Образование 24 страница

Постепенное развитие болезненного процесса и умеренное снижение слуха обычно не приводят к существенным нарушениям психики больных. В этих случаях адаптационные ресурсы личности позволяют ей приспособиться к ситуации, несмотря на имеющийся дефект. У больных имеется больше возможностей получения новых навыков, необходимых для общения с окружающими (в том числе с использованием слуховых аппаратов) и продолжения трудовой деятельности. Больные в большинстве случаев активно ищут помощи, активно участвуют в лечебных и реабилитационных процессах.

В то же время в некоторых случаях нарастающей тугоухости могут иметь место явления гипонозогнозии или диссоматонозогнозии, при которых больные вытесняют имеющиеся расстройства или сознательно скрывают их, стесняясь окружающих. Поэтому врач в своей работе должен учитывать все обстоятельства, чтобы рассеять болезненные опасения пациента, а также его сомнения и подозрения, которые могут явиться почвой для появления у него сенситивных идей отношения в связи с трудностями общения. Так, например, окружающие засмеялись, а человек с плохим слухом решил, что смеются над ним. У тревожных, самолюбивых и мнительных лиц подобное отношение могут вызывать посторонние разговоры сотрудников по работе, соседей по дому, больных и врачей в отделении. У них могут возникать вначале подозрение, а затем уверенность в недоброжелательном к нему отношении.

Пребывание таких больных в соматическом стационаре связано для них с большими затруднениями, особенно если врач не уделил достаточного внимания их дефекту. В период обследования они стремятся напряженно вслушиваться в разговоры персонала, врачей, соседей по палате. Снижение слуха и аффективная настроенность не позволяют им разобраться в собственной ситуации. Они болезненно интерпретируют действия окружающих, принимая в свой адрес "самые тяжелые подозрения". Это часто приводит к подавленному настроению, тревоге, нарушениям сна и аппетита.

Бред тугоухих, как правило, возникает не только из-за снижения слуха. В развитии и оформлении психических расстройств определенную роль играют психогенные факторы (длительные служебные и семейные конфликтные ситуации и др.), а также характерологические особенности лиц (аффективная ригидность, наличие паранойяльных черт).

Глава 22. Клиническая психология в педиатрии

22.1. Психология больного ребенка

Работа с детьми, уход за ними, больными и здоровыми, правильная оценка их поведения, реакций, поступков, требуют специальных знаний, прежде всего знакомства с этапами психического и физического развития ребенка, описание которых приводится в разделе "Общая клиническая психология".

Психическое развитие ребенка, его личность с раннего возраста до периода зрелости претерпевают разнообразные сложные изменения, которые позволяют индивидууму с определенной степенью успешности адаптироваться в окружающей среде. Каждый этап индивидуального развития зависит как от конституциональных (генетических) факторов, так и от влияния окружающей среды, особенностей воспитания и различных вредоносных факторов, включая болезни. Особое значение имеют особенности личности (характера) больного ребенка.

Индивидуальное развитие характеризуется качественными изменениями личности ребенка в целом, отражающими ее прогрессирующее движение от низших к высшим уровням психической деятельности. В онтогенезе личности исследователи выделяют определенные качественно специфические стадии, или этапы, названия и количество которых различаются у разных авторов. Одним их наиболее распространенных вариантов систематики этапов развития личности является вариант, в соответствии с которым выделяют три этапа (фазы) становления личности.

Первый этап (адаптация) обозначают как этап формирования основного стереотипа личности, овладения средствами и формами деятельности. На этом этапе вначале (3-5 лет) приобретаются более простые, а затем (9-12 лет) более совершенные навыки и умения, а также происходит процесс выделения себя из окружающей физической и социальной среды.

К концу 3-го года у ребенка уже появляются представления о действительности и о себе, но он еще не выделяет полностью себя из происходящих событий. В возрасте 3-5 лет ребенок осваивает категории пространства и времени. Это выражается в том, что он начинает пользоваться в речи предлогами, союзами, местоимением "я" и глаголами в первом лице.

В это время возникают богатые возможности для использования представлений настоящего и некоторых представлений пережитого, сохраняющихся в памяти более длительный срок. С 7 лет дети начинают довольно определенно дифференцировать правую и левую стороны тела, причем сначала на себе, а затем на собеседнике. Этот важный этап в формировании представления о "схеме тела" в развитии самосознания ведет к расширению и углублению представления ребенка о своем "я". Продолжается созревание временных представлений, и это проявляется в том, что ребенок начинает ориентироваться в днях недели.

