Экзотоксин риккетсии не образуют.
С помощью пилей или крупных протеинов внешней оболочки риккетсии прикрепляются к клетке-мишени (эндотелию, эритроциту, макрофагу и др.), затем с помощью собственной фосфолипазы действуют на липиды внешней мембраны клетки и разрыхляют ее. Освобождающаяся при этом арахидоновая кислота конвертирует в физиологически активные соединения (простагландины и лейкотриены), которые изменяют проницаемость и тонус сосудов. Риккетсии же через дефекты в клеточной стенке уже через несколько минут проникают внутрь клетки, где формируется пузырек-фагосома, с находящимися в нем риккетсиями. В результате нескольких циклов деления (один цикл— 8—14ч) в течение 72—96 ч, после заражения возникает популяция возбудителя численностью до 1000 бактерий в одной пораженной клетке. Переполненная риккетсиями вакуоль «лопается», риккетсии выходят за пределы клетки, попадают в лимфу, кровь и распространяются по всему организму, поражая новые клетки-мишени. Возможен также выход риккетсий из клетки путем «почкования», при котором риккетсии «одеваются» в клеточную оболочку «хозяина». Процесс поражения клеток риккетсиями и степень генерализации процесса определяются видовой принадлежностью риккетсии и рядомдругих условий, в том числе величиной инфицирующей дозы. Так, установлено, что инфицирование наиболее вероятно, если на одну клетку-мишень приходится не менее 10 риккетсиозных клеток. Процесс и механизм поражения отдельных видов клеток-мишеней разнообразен. Описанный выше процесс характерен для поражения риккетсиями эндотелия сосудов. В эритроцитах же, напротив, риккетсии не размножаются, так как они, попав в эритроцит, не успевают закончить цикл размножения из-за лизиса эритроцита. Коксиеллы 1-й фазы, вследствие наличия у них липополисахаридной капсулы, устойчивы к действию ферментов в фаголизосомах клетки-мишени и могут годами персистировать в организме больных Ку-лихорадкой. Для риккетсии, так же как и для коксиелл, характерна персистенция, т. е. длительное переживание в организме, не вызывая патологического процесса, что обусловлено переходом бактерий в L-форму, или антигенной мимикрией, или же экранизацией, вследствие покрытия поверхности риккетсии иммуноглобулином. Все это может приводить к рецидивам болезни, например рецидиву сыпного тифа (болезни Брилля—Цинссера). Поскольку при риккетсиозах поражаются высокоспециализированные клетки (эритроциты, макрофаги, эндотелий), выполняющие физиологические, биохимические, опорные функции, связанные с обменом, регулированием тонуса и проницаемости сосудов, системой циркуляции и антикоагуляции крови, репарацией сосудов, особенно микрокапилляров, происходит дезорганизация и нарушение морфологической целостности выполняемых ими функций, особенно в системе свертывания крови. Морфологически это выражается в образовании периваскулитов, кровоизлияний, тромбоза капилляров, т. е. возникает панваскулит. Одновременно нарастает количество физиологически активных веществ (эйкозаноидов) типа простагландинов, лейкотриена, фактора Хагемана и др., что ведет к нарушению регуляции системы коагуляции — антикоагуляции крови, изменению проницаемости и тонуса сосудов, появлению застойных явлений и нарушению кровообращения в различных органах. Эпидемиология. Резервуаром и переносчиком риккетсиозов являются клещи, вши и блохи. Многие виды риккетсий постоянно обитают в клещах различных видов, сохраняя их многие годы путем трансовариальной передачи из поколения в поколение. В значительных количествах риккетсии выделяются с фекалиями переносчиков в окружающую среду. Таким образом, формируются очаги риккетсий и риккетсиозов. Платяные вши, передающие возбудителей сыпного тифа, выступают лишь как трансмиссанты риккетсий, но не их хранители. В этом случаерезервуаром, хранителем риккетсий является человек. Заражение человека, а также теплокровных прокормителей клещей происходит при присасывании инфицированных клещей, в результате чего происходит «впрыскивание» возбудителя