнительных

психотравмирующих ситуаций. Эти расстройства относятся преимущественно к невротическому уровню, поэтому некоторые авторы описывают их в рамках климактерического невроза. Наиболее распространенными являются расстройства астенического типа, для которых характерны такие общеневротические симптомы, как головные боли давящего, распирающего характера, расстройство сна, угнетенное настроение, слезливость, беспокойство ("не находит себе места"), повышенная раздражительность ("все раздражает", "окружающее становится в тягость"). Легко возникают конфликты дома и на работе, резко снижается трудоспособность. Из других невротических синдромов встречаются истерические, сенесто-ипохондрические, фобические.

Также характерны для климактерического синдрома тревожно-депрессивные расстройства (инволюционные депрессии), которые требуют дифференциальной диагностики с другими типами депрессивных нарушений.

За соматическими жалобами, характерными для климактерического периода, скрываются собственно психические заболевания. При депрессиях циркулярного характера, как было уже отмечено выше, могут наблюдаться изменения менструального цикла И полное прекращение менструаций на период болезни. О циркулярной депрессии часто пишут, что она появляется аутохтонно (без видимых причин). В таких случаях необходимо провести анализ состояния, чтобы установить, что возникло первично: расстройство настроения или нарушение менструации. Сами больные и врачи обычно склонны плохое настроение объяснить соматическими причинами, что не всегда соответствует действительности.

Если при изучении особенностей состояния больной выявляются суточные колебания настроения, подавленность, двигательная заторможенность, замедление мыслительных процессов, ранние пробуждения, вегетативные расстройства (повышение артериального давления, запоры, тахикардия, сухость во рту и тому подобные симптомы), то врач должен думать об эндогенном характере заболевания, которое необходимо лечить специалисту-психиатру с использованием антидепрессантов.

Врачи гинекологи должны помнить, что у женщин в зрелом и преклимактерическом возрасте менструации могут прекратиться после длительного эмоционального напряжения и тяжелых переживаний, связанных с потерями и утратами, после тяжелых соматических заболеваний, при лечении гормональными препаратами или нейролептиками. В связи с этим необходимо с осторожностью подходить к постановке диагноза климакса и, соответственно, объявлять об этом женщине.

Если врач не соблюдает такую острожность, не исключены ятрогенно спровоцированные невротические расстройства или внушенные врачом симптомы климакса. При расспросе о "приливах" и других вегетативных расстройствах можно внушить их женщине и

фиксировать ее внимание на подобных ощущениях. Поэтому при сборе жалоб и анамнеза врач должен быть максимально корректен в своих вопросах, чтобы не навязать женщине несуществующих у нее расстройств, а попытаться получить от нее самой возможно более точное описание своего состояния.

Возникающие у женщин в возрасте обратного развития меноррагии и метроррагии, связанные с дисфункцией яичников, могут вызывать у врача подозрение на новообразование, что требует назначения дополнительного обследования, в том числе диагностического выскабливания. Подобные ситуации являются психотравмирующими для пациенток, поведение которых определяется их личностными особенностями и связанными с ними механизмами психологической защиты и могут быть не всегда понятны врачу. Одни женщины, испытывая чувство страха перед реальностью заболевания, отказываются от посещения врача, стараясь отсрочить неприятные для них сообщения о диагнозе и предстоящем лечении. Другие, напротив, ища успокоения и избавления от страха, переходят от одного врача к другому, требуют проведения повторных диагностических исследований.

Учитывая возможность подобных реакций, врач должен психологически подготовить пациентку к предстоящему обследованию, обосновать необходимость консультации онколога и объяснить в доступной форме перспективы лечения. При метроррагиях больная должна получить исчерпывающее объяснение от врача о причинах кровотечений, значении диагностического выскабливания, необходимости повторных обследований. Не нужно запугивать больную: "Если не согласитесь на выскабливание, пеняйте на себя" и т.п. Часто подобные безапелляционные высказывания врача наносят дополнительную психическую травму больной, вызывая утяжеление ее психического состояния и препятствуя установлению доверительного контакта между врачом и пациенткой. Даже в случае обнаружения бесспорных признаков онкологического заболевания больную нужно убедить, что еще не все потеряно, что возможны успешная операция и благоприятный исход.

У личностей с тревожно-мнительными чертами в этот период легко могут возникать фобические расстройства, причиной которых нередко служат ятрогении. Наиболее частой является канцерофобия. Больные, испытывающие страх перед онкологическим заболеванием, очень настороженно относятся к любым высказываниям и действиям врача. Поэтому врач не должен безразлично и с легкостью относиться к жалобам пациентки, если у нее не обнаруживается объективных признаков болезни, и заявлять, что у врача ей делать нечего и что она только отнимает его время. Женщины в этом возрасте становятся более ранимы и мнительны, и каждое непонятное, небрежно брошенное врачом слово может восприниматься ими как стремление "скрыть безнадежность их состояния". Объяснения

должны быть даны в спокойном и уверенном тоне, в доступных и понятных для больной выражениях и терминах. Примером возникновения фобического расстройства вследствие ятрогении может служить следующее клиническое наблюдение.