В возрасте 7-11 лет ребенок приобретает способность, наряду с практическим оперированием непосредственно существующими объектами, строить план действия в уме.

Второй этап развития психической деятельности и личности получил название этапа индивидуализации. В этот период (до 15-16 лет) отмечается стремление индивида к максимальной персонализации. Формирующееся на этом этапе индивидуальное сознание еще в значительной мере эгоцентрично; для ребенка его индивидуальное переживается как более актуальное, чем общественное. В указанном возрасте уже возникают условия для широкого использования абстрактных понятий, для построения абстрактных концепций, гипотетических рассуждений и осуществления наблюдения с целью проверки своих гипотез. С данного периода создаются условия для научного мышления. Если ребенок живет настоящим, то взрослый наполовину живет и действует исключительно для будущего.

Третий этап (интеграция) - это формирование социального (общественного) стереотипа личности (16-21 год). Взаимоотношения юноши с окружающим миром определяются в основном степенью зрелости чувств, отражающих общее отношение его к среде. Формирование высших эмоций (этических, эстетических, интеллектуальных) и самосознания завершается в юношеском возрасте.

Влияние болезни на психическое развитие ребенка младенческого возраста

С давних пор известно, что ряд болезней (некоторые нейроинфекции, детские инфекционные болезни) может остановить психическое развитие ребенка. Однако задержка развития психики может возникнуть не только вследствие самих болезней и связанного с ними поражения головного мозга, но и вследствие влияния среды, в которой находится ребенок. Наиболее известными причинами задержки психического развития являются случаи так называемой педагогической запущенности и госпитализма. В этих случаях в результате неадекватных условий развития ребенок лишен возможности контактов со взрослыми, благодаря которым у него формируется эмоциональность, создается возможность получать информацию и накапливать запас знаний, усваивать более сложные формы

поведения. Особенно неблагоприятно сказывается дефицит общения со взрослыми в первый год жизни ребенка или в младенческом возрасте.

Младенческий возраст подразделяется на три этапа:

• новорожденностъ (первые 4-6 недель), когда ребенок подготавливается к общению со взрослыми;
• первое полугодие, во время которого ведущей деятельностью становится ситуативно-личностное общение со взрослым;
• второе полугодие жизни, когда ведущей становится предметно-манипулятивная деятельность.

В период новорожденности происходит первичная адаптация ребенка к окружающему миру. У него достаточно развиты обоняние, тактильная, болевая, температурная, вестибулярная и кинестетическая чувствительность. В первые дни жизни появляется способность слышать и различать звуки по тембру, громкости, видеть и различать зрительные стимулы по форме, величине, конфигурации. В этот период происходит настройка ребенка на общение со взрослыми, появляется "социальная" улыбка, возникающая в ответ на приветливое обращение взрослого.

В первое полугодие происходит овладение ребенком экспрессивно-мимическими средствами общения, которые проявляются в виде "комплекса оживления", описанного Н.М.Щеловановым в начале XX столетия как показатель онтогенетического развития индивида. Кроме выражения эмоций, "комплекс оживления" выступает в качестве функции общения младенца со взрослыми людьми. Его отсутствие или нарушение последовательности формирования может служить индикатором задержки развития. Также в этот период развивается познавательная активность ребенка: овладение зрительными, оральными и мануальными познавательными действиями.

На этапе второго полугодия, завершающегося "кризисом первого года", ведущей является предметно-манипулятивная деятельность, и контакт ребенка со взрослым становится ситуативно-деловым. Благодаря этому ребенок овладевает культурно зафиксированными действиями с предметами.

Явления госпитализма, обусловленные дефицитом общения ребенка со взрослыми в первый год жизни, могут возникать при длительном нахождении его в медицинском стационаре, где педагогическая работа с грудными детьми неудовлетворительна. Помимо этого о госпитализме (от лат. hospitaliers - гостеприимный) говорят при раннем разлучении ребенка с матерью (помещение в дом ребенка), а также если ребенок находится в семье, где ему не уделяется необходимого внимания (асоциальные семьи, малоэмоциональные "холодные" матери).

Не имея достаточного контакта со взрослыми, ребенок испытывает резкий дефицит эмоционально-сенсорной стимуляции - психическую депривацию, которая возникает вследствие такой жизненной

ситуации, когда субъект не получает на протяжении длительного времени удовлетворения жизненно необходимых психических потребностей. Нахождение ребенка в условиях психической депривации, когда его внешний мир ограничивается рамками кроватки и висящими над ней одними и теми же игрушками, приводит к постепенному угасанию интереса к внешним раздражителям, в том числе и к общению со взрослыми.