в кровь и лимфу вместе со слюной или содержимым коксальных желез, препятствующимсвертыванию крови. Заражение риккетсиями сыпного тифа при укусе инфицированнойплатяной вошью происходит исключительно путем втирания фекалий вшей, содержащих огромное количество возбудителя, через расчесы на коже. Крысиный сыпной тиф передается тропиковыми блохами — тем же механизмом, что и передача возбудителя сыпного тифа вшами. Заражение человека риккетсиозами возможно также путем вдыхания аэрозолей, содержащих возбудителей (например, высохшие фекалии клещей, вшей). Заболеваемость риккетсиозами, как правило, привязана к природным очагам и носит разрозненный спорадический характер. Доля риккетсиозов в общей инфекционной патологии в различных странах, в том числе и России, не превышает нескольких десятых процента от общего числа регистрируемых инфекционных заболеваний. Некогда распространенный во многих странах и вызывавший обширные эпидемии, сыпной тиф во второй половине XX столетия утратил свое значение, в том числе как инфекция военного времени; он сохранился лишь в Эфиопии и Руанде, а также в Перу. Заболеваемость наиболее значимыми риккетсиозами находится на уровне 1000—2000 человек в год. Среди населения России встречаются:
Несмотря на относительно невысокую заболеваемость риккетсиозами, органы здравоохранения осуществляют постоянный эпидемиологический надзор за этой группой болезней, совершенствуют их диагностику, профилактику и лечение. К этому побуждают высокая летальность при риккетсиозах, особенно при запоздалом диагнозе и лечении, а также наличие атипичных «хронических» форм при некоторых риккетсиозах. Клиника риккетсиозов. Развивается в соответствии с описанным выше патогенезом. При этом клинические проявления инфекционно-токсического синдрома у больных риккетсиозами не отражают видовой принадлежности риккетсий, т. е. не имеют патогномоничных симптомов и признаков. Субъективно болезнь сопровождается развитием лихорадки с появлением озноба, недомогания, болей в мышцах и суставах. Объективно развивается гипертермия, гипотония, сыпь (как следствие нарушения проницаемости стенок кровеносных сосудов и нарушения гомеостаза); развиваются десквамативно-пролиферативныевоспалительные процессы, геморрагические проявления не только в коже, но и во внутренних органах, прежде всего головном мозге, сердце, почках, печени, легких, что ведет к недостаточному кровоснабжению и нарушению функции этих органов. При тяжелых формах риккетсиозов развиваются осложнения с явлениями диссеминированного внутрисосудистого свертывания (сыпной тиф, марсельская лихорадка и др.). Вследствие нарастающей функциональной недостаточности жизненно важных органов (сердце, почки, головной мозг) и активации микрофлоры наступает гибель больных. При хронических формах коксиеллеза патология усугубляется образованием иммунных комплексов, вызывая аллергические процессы и усугубляя воспалительные процессы. При клещевых риккетсиозах на участках кожи, соответствующих месту присасывания инфицированного клеща, в первые 3—5 дней формируется «первичный аффект» в виде папулы с последующим некрозом в центре, фокусный васкулит и инфильтративно-воспалительная реакция с клеточной инфильтрацией. Микробиологическая диагностика. Основана на клинико-эпидемиологических данных и лабораторных исследованиях. Лабораторное подтверждение диагноза играет иногда решающую роль (атипичные, стертые и другие формы болезни). Оно включает способы выявления (выделения) возбудителя, а также обнаружение специфических антител и антигенов. Обнаружение возбудителя микробиологическими методами проводится до лечения антибиотиками путем введения исследуемого материала (кровь, биопсии из высыпаний на коже и др.) чувствительным к риккетсиям лабораторным животным (белые мыши, крысы, морские свинки, хомяки) или куриным эмбрионам и культурам клеток. Возможно также иммуногистологическое исследование биоптатов. Разработана также ПЦР. Однако основным методом специфической диагностики риккетсиозов является серологический: определение специфических антител в крови. С этой целью применяют РСК, РА, РИГА, РИФ, ИФА. Лабораторное подтверждение риккетсиозов возможно лишь на второй неделе болезни. К этому времени у 20-40 % больных выявляются специфические антитела в низких титрах:
Максимальных величин титры антител достигают на 15-30 -е сутки (при отсутствии лечения антибиотиками). При этом обязательно должны исследоваться «парные» сыворотки, взятые в начале болезни и через 7—14 дней и позже от начала болезни. Лечение. При всех риккетсиозах эффективны антибиотики тетрациклинового ряда. Препараты пролонгированного действия (доксициклин, миноциклин) оказывают терапевтический эффект уже после однократного или двукратного введения. При отсутствии тетрациклинов возможно применение хлорамфеникола. Профилактическое назначение антибиотиков при риккетсиозах весьма эффективно. Профилактика. Неспецифические меры профилактики риккетсиозов сводятся к уничтожению переносчиков (вшей, блох, клещей) наиболее эффективным способом (дезинсекция) или к устранению условий для контакта с ними (периодические осмотры на педикулез, на носительство клещей, ношение клещезащитной одежды и др.). Специфические меры профилактики возможны путем проведения вакцинаций. Риккетсии хорошо растут в желточных мешках развивающихся куриных эмбрионов. Для этого оплодотворенные куриные яйца инкубируют около семи суток в термостате, после чего, проделав небольшое отверстие в скорлупе, вводят в них содержащий риккетсии материал. Примерно через восемь суток после заражения эмбрионы погибают в результате размножения и накопления риккетсий. Содержимое желточного мешка зараженных эмбрионов собирают, риккетсии очищают и концентрируют, а затем инактивируют с помощью химических реагентов или ультрафиолетового облучения. Такую суспензию инактивированных риккетсий используют в качестве вакцины против сыпного тифа или других риккетсиозных заболеваний. Обычно иммунизация правильно приготовленной вакциной обеспечивает высокую степень защиты организма от естественной инфекции.
Разработаны: · живые и инактивированные вакцины против сыпного тифа, · инактивированная вакцина против пятнистой лихорадки Скалистых гор. Однако вакцинопрофилактика не является основным способом профилактики риккетсиозов, так как заболеваемость ими в отсутствие переносчика обычно не носит массового характера; заболевания неконтагиозны, имеются эффективные средства борьбы с переносчиком, риккетсиозы хорошо лечатся антибиотиками, возможна также химиопро-филактика риккетсиозов. Это не исключает необходимости иметь в арсенале медицинской службы эффективные вакцины и способы вакцинации против таких риккетсиозов, как сыпной тиф и др. Тем более такие вакцины нужны для профилактической вакцинации отдельных групп населения («групп риска»), к которым, прежде всего, относятся сотрудникибактериологических и эпидемиологических лабораторий, работники, обслуживающие пассажирские поезда, вокзалы и другие объекты массового скопления людей.
Риккетсиозы человека можно условно разделить на четыре основных группы, исходя из особенностей течения заболевания, географического распространения и, частично, видов членистоногих-переносчиков: 1) Группа тифов — эпидемический сыпной тиф; эндемический (крысиный) сыпной тиф.
2) Группа пятнистых лихорадок — пятнистая лихорадка Скалистых Гор; средиземноморская прыщевая лихорадка; бразильский сыпной тиф; североазиатский клещевой риккетсиоз.
3) Группа лихорадок цуцугамуши — лихорадка цуцугамуши японская; малайский скребковый тиф; суматранский клещевой тиф.
4) Смешанная группа — окопная лихорадка; Ку-лихорадка; осповидный риккетсиоз.
Группа тифов. В истории Европы эпидемии сыпного тифа оказали огромное влияние на развитие целых регионов, что не могло не сказаться на других странах мира. Опустошительные последствия сыпного тифа не раз определяли исход военных кампаний, перемещение народов и экономическое положение наций.
|