Больная Т., 48 лет, домашняя хозяйка, в течение нескольких лет наблюдалась у гинеколога по поводу дисфункции яичников. Менструации нерегулярны, то скудны, то обильны. Каждая менструация вызывала чувство страха - "не рак ли у нее".

Вначале посещение врача и проводимые им беседы приносили облегчение до следующей менструации. Затем одного посещения стало недостаточно, так как появилась неуверенность в том, что врач достаточно искренен, сообщая ей о характере заболевания. Нарушился сон, мысли были прикованы только к своему состоянию, в голове прокручивалось все слышанное ранее о раке. Из-за страха перед этим опасным для жизни заболеванием боялась произносить слово "рак". Начала консультироваться у нескольких врачей. Во время обследования внимательно следила за выражением лица врача, придавала значение мимике, жестам. Сравнивала заключения и врачебные рекомендации, которые во многом совпадали, и поэтому успокаивалась на некоторое время.

Состояние резко ухудшилось после того, как во время одного из посещений своего участкового врача была осмотрена в кабинете онколога, где в тот день по техническим причинам ее врач вел прием. Не могла выйти из кабинета, навязчиво задавала врачу один и тот же вопрос: "Почему в этом кабинете?", не слушала объяснений. Врач, исчерпав свое терпение, сказал, что она только отнимает у него время и делать ей больше здесь нечего. Она решила, что обречена, все кончено, у нее "неоперабельный рак". Дома не спала, металась по квартире, плакала. В таком состоянии была направлена к психиатру.

Амбулаторная психотерапия, подкрепленная приемом седативных препаратов, и повторная консультация другого врача гинеколога способствовали достаточно быстрому и полному редуцированию фобических проявлений.

Психологические проблемы в связи с гинекологическими операциями

С большими психологическими проблемами связана и подготовка больной к гинекологической операции. Одной из таких проблем является изменение самооценки женщины в связи с радикальной операцией. Психологические реакции на подобные операции связаны с функциональной и символической значимостью подлежащих удалению органов.

Кроме тревоги и страха, который испытывает любой больной перед хирургическим вмешательством, перед женщиной стоит еще много вопросов: как отразится операция на половой жизни, останется ли она полноценной женщиной, как сообщить об этом мужу, как это им будет воспринято, не изменится ли внешность и др. Эти

вопросы должны обсуждаться наедине с врачом, в отдельном кабинете, так как в палате в присутствии других больных не каждая женщина решится их задать врачу. Большое значение имеют вопросы и о дальнейшей трудоспособности, положении в обществе.

Послеоперационные психические расстройства встречаются сравнительно редко. Иногда у женщин с истерическими чертами в преморбиде под влиянием ситуационных моментов (конфликт с мужем или возлюбленным, разрыв отношений и т.п.) возникают состояния по типу сумеречных с двигательным возбуждением, дезориентировкой в окружающем. В предупреждении послеоперационных психозов имеют значение психотерапевтическая подготовка больной к операции с учетом особенностей ее личности и, при необходимости, назначение седативных средств.

Психическое состояние больных в послеоперационном периоде и периоде реабилитации определяется тяжестью перенесенной операции и успешностью лечения, а также складывающейся микросоциальной обстановкой. Существенное значение имеют и преморбидные личностные качества, от которых зависит тот или иной тип соматонозогнозии. У большинства женщин, перенесших гистерэктомию или стерилизацию, отмечается нормонозогностическая реакция, невротические и депрессивные нарушения встречаются редко.

Исключением являются больные фертильного возраста, когда вследствие операции они утрачивают способность к деторождению. В таких случаях возможны выраженные и затяжные невротические состояния преимущественно истеро-ипохондрического типа, депрессивные расстройства. У некоторых женщин с чертами ригидности и сенситивности в характере могут появиться идеи ревности и идеи отношения.

При истеро-ипохондрическом типе реагирования у больных отмечается фиксация на своем самочувствии с предъявлением множества жалоб, которые не соответствуют выраженности соматических изменений. Больные требуют к себе повышенного внимания как со стороны врачей и медперсонала, так и со стороны родственников. Становятся раздражительными, капризными, плаксивыми. В случае депрессивных реакций в переживаниях больных преобладают идеи своей неполноценности, никчемности, самообвинения.

При психологических проблемах и психических расстройствах требуется помощь медицинского психолога или психиатра, которая оказывается в реабилитационно-восстановительном периоде.

Глава 21. Психология больных с дефектами тела, органов чувств и аномалиями развития

21.1. Психология больных с повреждениями лица и тела

Во время второй мировой войны большое внимание уделялось психическим нарушениям у лиц, получивших ранения, приведшие к серьезным дефектам тела или лица. Известный отечественный медицинский психолог и психиатр, создатель и руководитель психологической лаборатории в Московском институте травматологии и ортопедии М.С.Лебединский писал, что любой участок собственного тела для человека представляет особую ценность и глубоко связан с личностью. Имеются наблюдения, что конечность остается для человека очень дорогой, даже если функция ее полностью утрачена. Такие больные, если нет угрозы для жизни, редко соглашаются на ампутацию абсолютно бездействующей ноги или руки, чтобы заменить ее протезом.