В развитии явлений госпитализма прослеживается определенная динамика. При разлучении ребенка с матерью или другим близким человеком (особенно начиная с 6-месячного возраста, когда появляется нормальная потребность в общении) он вначале плачет, требует мать или того, кто может ее заменить. Через месяц у него появляется реакция "бегства", если к нему кто-то подходит. Еще через месяц он начинает избегать всех контактов с окружающим миром, его реакции на окружающее сводятся к минимуму, он уже не кричит, у него исчезают мимические выражения. Р.Спитц, занимавшийся проблемой госпитализма, возникающее при этом состояние крайней пассивности, выраженной апатии определял как "депрессию зависимости". Более распространенным термином, обозначающим подобные состояния у детей, который использовал в своем учебнике и Г.К.Ушаков, является анаклиическая депрессия - "опирающаяся", зависящая от взаимоотношений с матерью.

Важнейшими психическими составляющими анаклитической депрессии являются атония и апатия, лишающие малыша вкуса к общению. Отмечаются также физические симптомы депрессии: бессонница, полный или частичный отказ от пищи, подверженность инфекциям, приостановка роста. Наиболее ярко депрессивные нарушения проявляются в поведении ребенка. На фоне общего снижения активности и безразличия, когда ребенок не реагирует на лица людей и новые игрушки, не кричит, если голоден или обмочился, у него повышается внимание и интерес к неодушевленным предметам и частям своего тела. Он бесконечно рассматривает свои руки, сосет пальцы, ковыряет в носу, ушах, раздражает область промежности.

В дальнейшем можно наблюдать отставание в психоэмоциональном развитии ребенка. Сокращающийся объем вокализации отрицательно сказывается на дальнейшем развитии речи. В особо выраженных случаях наряду с задержкой общих темпов развития (способность самостоятельно сидеть, ходить и др.) отмечается утрата ранее приобретенных навыков. Внешне такие дети производят впечатление детей с глубокой задержкой нервно-психического развития, что действительно может иметь место в дальнейшем, если своевременно не будет поставлен диагноз и приняты меры по реабилитации. Перечисленные отклонения в основном обратимы, но для их устранения требуется активная помощь педагогов и психологов в течение длительного времени.

Гораздо более важными в работе медицинских учреждений являются мероприятия по предупреждению развития явлений госпитализма. Для этого целесообразно в максимально возможной степени сохранить контакт матери или другого близкого лица с ребенком во время пребывания его в стационаре, разрешать уход и общение. Если такая возможность отсутствует, то детям, помимо собственно медицинской помощи, требуется помощь лечебно-педагогическая. Недопустимо, чтобы уход за грудным ребенком сводился только к его кормлению и смене пеленок. Важно участие в уходе за ребенком педагогов, имеющихся в штате крупных больниц, а также использование эмоционально-игрового контакта с детьми в работе врачей, среднего и младшего медицинского персонала.

Реакция на болезнь у детей старше года

В детском возрасте наиболее четко выражены зависимость отношения к болезни и к пребыванию в больнице, с одной стороны, от индивидуального опыта ребенка и условий, в которых он воспитывается, а с другой - от этапа развития психики и степени зрелости его личностных особенностей.

У детей младшего возраста вследствие того, что самосознание полностью не сформировалось, нет дифференцированного отношения к болезни. В связи с тем, что еще не определилось "чувство болезни", жалобы ребенка, как правило, скудны. Помимо жалоб на боль, о заболевании может свидетельствовать его изменившееся поведение. Ребенок становится капризным, начинает ныть, не давая покоя матери, отказывается от еды и т.п. Может изменяться активность: он вял, перестает играть, все время стремится прилечь. Невротические и другие психогенные реакции на саму болезнь у детей дошкольного и младшего школьного возраста встречаются редко. Гораздо более выраженные реакции дети дают на обстоятельства и манипуляции, связанные с болезнью.

Наиболее травмирующим моментом для многих детей, особенно не посещавших ранее детских дошкольных учреждений, является госпитализация, воспринимаемая ими гораздо драматичнее по сравнению со взрослыми. Если взрослый человек, понимая ценность здоровья, согласен терпеть временные неудобства и неприятные манипуляции, то для ребенка госпитализация - это отрыв от родных, привычной обстановки и перспектива болезненных процедур.

Маленький ребенок живет минутой, он только в настоящем, прошлое и будущее для него не имеет конкретного значения. Для него важно отсутствие матери в данный момент и не имеет значения обещание, что мама придет. Сознательная реакция на присутствие матери у здорового ребенка выявляется уже к концу первого года жизни, и с этого времени можно наблюдать психогенные реакции на "отрыв" от матери. Педиатры отмечают, что дети, которые воспитываются в детских коллективах (ясли-сад), быстрее адаптируются

к изменениям обстановки и лучше переносят болезненные и неприятные манипуляции.

При помещении в больницу без предварительной подготовки по экстренным показаниям у ребенка может возникнуть патологическая реакция протеста. Ребенок кричит, плачет, не отпускает мать, отказывается вступать в контакт с окружающими. Реакция протеста может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. У некоторых детей явления протеста затем достаточно быстро редуцируются, и у них складываются хорошие отношения с врачом, обслуживающим персоналом и другими больными детьми.

У других пациентов могут возникнуть невротические расстройства, включающие также аффективные проявления. В основе их развития лежат механизмы фрустрации (от лат. frustratio - обман, тщетное ожидание). Негативное психическое состояние, обусловленное невозможностью удовлетворения потребности быть рядом с матерью, проявляется эмоциональным дискомфортом ребенка, его беспокойством, а иногда - отчаянием. В этом состоянии ребенок становится плаксивым, плохо ест, не вступает в контакт с окружающими, при посещениях родных у него наблюдается бурная реакция отчаяния с требованием забрать его домой. Другие дети, напротив, становятся тихими, пассивными, ни на что не жалуются, при общении с родителями также тихо и монотонно плачут.

Невротические состояния и депрессивные расстройства, возникающие у детей младшего возраста как реакция на госпитализацию, проявляются преимущественно вегетативно-соматическими нарушениями. Среди наиболее часто встречающихся можно отметить расстройства дефекации, энурез, рвоту, повышение температуры, обмороки. Как проявления депрессии у детей Г.К.Ушаков выделял ночные страхи, двигательное беспокойство, анорексию, нервный зуд, дисфории. Подобные расстройства могут усложнять диагностику и лечение основного заболевания, для их верификации иногда требуется квалифицированная консультация детского психиатра.

Реакции детей на госпитализацию зависят от доминирующих черт характера ребенка и особенностей его воспитания в семье. Наиболее тяжелые реакции наблюдаются у детей, которых родители часто наказывают, бьют, пугают врачом и уколами. Такие дети помещение в стационар и проводимое лечение воспринимают как наказание. Своеобразное наблюдение было сделано педиатрами: дети значительно легче переносят уколы в руку, чем в ягодицы, поскольку последние воскрешают у них горькие впечатления, связанные с побоями, наказаниями (цит. по И.Харди, 1988).

Если родители всегда проявляли повышенное беспокойство о здоровье ребенка, со страхом говорили о больнице, то госпитализация такого ребенка всегда вызывает у него чувство страха, особенно если это ребенок дошкольного возраста. Для ослабления беспокойства и рассеивания страхов необходимо больше внимания

уделять разговорам с ребенком, выяснению характера страхов. По мнению И.Харди, для борьбы со страхами весьма полезно просто, обычными словами назвать то, что их вызывает. Смутное беспокойство и страхи, вырванные из тумана неизвестности, уже не так страшны, если ребенок поймет, чего же он боится.

Часто ребенок, воспитываемый как "кумир семьи" или в условиях "культа болезни", в больнице оказывается совершенно беспомощным, так как не имеет навыков самообслуживания и может подвергаться насмешкам товарищей по палате. Дети же, воспитываемые в условиях гиперопеки, особенно дети младшего школьного возраста, могут проявлять повышенный интерес к состоянию своего здоровья, испытывать в связи с этим беспокойство или, напротив, скрывать болезненные проявления во избежание запретов, которые на них обычно налагались в домашних условиях при любом недомогании.

Врачи педиатры также должны помнить, что у них могут находиться на лечении дети с расстройствами интеллекта или другими видами психопатологии. Иногда реакции таких детей бывают настолько необычны, что дают основание врачу общесоматического профиля предполагать у них патологию психической деятельности (олигофрению, психопатоподобное поведение как результат органических заболеваний головного мозга, шизофрении).

Помимо детей с явной психопатологией могут наблюдаться дети с явлениями так называемого дизонтогенеза, реакции которых тоже не всегда понятны окружающим, и подход к ним должен быть особым. У детей с явлениями дизонтогенеза в результате патологии психического развития наблюдается дисгармония в развитии физических и психических функций с некоторым опережением психического развития. У них может наблюдаться изменение психической активности, нарушение коммуникативности (интерперсональных отношений) и координации психической деятельности. Порой наблюдается чрезмерная привязанность к одному из родственников, чаще к матери или бабушке. Дети не отпускают их ни на шаг, ходят за ними по пятам, короткие отлучки вызывают бурную реакцию, сопровождающуюся плачем. Помещение таких детей в детские учреждения или в больницу всегда заканчивается неудачей. В данных случаях необходима консультация психиатра.

В других случаях отмечается холодное, ровное отношение ко всем взрослым; ребенок спокойно, без слез и эмоциональной реакции, идет к близким и незнакомым людям, формально подчиняется режиму, но не вступает в контакт с окружающими.

Эти особенности развития ребенка могут не обращать на себя внимания родителей и не оцениваться ими как патология. Помещение ребенка в общесоматическую больницу обычно выявляет указанные особенности поведения. Врач должен уметь объяснить родителям, что такое поведение не является результатом чрезмерной любви к матери или дисциплинированности ребенка, а служит

проявлением особенностей его психики, затрудняющим адаптацию. Иногда, в случае серьезных затруднений в работе с такими детьми, врач в ненавязчивой форме может рекомендовать родителям консультацию у специалистов - детского психиатра или психолога.

Психические расстройства у детей с соматическими заболеваниями

Соматические заболевания, как уже было показано выше, могут вызывать у ребенка разнообразные психические нарушения и расстройства поведения. Наиболее частыми из них являются астенические расстройства: нарушение сна, повышенная утомляемость, обидчивость, капризность, плаксивость и др., выраженность которых зависит от тяжести и длительности болезни. Иногда на фоне астенических нарушений могут возникать другие проявления невротического регистра: страхи, особенно боязнь темноты, ночное недержание мочи, тики и заикание.

В ряде случаев у детей младшего возраста отчетливо выступают симптомы, указывающие на задержку психического развития. У них исчезают навыки самообслуживания, нарушается речь, опрятность, в поведении возникают реакции, свойственные детям более раннего возраста (говорят о себе в третьем лице, просятся "на ручки" и др.). Подобная реакция, связанная с болезнью, в дальнейшем, как правило, компенсируется. Вместе с тем известно, что тяжелые и затяжные или повторные соматические заболевания могут у детей в возрасте до 3 лет привести к необратимым изменениям психики и дальнейшему отставанию в психическом развитии или олигофрении.

Гораздо чаще после перенесенной болезни в дальнейшем у детей могут проявляться черты психического инфантилизма, выраженность которых зависит от степени перенесенной астении и длительности задержки развития. Регресс психики, в том числе и у детей более старшего возраста (девочки-школьницы начинают играть в куклы, мальчики среднего школьного возраста играют в игры, свойственные младшему возрасту) может быть временным, связанным с болезнью; в его основе лежит механизм психологической защиты. В формировании указанных черт большую роль играет отношение родителей, которые из-за болезни начинают излишне щадить ребенка, ставить его в особые условия, выполнять все желания, т.е. способствовать еще большей задержке развития.

При различных тяжелых заболеваниях, сопровождающихся интоксикацией и нарушениями метаболизма, у детей могут появляться психические расстройства по типу экзогенных реакций Бонгеффера: состояние измененного сознания преимущественно делириозного или сумеречного типа, галлюцинозы. Наиболее часто делириозные расстройства у детей наблюдаются при острых инфекционных заболеваниях. Они могут развиваться уже с 4-5-летнего возраста, но в этот период носят рудиментарный характер. При выраженной

интоксикации у ребенка возникает повышенная чувствительность к внешним раздражителям. Дети становятся плаксивыми, испытывают страхи, жалуются, что им неудобно лежать, что их раздражает одежда, что свет слишком яркий, на обоях или на полу им видятся страшные рожи и устрашающие картины с фабулой сказок. У детей сравнительно легко возникает состояние измененного сознания, но чаще всего оно носит транзиторный характер. Делирий может проявляться и в виде стереотипных действий, ребенок неоднократно повторяет фрагменты какой-то игры. При этом наблюдается ложная ориентировка, он утверждает, что находится дома или в детском саду, играет с лошадкой или любимой куклой, видит их, разговаривает с ними.

Характерной особенностью других типов психических расстройств у детей, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, является их недостаточная дифференцированность. Клиническое содержание отличается однообразием, бедностью, значительным участием двигательных и висцерально-вегетативных компонентов, частыми колебаниями настроения от плаксивости, недовольства до расторможенности, дурашливости. Психические нарушения невротического и неврозоподобного регистров включают астенические, навязчивые расстройства, главным образом моторные (движения и действия), страхи, лабильность аффектов. Встречаются у детей и поведенческие расстройства в виде патологических вариантов игрового перевоплощения, фантазирования, рудиментарных галлюцинаций по типу самовнушения.

К пубертатному периоду жалобы детей формулируются более четко, появляется чувство сознания болезни. В этом возрасте значительно повышается готовность к ипохондрическим переживаниям, что, по-видимому, обусловливается характерным для этого возрастного периода усилением интеро- и проприоцептивной импульсации и гормональной перестройкой. Постепенно с возрастом соматическое заболевание может сделаться дополнительным психотравмирующим фактором. В связи с болезнью, в том числе как реакция на имеющиеся внешние проявления, могут возникать дисморфофобические и дисморфоманические расстройства, явления нервной анорексии.

При длительном и неблагоприятном течении болезни возможны отклонения в формировании личности (невротические и патохарактерологические), получившие название "аномальное развитие личности". При этом у ребенка наблюдаются стойкие астенические расстройства, на фоне которых возникают истероидные, истеровозбудимые, ананкастные, эпилептоидные черты характера.

В случае последних двух вариантов патологического развития личности у детей отмечается аккуратность до педантизма в выполнении лекарственных назначений и условий режима. У подростков бывает период, когда окружающее воспринимается непосредственно, они прямолинейно следуют распоряжениям и догмам. В

дальнейшем с возрастом и при благоприятном течении заболевания эти черты обычно имеют тенденцию к смягчению. При хронических заболеваниях, когда наступает задержка развития, этот период может несколько затягиваться, принимать более выраженный характер и сделаться одним из проявлений личностных особенностей.

Роль родителей в формировании реакции на болезнь у ребенка и значение работы с семьей больного

Заболевание ребенка - это всегда трудная ситуация для семьи. Поведение родителей зависит от их отношения к ребенку, предшествующего опыта и впечатлений, связанных с собственными заболеваниями, заболеваниями других детей или родственников. Известно, что первые и последующие реакции на болезнь ребенка по многом зависят от личностных особенностей родителей, уровня их интеллекта, культуры и образования, ситуации, в которой они узнают о болезни ребенка и эмоционального состояния при этом.

Реакция родителей на болезнь ребенка зависит также от характера болезни, ее тяжести и опасности для жизни. Наиболее частой реакцией является тревога, озабоченность состоянием ребенка, страх за его жизнь. Поведение родителей при тяжелых и внешне тягостных состояниях часто оказывает неблагоприятное влияние на больных детей. Так, состояние удушья при бронхиальной астме, синкопальное состояние или судорожный припадок могут вызвать у родителей тревогу, которой индуцируется больной. Паническое состояние родителей, особенно склонных к истерическим формами реагирования, может осложнять работу врача при осмотре ребенка, сборе анамнестических сведений, выполнении необходимых диагностических и лечебных манипуляций, так как они могут при этом давать односторонние, не всегда достоверные сведения, своей суетливостью мешать работе врача. В таких случаях большое значение имеет выдержка врача, опыт и искусство так сообщить диагноз, объяснить сущность заболевания, методы лечения и прогноз, чтобы, по возможности, успокоить родителей, сделав их полноценными помощниками в борьбе за здоровье, а иногда и жизнь ребенка. Опыт и искусство врача в данной ситуации опираются на его человеческие качества и владение психотерапевтическими навыками.

Врач может сталкиваться в своей работе и с противоположным отношением родителей к болезни своего ребенка. В таких случаях они просто не обращают внимания на состояние ребенка, его жалобы, результатом чего являются запущенные случаи болезни. Чаще подобное отношение встречается в неблагополучных семьях, где родители злоупотребляют алкоголем, ведут распущенный образ жизни. Однако иногда подобное отношение к болезни ребенка может иметь место и в семьях благополучных; причиной такого поведения родителей служит защитная реакция отрицания ими болезни ребенка. Не желая примириться с фактом заболевания своего ребенка, они